CASO 1

Masculino de 84 años de edad, sin antecedentes heredo-familiares de importancia, tabaquismo por 15 años durante su juventud con un índice tabáquico de 9 paquetes/año. Antecedente laboral de perforista en una mina de oro y plata por 23 años sin uso de equipo de protección personal. Inicia su padecimiento hace 20 años caracterizado por tos con expectoración escasa de predominio matutino que ha evolucionado con disnea progresiva hasta los medianos esfuerzos; además refiere hiporexia, astenia y adinamia. A la exploración física eutérmico, sin datos de cianosis, campos pulmonares hipoventilados con estertores crepitantes escasos.

Observe cuidadosamente la placa y de acuerdo a la descripción del caso opine:

a) Cáncer broncogénico

b) Neumonía basal derecha

c) Derrame pleural

d) Neumoconiosis

e) Bronquitis crónica

Observe los resultados de la mecánica pulmonar y elija las posibles opciones:

Peso: 65 Kg. Talla: 1.69 mts IMC: 22.8

a) Obstrucción general de grado moderado con pobre respuesta al broncodilatador

b) Patrón mixto de grado moderado a severo con paupérrima respuesta al broncodilatador sólo a nivel central

c) Restricción de grado moderado

d) Insuficiencia respiratoria simple

e) Insuficiencia respiratoria mixta

Las neumoconiosis son enfermedades fibrosas crónicas por inhalación de polvos inorgánicos. La inhalación considerable o prolongada de partículas libres de sílice (dióxido de silicio) en el limite respirable (0.3 a 5um) causa la formación de pequeñas opacidades redondas (nódulos silicóticos) en todo el pulmón. La calcificación de la periferia de los ganglios hiliares (cascarón de huevo) sugiere firmemente silicosis. Suelen ser asintomáticas y únicamente se presentan síntomas cuando se complican. Cuando el padecimiento se encuentra en fases avanzadas el síntoma preponderante es la disnea, con datos funcionales de obstrucción de vías aéreas centrales hasta patrones restrictivos con hipoxemias importantes. La frecuencia de tuberculosis es mayor en pacientes con silicosis crónica por lo que se recomienda hacer pruebas cutáneas de tuberculina.

CASO 2

Femenino de 27 años de edad, sin antecedentes heredo familiares de importancia. Tabaquismo positivo desde los 20 años con un índice tabáquico de 3 paquetes/año. Tiene diagnóstico de esclerodermia desde hace 5 años, tratada a base de prednisona. Inicia su vida laboral a los 18 años de edad como ayudante general en una empresa de aparatos electrónicos (armado de teléfonos); desde su ingreso ha estado en el área de soldadura de circuitos. Refiere iniciar su padecimiento con fiebre, malestar general y disnea progresiva a los medianos esfuerzos. A la exploración física: femenina de edad aparente mayor a la cronológica, inexpresiva, arcos de movilidad en manos limitada a expensas de acartonamiento de piel, tórax, rectilíneo, con presencia de estertores crepitantes bilaterales bibasales.

Observe cuidadosamente la placa y sugiera de acuerdo al caso descrito:

a) Fibrosis pulmonar difusa (E.S.P)

b) Neumonía

c) Bronquitis crónica

d) Pericarditis

e) Bronquiolitis obliterante

Observe cuidadosamente los resultados de la mecánica pulmonar e interprete:

Peso: 37.5 Kg. Talla: 1.59 mts. IMC: 14.8

a) Restricción mínima de vías centrales

b) Restricción de grado moderado con hipocapnia mínima

c) Patrón mixto de grado moderado, con hipoxemia moderada

d) Insuficiencia respiratoria simple

e) Insuficiencia respiratoria mixta

La fibrosis pulmonar agrupa padecimientos respiratorios subagudos y crónicos que afectan primaria y difusamente al parénquima pulmonar, intersticio y espacios alveolares, algunas variantes afectan las vías aéreas periféricas. Estas enfermedades se clasifican en primarias (idiopáticas), secundarias (enfermedades colagenovasculares, transplante, y por agresores conocidos como: radiaciones, partículas orgánicas e inorgánicas). Clínicamente puede acompañarse de cianosis generalizada, taquipnea, acropaquia, estertores crepitantes y subcrepitantes así como ataque al estado general. Los Rx de tórax muestran imagen en vidrio despulido, infiltrado micronodular, con patrón reticular o reticulonodular. Funcionalmente el patrón espirométrico típico es el restrictivo y dependiendo de la evolución o etapa del padecimiento, puede ser mixto. En la etapa inicial podemos encontrar mínima a moderada restricción con diferentes grados de hipoxemia.

CASO 3

Masculino de 59 años de edad, con carga materna de asma. Tabaquismo negativo. Inicia vida laboral a los 18 años de edad, al ingresar a una empresa de detergentes como ayudante general. Refiere asma desde los 16 años de edad controlado con broncodilatadores y esteroides inhalados de dosis medida. Inicia su padecimiento al notar exacerbaciones y remisiones de tos seca, sibilancias y disnea sobre todos al estar en contacto con polvos en centro de trabajo. A la exploración física, masculino sin datos de insuficiencia cardio-respiratoria, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire.

Observe cuidadosamente la placa y opine:

a) Alveolitos alérgica extrínseca

b) Asma

c) Hiperreactividad bronquial

d) Enfisema pulmonar

e) Bronquiolitis

Observe los resultados de la mecánica pulmonar y opine:

Peso: 64.5 Kg. Talla: 1.72 mts IMC: 21

a)Obstrucción general de grado severo con pobre respuesta al broncodilatador

b) Patrón mixto de grado moderado a severo sin respuesta al broncodilatador

c) Restricción de grado moderado, con hipoxemia de grado mínimo

d) Obstrucción general de grado moderado a severo

e) Restrictivo de grado moderado y obstrucción periférica de grado severo con excelente respuesta al broncodilatador de todo el árbol bronquial

A nivel internacional, se estima que 2 a 15% del total de casos de asma se relacionan con el trabajo. Entre los agentes capaces de producirla se incluyen: polvos de grano, tabaco, pólenes, enzimas, colorantes sintéticos, isocianatos, rosina, níquel, platino, cromo, anhidrotrimetílico, anhídrido ftálico, formaldehído y diversos agentes farmacológicos. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que cursa con episodios recurrentes de obstrucción reversible, hipertrofia del músculo liso e hiperreactividad bronquial. Los episodios recurrentes condicionan la remodelación de las vías aéreas que va desde el engrosamiento de la pared, fibrosis subepitelial, metaplasia de la mucuosa, etc. Para identificarla funcionalmente tenemos aumento del FEV1 > 12% (con broncodilatadores b2), y en los flujos periféricos una respuesta de 20%. En la gasometría la PaO2 suele estar normal o disminuida. Los Rx de tórax revelan hiperinflación. Es posible que los síntomas persistan durante años después de suprimir la exposición en el trabajo. Después que se ha demostrado que el asma está presente y se ha asumido que los datos de la historia clínica implican una reactividad temporal ante un inmunógeno industrial conocido, el paso siguiente es probar que hay una relación causal entre ambos. Los métodos que podrían explorar objetivamente esta relación son costosos, pero el paciente, a modo de medida inicial de estudio puede ser usado un flujómetro de acuerdo al siguiente esquema: Cada 2 horas por 1 semana, en el trabajo, luego cada 2 horas por 1 semana, fuera del trabajo, y finalmente cada 2 horas por 2 semanas, en el trabajo. Se tomará la mejor medida luego de tres intentos cada vez, sin que haya variación de más de 20 L/min. entre ellos. Esta prueba deberá contar con supervisión de personal entrenado para otorgarle validez a los datos obtenidos

* Casos Cortesía de la Dra. Patricia Pérez Martínez

Los valores espirométricos fueron calculados con las ecuaciones del Cruz Mérida y cols. Archives of Medical Research 2004, 35 (5): 446-49