DERMATITIS POR CONTACTO ALÉRGICA

Se refiere a la inflamación de la piel causada por una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV. Las dermatitis de contacto alérgicas se caracterizan por el desarrollo de eczema agudo o crónico en las zonas en que se produce el contacto de la piel con el alergeno en un individuo previamente sensibilizado. Las alergias están mediadas por células inmunitarias, no por anticuerpos. Cuando se origina por una sustancia por vía tópica, la dermatitis alérgica se llama dermatitis por contacto alérgica. Las áreas más frecuentemente afectadas con las manos y la cara. Su prevalencia fluctúa entre el 1 a 15%. 90% de los casos es originado por plantas tóxicas (hiedra venenosa, zumaque venenoso), formaldehído, níquel, benzocaína, neomicina, conservadores (parabens), colorante negro (parafenilendiamina), cromato, resinas epóxicas, antioxidantes, soluciones para ondulado permanente del pelo y fragancias. El riesgo de sensibilización depende de la susceptibilidad individual, de las propiedades sensibilizantes de la sustancia y la cantidad y concentración que se aplica en la piel, a su vez la susceptibilidad a irritación de la piel parece estar influida por la edad, la raza y un trasfondo genético, mientras que no parece haber diferencias vinculadas con el género. La dermatitis por contacto alérgica explica 25% de los casos de dermatitis por contacto en el trabajo.

Diagnóstico: Minutos, horas o días después de la exposición a la sustancia alérgena, aparece una erupción cutánea con prurito o sin él. Puede haber tumefacción y otros síntomas, como fiebre, artralgias. Es posible que ocurra una reacción de hipersensibilidad generalizada que pone en peligro la vida (anafilaxia), caracterizada por urticaria, prurito, angioedema y dificultad respiratoria. Los individuos con un padecimiento crónico se quejan frecuentemente de engrosamiento de la piel (liquenificación), descamación, fisuras y lesiones pápulo-vesiculares. El paciente puede referir un cambio reciente de detergente, jabón, cosméticos, joyería o la aplicación de algún medicamento tópico. Los trabajadores o personas con dermatitis por hiedra venenosa o por zumaque venenoso a menudo informan trabajo o recreación al aire libre. La aplicación de fármacos por vía tópica causa dermatitis más a menudo que otras vías de administración de fármacos.

A la exploración física, las erupciones cutáneas varían en cuanto a su evolución ya sea aguda o crónica, pero se observa más a menudo exantema con piel de color rojo, indurada y con vesículas. Las lesiones agudas se caracterizan por vesículas, exudación y costras. Las lesiones crónicas se caracterizan por lesiones secas y liquienificación. Clínicamente la forma y la ubicación del exantema pueden ayudar a identificar la sustancia causal. Las manos se afectan con mayor frecuencia, a diferencia de las dermatitis irritativas en las que se afecta tanto el dorso como las palmas de las manos, en las dermatitis alérgicas las lesiones suelen localizarse con mayor intensidad en el dorso, ya que al ser la piel más delgada los antígenos son absorbidos con mayor facilidad. Con frecuencia, las dermatitis alérgica e irritativa son difíciles de diferenciar. El diagnóstico diferencial se establecerá mediante la realización de pruebas epicutáneas, que mostrarán la reacción inmunitaria retardada.

Otras formas incluyen:

•  Dermatitis de contacto alérgica inducida por vía sistémica : Se observa en pacientes que han sido sensibilizados tópicamente a alergenos, que pueden desarrollar lesiones de eczema generalizado si ingieren o adquieren por vía sistémica estos alergenos.

•  Dermatitis de contacto alérgica aerotransportada : Consiste en el desarrollo de eczema en los cuales el alergeno ha llegado a la piel sin contacto directo sino por estar presente en el ambiente. Entre los medicamentos alergénicos más frecuentes tenemos a la penicilina, las sulfas, la aspirina, anestésicos locales (benzocaína), y antibióticos por vía tópica (neomicina y bacitracina).

•  Fotosensibilidad : Se refiere al desarrollo o exacerbación de una erupción cutánea o la presencia de síntomas tras la exposición a una fuente de luz natural o artificial. Las reacciones anómalas a la luz pueden ser agudas o crónicas. Las agudas se desarrollan después de una exposición determinada, pueden durar horas, días o semanas y cursan a brotes dejando períodos de tiempo libres entre los brotes. Las reacciones crónicas se manifiestan con lesiones de varios meses de evolución o de forma continua y generalmente no se relacionan con una exposición determinada a la luz solar. Una forma frecuente de fotosensibilidad son las reacciones fototóxicas inducidas por medicaciones  tópicas o sistémicas. Generalmente adoptan el aspecto de una quemadura solar exagerada por el tiempo de exposición al que se ha estado sometido y suele afectar a pacientes que están tomando la medicación o la han tomado los días previos a la exposición solar. Entre los medicamentos que pueden originar reacción fototóxica se encuentran: los antidepresivos tricíclicos, diuréticos tiazídicos, quinolonas, amiodarona, ácido nalidíxico, cloropromazina, doxiciclina y psoralenos.

  Pruebas epicutáneas

Las pruebas epicutáneas o pruebas al parche son el mejor método para establecer que un alergeno determinado es el responsable de una dermatitis de contacto. Se basan en la reproducibilidad del eczema tras la aplicación de la sustancia relacionada sobre la piel del paciente. La técnica es sencilla, pero los conocimientos para su interpretación necesitan experiencia. Consiste en la aplicación de alergenos disueltos en diferentes vehículos aplicados en cámaras de Finn. Se utiliza una batería estándar de alergenos que se aplican en la espalda durante 48 horas tras lo cual se valoran (48 y 96 horas) según una graduación en negativo, +/- (dudoso) 1, 2 ó 3+.

Tratamiento: Una vez determinado, se debe evitar el contacto con el agente causal. El prurito se puede tratar con apósitos húmedos y loción astringente. Habrá que secar las lesiones con permanganato de potasio o soluciones con el sulfato de cobre. Si la lesión se encuentra sobre manos o pies, deben ser lavados en un recipiente con agua tibia que contenga permanganato de potasio diluido 1:10000 durante 10 minutos 2 veces al día. Una vez que el eczema se ha secado, puede utilizarse crema o pomada de esteroides. No es conveniente aplicar una pomada o crema a una erupción exudativa porque no se conservaran sobre la piel y es probablemente retrase su mejoría. En caso de infección se debe administrar antibiótico por vía sistémica. Los esteroides por vía tópica, los antihistamínicos, y los antidepresivos tricíclicos, pueden aliviar el prurito moderado a intenso. Los esteroides por vía oral se reservan para personas con exantema extenso o que afecta cara o genitales. Para el tratamiento del eczema crónico se utilizan pomadas o ungüentos de esteroides potentes durante períodos cortos de tiempo asociados a emolientes. Si es necesario, el angioedema puede tratarse con esteroides por vía tópica u oral. La anafilaxia es una situación que pone en peligro la vida, y que exige cuidado en una sala de urgencias, y los esteroides inyectables están indicados para este padecimiento.

Los síntomas por lo general desaparecen en el transcurso de 10 a 20 días después de la eliminación de la sustancia lesiva. Si esta última no se elimina, la dermatitis puede empeorar y hacerse crónica. La dermatitis puede persistir años, incluso con evitación del alérgeno. Dado que los alergenos pueden compartir propiedades estructurales, el individuo debe evitar no sólo el alérgeno conocido, sino también alergenos que muestran reacción cruzada (por ejemplo: la alergia a la procaína también puede incluir alergia a colorantes del pelo o textiles). La dermatitis por contacto puede evitarse mediante eliminación o reemplazo de la sustancia alérgena , o al utilizar equipo protector personal (guantes de caucho cubiertos con algodón, mandiles, mangas, o protección de la cara), y uso de cremas de barrera aunque frecuentemente no dan el resultado esperado. Se requieren prácticas adecuadas de quehaceres domésticos y de higiene personal así como ventilación adecuada si el alérgeno se transporta en el aire. Es necesario dar educación al personal respecto a manipulación segura de sustancias químicas. Quizá se requieran cambios del puesto o las tareas del individuo.

La gravedad de la respuesta alérgica y la extensión de la misma, así como cualesquier complicaciones, influyen sobre la duración de la incapacidad la que también depende de los requerimientos laborales, la exposición a alergenos en el sitio de trabajo, y de si puede utilizarse o no sustancias químicas sustitutivas no alergénicas.

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