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Tabla 2: Taxonomía NANDA NIC-NOC. |
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Tercer nivel |
Especialidad: nefrología |
Servicio |
Patrón funcional alterado: 11 seguridad protección |
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Plan de cuidados |
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Dominio: 11 seguridad protección. Clase: 2 lesión física |
Indicadores • 110101 temperatura de la piel • 110102 sensibilidad • 110103 elasticidades • 110104 hidratación • 110101 perfusión tisular • 110113 integridad de la piel |
Escala de medición Gravemente comprometido: 1 Sustancialmente comprometido: 2 Moderadamente comprometido: 3 Levemente comprometido: 4 No comprometido: 5 |
Puntuación Diana Mantener Aumentar |
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Diagnóstico de enfermería: riesgo de deterioro de la integridad cutánea |
Dominio: 11 salud fisiológica |
Clase: L integridad tisular |
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Relacionado con deterioro del estado metabólico, alteración de la turgencia de la piel |
Resultado: integridad tisular; piel y membranas mucosas |
En la revaloración mantener o aumentar |
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Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC) |
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Campo: 2 fisiológico complejo |
Clase: L control de la piel/heridas |
Resultado: 3590 vigilancia de la piel |
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Intervención independiente |
Intervención |
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Actividades: • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura, y si hay edema o ulceraciones en las extremidades • Utilizar escala de Braden para evaluación de pacientes con riesgo • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas, pérdida de la integridad en la piel y mucosas • Observar si hay erupciones o abrasiones en la piel |
Actividades: • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel • Observar si hay zonas de fricción o presión • Documentar los cambios en piel y mucosas • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro |
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Referencias: NANDA: Diagnósticos enfermeros.2 Moorhead S et al.3 Bulechek GM et al.4 Elaboró: Georgina Limón-Jácome. |
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