Antes de interpretar un electrocardiograma se debe recordar que es un auxiliar de diagnóstico, no ofrece un diagnóstico definitivo por lo que siempre se deberá establecerse una relación entre los hallazgos clínicos y el ECG. Como se refirió en el boletín anterior, la interpretación de un ECG debe realizarse paso a paso, de tal manera que todos los elementos del trazo se analicen en forma consistente. Se propone el siguiente orden para interpretar el ECG: 1) determinar el ritmo, 2) determinar la frecuencia cardiaca, 3) determinar el eje eléctrico, 4) interpretar las ondas (onda P, segmento PR, complejo QRS, segmento S-T y onda T) y 5) establecer un diagnóstico presuncional.

1) RITMO:

b) Arritmia Sinusal: Características: Igual que el ritmo sinusal, con la diferencia que el segmento R-R es inconstante

c) Ritmo del Seno Coronario: Características: P negativas en DII, DIII, aVR, aVF y positivas en DI y aVL.

d) Ritmo de la Unión: Características: P positivas en aVR y negativas en DI, DII, DIII, aVL, aVF, ausencia de onda P, P enmascarada en el complejo QRS

e) Flutter Auricular: Características: El segmento R-R suele ser generalmente regular, presenta la onda f, como dientes de sierra

f) Ritmo de marcapaso: Características: Presenta la espícula del marcapaso, una en caso de ser unicámara y dos en caso de ser doble cámara.

g) Fibrilación auricular: Características: Ondas P ausentes, frecuencia auricular de 300x’, el segmento R-R no es regular

2) FRECUENCIA CARDIACA

Existen 2 métodos para medir de una manera rápida la frecuencia. A) Dividir 300 para el número de líneas (0.20 mseg) entre el segmento R-R. y B) Asignar a cada línea (0.20 mseg) el valor decreciente de 300, 150, 100, 75, 50, 50, 40, 30, 20 y 10, siempre y cuando la R de justo en una de las líneas, en caso contrario, a cada cuadro pequeño (0.04mseg) se le asigna un valor de acuerdo a la siguiente tabla:

3) EJE ELECTRICO (AQRS)

El eje normal se encuentra entre 0º y 90º y nos sirve para deducir algunas patologías como hipertrofias ventriculares y bloqueos de rama. Se puede obtener de dos formas: A) Buscar el complejo más isodifásico (igual de positivo que negativo) solo en las derivaciones unipolares (DI, DII, DIII, aVR, aVL. aVF). DI se corresponde con aVF, DII con aVL, DIII con aVR y viceversa. DI corresponde a 0º, DII +60º, DIII +120º, aVF +90º, aVL -30º, aVR +30º.

Ejemplo: si encontramos el complejo más isodifásico en DI, le corresponde AVF que son +90º y así en cada derivación

B) Otra forma es utilizando el plano cartesiano con las derivaciones DI y aVF. Aquí vamos a contar los milivoltios positivos y restarlos de los negativos en DI y aVF. Las resultantes se dibujan en el plano cartesiano y donde se crucen las resultantes esta el eje. Ejemplos:1) si encontramos en DI 5 positivas y en aVF 5 positivas, el eje se encuentra entre +45 y +50º. 2) si encontramos en DI 2 positivas y en aVF 5 negativas, el eje se encuentra aproximadamente a -60º.

4) INTERPRETAR LAS ONDAS (onda P, segmento PR, complejo QRS, segmento S-T y onda T)

Onda P: Representa a las aurículas, las derivaciones que debemos tomar en cuenta son DII y V1, el crecimiento de la aurícula derecha se ve como una P picuda aumentada de voltaje, mayor de 2.5 mv en DII (P pulmonar) y el crecimiento de la aurícula izquierda se ve como una P bimodal en DII mayor de 0.12 mseg (P mitral) o en V1 se ve difásica con predominio de la negatividad.

Segmento P-R: Se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda q o r. Debe medir entre 0.12 a 0.20 mseg. Menos de esto constituye el síndrome del PR corto y mayor de esto, constituyen los bloqueos auriculoventriculares.

Bloqueo AV de 1er grado: Segmento P-R mayor de 0.20 mseg

Bloqueo AV de 2º grado: Existen 2 tipos: a) Mobitz tipo I o fenómeno de Wenkebach: El segmento P-R se va alargando hasta que deja de conducir la P y desaparece el complejo QRS. B) Mobitz tipo II: El segmento P-R es constante, pero también llega un momento en que la aurícula deja de conducir el estimulo y desaparece el complejo QRS.

Bloquea AV de 3er grado: El impulso atrial no conduce normalmente (onda P) hacia los ventrículos (QRS) por lo que hay una disociación entre las ondas P y el complejo QRS. La frecuencia auricular es regular (intervalo P-R), la respuesta ventricular es regular (intervalo R-R)

Complejo QRS: Representa la despolarización de los ventrículos. Mide como máximo 0.08 mseg. El corazón tiene 3 vectores principales: 1) el vector septal, inicia la despolarización de los ventrículos, es un vector pequeño dirigido de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo. 2) el vector de pared libre del ventrículo izquierdo, despolariza el ventrículo izquierdo, es un vector grande dirigido de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba y ) el vector basal, despolariza las paredes basales, es un vector pequeño, dirigido de izquierda a derecha y de abajo hacia arriba. Esto nos ayudará a comprender los trazos electrocardiográficos en este complejo relacionados con los bloqueos de rama y las hipertrofias ventriculares.

Características de los bloqueos de rama: ritmo sinusal, QRS amentado de duración (mayor de 0.10 mseg), desviación del AQRS hacia la rama bloqueada, oposición entre QRS y la onda T.

Bloqueo de rama derecha: Complejo QRS en V1 puede ser: rsR’, rSR’, Rsr’, R o R empastada. El complejo QRS en DI y V6 puede ser R con S ensanchada

Bloqueo de rama izquierda: El complejo QRS en V1 puede ser QS o rS ensanchado y en DI y V6 puede ser R empastada o ensanchada

Hipertrofia ventricular derecha: AQRS desviado a la derecha, complejo QRS de tipo Rs en V1 o RS en V5, V6.

Índice de Cabrera mayo de 0.5 mv en V1 (Índice de Cabrera= R V1/ RV1 + S V1)

Hipertrofia ventricular izquierda: AQRS desviado a la izquierda, S profundas en V1 y V2, R altas en V5, V6, R mayor de 11mv en DI. Índice de Solokof mayor de 35 mv (Índice de Solokof= S V1 + R V6

Onda T: Es la repolarización ventricular. Los cambios en su morfología pueden expresar:

Alteraciones metabólicas (electrolitos): Los niveles séricos altos o bajos de potasio y calcio pueden alterar el ECG, así posibles cambios debidos a hipercaliemia (K+ >6.8 meq/l) son: ondas T de amplitud normal pero con forma de tienda, ondas T acuminadas de base estrecha y amplitud aumentada. El ECG es poco sensible a los efectos de la hipercaliemia leve, sin embargo puede llevar a arritmias graves como asistolia, fibrilación ventricular, ritmos aberrantes de la unión, ritmos de escape y bloqueo auriculoventricular. Los posibles cambios producidos por hopocaliemia (K+ < 3.2 meq/l) incluyen depresión del segmento ST, disminución de la amplitud de la onda T, aumento de la amplitud de la onda Q, aumento de la amplitud y duración de la onda P, prolongación del intervalo P-R, ligero aumento de la duración y amplitud del complejo QRS, arritmias que `pueden incluir bloqueos AV, arritmias ventriculares y supraventriculares ectópicas y fibrilación ventricular. Los efectos en el ECG por hipercalcemia incluyen: acortamiento del intervalo QT, debido a una abreviación del segmento ST, efectos menores sobre la morfología de las ondas P y T. Los efectos por hipocalcemia incluyen: alargamiento del intervalo QT, debido a un alargamiento del segmento ST, disminución de la amplitud y a veces elevación acuminada de la onda T. En pacientes urémicos, la presencia de un intervalo QT prolongado con ondas T acuminadas y estrechas deben hacer pensar en hipocalcemia más que en hipercaliemia.

Sobrecargas diastólicas o sistólicas (onda T picuda asimétrica)

Trastornos del sistema nervioso central: Pueden presentarse una gran variedad de cambios ECG en casos de hemorragia subaracnoidea, infartos cerebrales isquemicos o hemorrágicos, tumores cerebrales o traumatismos craneanos, estos incluyen: Ondas T altas, grandes, acuminadas, melladas o invertidas, elevación o depresión del segmento ST, ondas U prominentes, prolongación del intervalo QT, ondas P altas, acuminadas y ensanchadas, ondas Q anormales, arritmias como bradicardia sinusal, complejos auriculares o ventriculares prematuros, fibrilación auricular, taquicardia ventricular, asistolia y bloqueos AV.

Isquemia miocárdica:

onda T picuda asimétrica positiva lesión subendocárdica, negativa subepicardica

Lesión miocárdica: desnivel positivo del segmento ST lesión subepicardica, desnivel negativo lesión subendocárdica.

Necrosis: Q profundas

Localización de lesiones

5) ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO:

Una detallada obtención de datos clínicos y su correlación con la historia clínica nos puede suministrar numerosos datos que dan una primera orientación hacia el diagnóstico. En general enfermos cardiacos lactantes o preescolares evocan la idea de padecimientos congénitos, enfermos en edad escolar, adolescentes y adultos jóvenes de padecimientos adquiridos probablemente del tipo reuma cardiaco, adultos en edad media evocan algún padecimiento adquirido degenerativo como infarto, hipertensión arterial, cor pulmonale y sujetos de la tercera edad suelen ser esclerosos avanzados.

La historia clínica laboral aporta elementos, muchas veces poco tomados en cuenta por el cardiólogo o el internista y es precisamente en donde el médico del trabajo puede aportar elementos valiosos para un diagnóstico certero. Como ejemplo de agentes capaces de afectar la funcionalidad cardiaca en el ámbito laboral tenemos a los agentes químicos como el monóxido de carbono, nitratos como nitrato de sodio, de amonio, dinitrato de etilenglicol, nitroglicerina, dinitrotolueno; algunos solventes como gasolina, benceno, fluorocarbonos, percloroetileno, tricloroetileno, triclometano y xileno. Metales pesados como plomo, arsénico y cobalto. Agentes físicos como el frío o el calor y factores psicosociales como el estrés y la inactividad física.

El ECG es un estudio en el cual pueden influir factores biológicos y técnicos; nunca se han establecido valores normales verdaderos para cada grupo etareo, sexo, peso corporal, tamaño del tórax y muchas otras variables que pueden alterarlo de manera significativa. Por lo tanto, diferenciar lo normal de lo anormal resulta en ocasiones difícil, por ejemplo, las enfermedades de las arterias coronarias pueden estar presentes sin que existan alteraciones perceptibles de las fuerzas eléctricas y de los intervalos normales. Las técnicas modernas de diagnostico tales como las mediciones electrofisiológicas de la presión intracardiaca, la angiografía coronaria y ventricular, la ecocardiografía, los gamagramas con isótopos radioactivos, las biopsias de tejido miocárdico y una comprensión firme de la clínica y de los enfoques epidemiológicos, suministran una mejor definición de los valores normales y mejores correlaciones electrocardiográficas.

COMENTARIOS Y APORTACIONES:

- Electrocardiografía clínica. Gracias por enviarme el boletín. Me parece un tema muy interesante y quiero hacer un breve comentario. Ciertamente la frecuencia de enfermedad isquémica en los hombres es mayor que en las mujeres, sin embargo, cuando se desglosa por grupos de edad la frecuencia se iguala después de la menopausia. Otro de los problemas es que en las mujeres se subestima el dolor precordial y casi nunca se les manda un electrocardiograma, lo que ocasiona que el diagnóstico de enfermedad isquémica se retrase o tal vez algunas mujeres mueran sin ser diagnosticadas. Dra. Luz María Moreno Tetlacuilo. Médica Cirujana egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM. Maestría en Enseñanza Superior de la Facultad de Filosofía y Letras de la UNAM. Especialista en Salud Pública. Área de trabajo: Género-Salud y Educación. Profesora del Departamento de Salud Pública.

Más en:
Dr. Alfredo Jalón Constante: direccionmedica@medikrama.com.mx

http://www.medspain.com/curso_ekg/cursoekg_indice.htm

http://www.fjd.es/WebOtrosServicios/Residentes/Manuales/
Electrocardiografia.htm

http://www.cardioglobal.com.ar/ecg.html

http://www.reeme.arizona.edu/materials/Electrocardiograf%C3%
ADa%20B%C3%A1sica.pdf

http://www.portalesmedicos.com/enlaces_medicina_salud/82_
Temas_de_Cardiologia:_Electrocardiografia.shtml

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2005050/docs_
curso/contenido.html

http://sln.fi.edu/biosci/monitor/ekg.html

http://www.ecglibrary.com/ecghist.html

http://kidshealth.org/parent/general/sick/ekg.html

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4425