Generalidades

En México las cardiopatías figuran dentro de las cinco primeras causas de mortalidad en el grupo etareo de 50 a 65 años, destacando las cardiopatías isquémicas, hipertensivas y valvulopatías. La cardiopatía isquémica es la sexta causa de invalidez registrada en el IMSS con una tasa de 3.6%, predominando en hombres con respecto a mujeres en una proporción 13:1.

El especialista en Medicina del Trabajo debe enfrentar la posibilidad de problemas cardiacos en dos vertientes: 1) las cardiopatías producidas por exposiciones laborales o agravadas por este y 2) las cardiopatías de índole general que condicionan deterioro en la salud y estados de invalidez. En cualquiera de los casos, la evaluación y vigilancia médica a través de los exámenes médicos resulta de gran importancia. En este sentido, la evaluación cardiaca se considera incompleta sin un electrocardiograma (ECG), cuya habilidad de interpretación ha menguado debido a la introducción de nuevos métodos diagnósticos, a la interpretación computarizada, a la disminución de su enseñanza en estudiantes y personal clínico y a una dependencia en cardiólogos para su interpretación. Sin embargo el ECG sigue siendo uno de los estudios más utilizados después de la audiometría y la espirometría, para la evaluación y vigilancia de la salud de los trabajadores, por lo que su interpretación es elemental.

*Principios básicos*

1. Secuencia de la despolarización y la repolarización:

El ciclo cardiaco se inicia en forma normal con la despolarización eléctrica espontánea de las células marcapaso del nodo sinusal. Estas células se localizan en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha. La electricidad se disemina desde esta área hacia el nodo auriculoventricular (AV) al parecer por varias vías de conducción preferencial en el septum interauricular y por los haces de Bachmann que unen a las dos aurículas. A medida que la onda de despolarización se dirige hacia el nodo AV, se produce una despolarización concéntrica del miocardio auricular (onda P del ECG). El nodo AV que se localiza en la porción inferior de la aurícula derecha entre el seno coronario y la hojuela tricuspídea septal, retarda el impulso eléctrico antes de que dicho impulso viaje a través del haz de His hacia el sistema de conducción ventricular. (El intervalo PR del ECG mide el tiempo que el impulso tarda en viajar desde el nodo sinusal hasta el principio de las ramas del haz). Las dos ramas del haz se originan en el vértice del tabique muscular ventricular, la rama derecha es delgada y cursa el lado derecho del tabique ventricular hasta el músculo papilar anterior del ventrículo derecho donde se divide en una red de Purkinje de fibras conductoras especializadas. La rama izquierda se divide ampliamente en el lado izquierdo del tabique ventricular en dos o tres fascículo. A nivel de los dos músculos papilares del ventrículo izquierdo, la rama izquierda se ramifica en una compleja red subendocárdica de fibras de Purkinje. El tercio medio del lado izquierdo del tabique ventricular es el área que se excita primero. Entonces la despolarización se disemina del endocardio al epicardio de ambos ventrículos, subiendo desde la región apical hacia la basal de los ventrículos (el complejo QRS se produce por la propagación del impulso eléctrico a través del miocardio ventricular). Después de la despolarización ventricular, existe un breve periodo de mínima actividad eléctrica que corresponde al segmento ST. Este periodo termina con la repolarización ventricular que procede del epicardio al endocardio, desde la punta hacia la base (onda T). Una deflexión de baja amplitud y de significado incierto sigue a la onda T (onda U).

2. Derivaciones electrocardiográficas:

La actividad eléctrica generada por el corazón se puede captar desde cualquier punto de la superficie corporal. Pero, existen 12 derivaciones estándar que recogen esta medida con mayor exactitud:

Derivaciones de los miembros:

a) Derivaciones bipolares de Eindhoven denominadas DI, DII, DIII. y
b) Derivaciones monopolares de Goldberger, designadas como aVR, aVL y aVF.

Derivaciones precordiales: Derivaciones unipolares torácicas de Wilson, denominadas V1, V2, V3, V4, V5 y V6.

V1: Cuarto espacio intercostal. External derecho.
V2: Cuarto espacio intercostal. External izquierdo.
V3: Intermedio entre V2 y V4.
V4: Quinto espacio intercostal izquierdo. Línea medio-clavicular.
V5: Quinto espacio intercostal izquierdo. Línea auxiliar anterior.
V6: Quinto espacio intercostal izquierdo. Línea auxiliar media.

3. Terminología:

Un ECG estándar esta dividido en cuadritos separados entre si 1 mm.
Tanto en sentido vertical como horizontal aparecen líneas más oscuras cada cinco cuadritos. El voltaje se mide de acuerdo al desplazamiento vertical en milímetros hacia arriba o hacia debajo de la línea isoeléctrica. Todos los electrocardiógrafos son de fabricación estándar, de tal forma que 1 milivoltio (mV) de fuerza eléctrica provoca un desplazamiento vertical de la aguja de registro de 10 mm. Por lo tanto cada mm vertical es igual a 0.1 mV. El tiempo se mide en el eje horizontal. En un registro estándar la velocidad es de 25 mm/s, la duración entre dos líneas verticales tenues es de 0.04s y entre dos líneas oscuras es de 5x0.04 s ó 0.2 s. Un minuto de registro abarca 300 cuadros de mayor tamaño (60s/0.2s).

Las letras mayúsculas que se utilizan cuando las deflexiones individuales son mayores o iguales a 5 mm. Las letras minúsculas se aplican a las deflexiones individuales menores de 5 mm.

4. Deflexiones electrocardiográficas:

Onda P: Es la primera deflexión del ciclo cardiaco y representa la activación de la aurícula por un impulso auricular en el nodo sinusal o ectópico.Complejo QRS: Representa la despolarización ventricular. El complejo se clasifica según las diferentes ondas en: onda Q, que es una deflexión negativa al inicio del complejo QRS. Onda R es la primera deflexión positiva ascendente, exista o no onda Q. Si existe una segunda deflexión positiva recibe el nombre de R’. Onda S es la primera deflexión descendente bajo la línea isoeléctrica después de la onda R. Si existe una segunda onda S recibe el nombre de S’.

Onda T: Representa la repolarización ventricular, sigue al complejo QRS. Puede ser positiva, negativa o difásica de acuerdo a la derivación.

Onda U: Es una deflexión de baja amplitud que puede seguir a la onda T

La interpretación de un ECG debe realizarse siempre paso a paso, de tal manera que todos los elementos del trazo se analicen en forma consistente. Una guía práctica se revisará en el siguiente boletín.

Más en:

Dr. Alfredo Jalón Constante: direccionmedica@medikrama.com.mx

http://www.cardioglobal.com.ar/fisiologia.htm

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/mec-231_Clases/mec-231_Cardiol/Cardio3_02.html

http://html.rincondelvago.com/sistema-cardiaco.html

http://www.scare.org.co/rca/archivos/articulos/1995/vol_2/HTML/Fisiologia%20cardiaca.htm

http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2000/cardiovasc/cardio1.htm

http://www.cardioconsult.com/Physiology/

http://bioresearch.ac.uk/browse/mesh/D006321.html

http://content.nejm.org/cgi/content/short/339/26/1949-a