|
Tabla 1: Recomendaciones del consenso sobre diagnóstico y manejo del síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa). |
|
|
Preguntas |
Recomendaciones |
|
Clasificación del riesgo en pacientes con SHUa |
|
|
Pregunta 1 En pacientes con diagnóstico SHUa, ¿quiénes tienen mayor riesgo de presentar una recaída: aquéllos con una variante genética patogénica reconocida del complemento o aquéllos en los que no se encuentra la variante genética patogénica? |
Recomendación 1 Es razonable decir que los pacientes con SHUa y variantes genéticas patogénicas reconocidas en genes del complemento tienen un mayor riesgo de recurrencia, en comparación con aquellos que no presentan estas variantes genéticas. Es importante considerar que no todas las anormalidades del complemento tienen el mismo riesgo de recurrencia. • Clase IIa (100%-10 expertos) • Nivel C-EO (100%-9 expertos) |
|
Punto de buena práctica |
Revisar PBP 2 (al final del artículo): genes de susceptibilidad para presentación de SHUa, modo de herencia y riesgo de presentación y recurrencia postrasplante renal. |
|
Profilaxis en pacientes con MAT |
|
|
Pregunta 2 En pacientes en los que la causa de la ERC G4 avanzada fue MAT o en los que han perdido un injerto renal previo por MAT, ¿la profilaxis con un inhibidor del complemento C5 es más efectiva para prevenir la recurrencia de SHUa postrasplante y preservar el injerto renal en comparación con esperar el evento de MAT para iniciar el tratamiento? |
Recomendación 2 En pacientes en quienes la causa del daño renal severo fue MAT o que han perdido un injerto renal previo por MAT, es razonable hacer profilaxis con un inhibidor del complemento C5, para prevenir la recurrencia de SHUa postrasplante y preservar el injerto renal, en comparación con esperar el evento de MAT para iniciar el tratamiento. • Clase IIa (90%-9 expertos); clase IIb (10%-1 experto) • Nivel B-NR (91%-10 expertos); nivel C-LD (9%-1 experto) |
|
Pregunta 3 En pacientes con SHUa, ¿el uso de un inhibidor del complemento C5, en comparación con las otras terapias disponibles o no hacer nada, tiene un mayor impacto en la prevención de enfermedad renal crónica avanzada? |
Recomendación 3 En pacientes con SHUa, es razonable elegir el uso de un inhibidor del complemento C5 (iC5), en comparación con recambio plasmático/infusión de plasma y/o tratamiento de soporte, ya que se asocia con un mayor impacto en la prevención de la ERC avanzada. • Clase IIa (100%-11 expertos) • Nivel B-NR (100%-10 expertos) |
|
Condiciones para el inicio del tratamiento |
|
|
Pregunta 4 En pacientes adultos y pediátricos con sospecha de SHUa, ¿cuándo está indicado el inicio de inhibidores de complemento: antes o después de contar con la prueba de actividad de ADAMTS13 y toxina Shiga? |
Recomendación 4 En pacientes adultos y pediátricos, puede ser útil iniciar iC5 antes de contar con los resultados de las pruebas de actividad de ADAMTS13 y toxina Shiga, si existe una fuerte sospecha clínica de SHUa. Dada la naturaleza aguda y la gravedad del SHUa, independientemente de la etiología, el tratamiento no debería retrasarse, incluso si no se dispone de las pruebas al inicio de la enfermedad. • Clase IIa (91%-10 expertos); clase IIb (9%-1 experto) • Nivel B-NR (90%-9 expertos); nivel C-LD (10%-1 experto) |
|
Pregunta 5 En pacientes con sospecha de SHUa, ¿está indicado el inicio de iC5 antes de contar con los resultados de la prueba genética? |
Recomendación 5 En pacientes con sospecha de SHUa, es razonable el inicio de iC5 antes de contar con los resultados de la prueba genética. Las pruebas genéticas pueden confirmar si se trata de variantes patogénicas o probablemente patogénicas y guiar el manejo a largo plazo. El inicio del tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan estos resultados, dada la gravedad de la enfermedad. La identificación de las variantes patogénicas es importante para el pronóstico de la enfermedad y para el asesoramiento genético, y no para el inicio del tratamiento. • Clase IIa (100%-12 expertos) • Nivel B-NR (100%-11 expertos) |
|
Punto de buena práctica |
Ver PBP 4 al final: clasificación de variantes genéticas y su forma de herencia (según ACMG) |
|
Pregunta 6 En pacientes con sospecha de SHUa postrasplante, ¿se deberían iniciar inhibidores del complemento antes de contar con los resultados de la prueba genética? |
Recomendación 6 En pacientes con sospecha de SHUa postrasplante, es razonable iniciar iC5 antes de contar con los resultados de la prueba genética. La presentación clínica de SHUa puede ser aguda y progresar rápidamente, lo que hace que la intervención temprana sea crucial para prevenir el daño renal y la pérdida del injerto. • Clase IIa (83%-10 expertos); clase IIb (17%-2 expertos) • Nivel B-R (8%-1 experto); nivel B-NR (92%-11 expertos) |
|
Pregunta 7 En pacientes con SHUa y plan de trasplante renal, ¿cuál es la supervivencia libre de eventos de MAT si se inicia tratamiento con inhibidores de complemento pretrasplante versus iniciar el tratamiento postrasplante? |
Recomendación 7 En pacientes con SHUa y plan de trasplante renal con variantes genéticas identificadas con riesgo moderado y alto de recurrencia, es razonable iniciar el tratamiento con iC5, pretrasplante. Esta conducta se ha asociado con una mejor supervivencia libre de eventos de MAT, en comparación con iniciar el tratamiento postrasplante. La profilaxis pretrasplante reduce el riesgo de recurrencia de SHUa y, por lo tanto, la incidencia de MAT en el injerto renal. • Clase IIa (100%-10 expertos) • Nivel B-R (8%-1 experto); nivel B-NR (92%-11 expertos) |
|
Tratamiento de la MAT |
|
|
Pregunta 8 En pacientes adultos con sospecha de SHUa bajo tratamiento o seguimiento postratamiento con inhibidores del complemento, ¿la realización de estudios para evaluar la actividad del complemento mejora el monitoreo en comparación con no realizar estos estudios? |
Recomendación 8 La monitorización de la actividad del complemento mediante el complemento hemolítico (CH) 50, podría considerarse para ajustar la frecuencia de administración de eculizumab y mantener la enfermedad en remisión. • Clase IIb (89 % - 8 expertos); clase III (no beneficio) (11 % - 1 experto) • Nivel C-LD (100 % - 9 expertos) |
|
Pregunta 9 En pacientes (adultos y niños) con diagnóstico de SHUa, ¿cómo se compara la eficacia en la remisión de la enfermedad, la mejora de la función renal y la reducción de la mortalidad entre quienes son tratados con métodos convencionales (recambio plasmático, infusiones de plasma fresco) y aquéllos tratados con inhibidores del complemento? |
Recomendación 9 En pacientes (adultos y pediátricos) con diagnóstico de SHUa, es razonable elegir el tratamiento con iC5 por ser más eficaz que los métodos convencionales (recambio plasmático e infusión de plasma fresco), en términos de remisión de la enfermedad y mejora de la función renal y de la supervivencia. • Clase IIa (100%-10 expertos) • Nivel B-NR (100%-10 expertos) |
|
Pregunta 10 En pacientes pediátricos con SHUa, ¿la administración de inhibidores de complemento, en comparación con la terapia de recambio plasmático e infusión de plasma, podría asociarse a mejores resultados en términos de función renal en el largo plazo? |
Recomendación 10 En pacientes pediátricos con SHUa, la administración de iC5 está probablemente indicada con preferencia a la terapia de recambio plasmático e infusión de plasma, ya que se asocia con mejores resultados en términos de función renal en el largo plazo, debido a su acción específica y efectiva en el bloqueo del complemento, la reducción de recaídas y la mejora sostenida de la función renal. En población pediátrica, a largo plazo, el tratamiento con inhibidores de C5 se relaciona con mejoría y mantenimiento de la función renal estable a 6 años. En contraste, la suspensión de los inhibidores de C5 se asocia con un alto riesgo de recaída y deterioro de la función renal. • Clase IIa (100%-9 expertos) • Nivel B-NR (100%-9 expertos) |
|
Pregunta 11 En los pacientes (adultos y pediátricos) con sospecha de SHUa, ¿el tratamiento temprano (menos de 7 días) con inhibidores de complemento, en comparación con su administración tardía, mejora el pronóstico? |
Recomendación 11 En los pacientes (adultos y pediátricos) con sospecha de SHUa, podría considerarse el tratamiento temprano (< 7 días) con iC5, en comparación con su administración tardía, al mejorar la recuperación de la función renal. Podría ser razonable el tratamiento temprano con inhibidores del complemento en pacientes con sospecha de SHUa para optimizar los resultados clínicos, tanto a corto como a largo plazo. • Clase IIa (11%-1 experto); clase IIb (89%-8 expertos) • Nivel B-R (9%-1 experto); nivel B-NR (82%-9 expertos) |
|
Punto de buena práctica |
Ver en PBP 5: efecto del momento de inicio de tratamiento con iC5 en relación con la evolución hematológica y renal. |
|
Pregunta 12 En pacientes (adultos y pediátricos) con SHUa, ¿el uso de un inhibidor del complemento C5, en comparación con recambio plasmático, tiene un mayor impacto sobre la enfermedad renal avanzada y la supervivencia global? |
Recomendación 12 En pacientes (adultos y pediátricos) con SHUa, es razonable el uso de un iC5, en comparación con recambio plasmático/infusión de plasma y/o medidas de soporte, porque se asocia con mejor función renal y mejor supervivencia global. • Clase IIa (100%-11 expertos) • Nivel B-NR (90%-9 expertos); nivel C-LD (10%-1 experto) |
|
Punto de buena práctica |
Ver en PBP 6 (glosario) la definición de enfermedad renal crónica/ERC G5 y la importancia del tiempo en el inicio del tratamiento para tener un impacto en la función renal. |
|
Pregunta 13 En pacientes (adultos y pediátricos) con síndrome hemolítico urémico asociado a toxina Shiga, ¿cuáles son las indicaciones para la administración de un inhibidor del complemento C5? |
Recomendación 13 El uso de C5i en población adulta y pediátrica con síndrome hemolítico urémico asociado a toxina Shiga (SHU-STEC), no se recomienda como primera línea de tratamiento. • Clase IIb (10%-1 experto); clase III (no beneficio) (90%-9 expertos) • Nivel B-R (90%-9 expertos); nivel B-NR (10%-1 experto) |
|
Pregunta 14 En pacientes (adultos y pediátricos) con SHUa, ¿cuál es el efecto de la administración de inhibidor del complemento C5, en comparación con no administrarlo, en términos de supervivencia global? |
Recomendación 14 En pacientes (adultos y pediátricos) con SHUa, puede ser útil la administración de iC5, debido a su efecto beneficioso en la supervivencia global, en comparación con no administrarlo. • Clase I (9%-1 experto); clase IIa (91%-10 expertos) • Nivel B-R (9%-1 experto); nivel B-NR (91%-10 expertos) |
|
Pregunta 15 En pacientes adultos con MAT secundaria, ¿cuál es el impacto del tratamiento con inhibidor del complemento C5, en comparación con no administrarlo, en términos de función renal y supervivencia? |
Recomendación 15 Si bien podría considerarse utilizar los iC5 en algunas MAT de etiología secundaria, su uso debe evaluarse de forma individualizada. La evidencia no es suficiente para recomendarlos en todas las etiologías secundarias de MAT. • Clase IIb (100%-12 expertos) • Nivel B-NR (91%-10 expertos) |
|
Punto de buena práctica |
Ver en PBP 7 un resumen de los escenarios en los cuales pueden utilizarse los iC5. |
|
Pregunta 16 En pacientes (adultos y pediátricos) con diagnóstico clínico de SHUa que presentan daño renal severo o requieren diálisis aguda, ¿por cuánto tiempo está indicado el tratamiento con inhibidor del complemento C5 para mejorar la función renal? |
Recomendación 16 En pacientes (adultos y pediátricos) con diagnóstico clínico de SHUa que presentan daño renal severo o requieren diálisis aguda, podría ser razonable el tratamiento con iC5 con una duración entre 3 y 6 meses para esperar mejoría de la función renal. La decisión de interrumpir el tratamiento deberá basarse en la remisión clínica sostenida y en la evaluación del riesgo de recaída, valorando en forma individualizada a cada paciente. • Clase IIb (100%-12 expertos) • Nivel C-LD (9%-1 experto); nivel C-EO (91%-10 expertos) |
|
Punto de buena práctica |
Ver PBP 8. ¿Cuándo y cómo se evalúa la respuesta al tratamiento en pacientes con SHUa que reciben terapia con iC5? |
|
Pregunta 17 En pacientes (adultos y pediátricos) en quienes se ha confirmado una variante genética patogénica de alto riesgo de recurrencia o antecedentes hereditarios, ¿en qué momento se debe suspender el tratamiento o se debe continuar indefinidamente? |
Recomendación 17 En pacientes (adultos y pediátricos) en quienes se ha confirmado una variante genética patogénica de alto riesgo de recurrencia o antecedentes hereditarios, puede ser beneficioso continuar el tratamiento indefinidamente, pero esta decisión debe ser cuidadosamente evaluada y monitoreada, teniendo en cuenta la respuesta clínica y las variantes patogénicas y/o polimorfismos de riesgo específicos del paciente. • Clase IIa (92%-11 expertos); clase IIb (8%-1 experto) • Nivel B-NR (100%-12 expertos) |
|
Pregunta 18 En pacientes (adultos y pediátricos) diagnosticados clínicamente con SHUa en remisión, ¿cuáles son las indicaciones para continuar la administración de inhibidores del complemento C5? |
Recomendación 18 En pacientes (adultos y pediátricos) diagnosticados clínicamente con SHUa en remisión, es razonable continuar la administración de iC5 ante: a) un alto riesgo de recaída o la presencia de alguna recaída con deterioro importante de la función renal; b) historial de recaídas; c) el tipo de variante genética patogénica y/o polimorfismo de riesgo. • Clase IIa (100%-11 expertos) • Nivel B-NR (100%-12 expertos) |
|
Punto de buena práctica |
Ver PBP 6 (glosario) |
|
Pregunta 19 En pacientes (adultos y pediátricos) con SHUa, ¿cuál es el perfil de seguridad del tratamiento con ravulizumab vs eculizumab? |
Recomendación 19 En pacientes (adultos y pediátricos) con SHUa, está recomendada la administración de ravulizumab con preferencia a la administración de eculizumab, ya que el perfil de seguridad de ravulizumab es similar al de eculizumab, con respuesta hematológica y renal comparable. Ravulizumab presenta la ventaja de una menor frecuencia de administración, que se asocia con mejor calidad de vida, puede reducir el riesgo de eventos adversos relacionados con la infusión y mejorar la adherencia al tratamiento. • Clase IIa (100%-10 expertos) • Nivel B-NR (100%-10 expertos) |
|
Falla terapéutica |
|
|
Pregunta 20 ¿Cuándo debe evaluarse y cómo se evalúa la respuesta al tratamiento en pacientes con síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) que reciben terapia con inhibidor del complemento C٥? |
Recomendación 20 Es razonable decir que la respuesta al tratamiento en pacientes con SHUa que reciben terapia con inhibidor del complemento C5 debe evaluarse a partir de parámetros hematológicos (recuento plaquetario, lactato deshidrogenasa, hemoglobina) y renales (creatinina, proteinuria y presión arterial). La evaluación debe ser semanal durante el primer mes y quincenal durante los siguientes 2 meses. A partir del mes 3 hasta el año, la evaluación debe hacerse cada 1 a 3 meses, dependiendo de la estabilidad clínica del paciente, y luego cada 3 a 6 meses, o antes, si hay signos clínicos de recaída. Puede ser útil clasificar la respuesta al tratamiento como parcial (una respuesta renal o hematológica) o completa (todos los criterios de respuesta hematológica y renal). • Clase IIa (100%-11 expertos) • Nivel B-NR (91%-10 expertos) |
|
Punto de buena práctica |
Ver PBP 9: otros parámetros que se deben considerar en el seguimiento del paciente con SHUa. |
|
Pregunta 21 En pacientes con SHUa que han suspendido el inhibidor del complemento C5, ¿qué características aumentan el riesgo de recurrencia? |
Recomendación 21 En pacientes con SHUa que han suspendido el inhibidor del complemento C5, es razonable considerar como características que aumentan el riesgo de recurrencia: la edad pediátrica, el embarazo, los antecedentes de múltiples episodios de SHUa antes del inicio del inhibidor del complemento C5, y el requerimiento de terapia sustitutiva de la función renal. • Clase IIa (100%-11 expertos) • Nivel B-NR (100%-11 expertos) |
|
Punto de buena práctica |
Ver en PBP 10. En pacientes con SHUa, ¿en qué casos es seguro suspender el uso del iC5, en comparación con continuar el tratamiento? (Población adulta y pediátrica) |
|
Nota: El número de expertos participantes pudo variar entre votaciones debido a ausencias puntuales al momento de realizarlas; por esta razón, el denominador no fue necesariamente el mismo en todas las votaciones. ACMG = American College of Medical Genetics and Genomics. ADAMTS13 = A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif, member 13 (una desintegrina y metaloproteasa con motivo de trombospondina, miembro 13). ERC = enfermedad renal crónica. iC5 = inhibidor del complemento C5. MAT = microangiopatía trombótica. PBP = puntos de buena práctica. SHUa = síndrome hemolítico urémico atípico. |
|