2020, Número 2
Enfermedad por autolesión. ¡Primero me corto, luego existo!
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 17
Paginas: 77-81
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RESUMEN
Las autolesiones son heridas de los tejidos provocadas consciente y deliberadamente en el propio cuerpo con el propósito de modificar el estado de ánimo, sin finalidad suicida. Es una conducta adictiva de naturaleza impulsiva socialmente inaceptable. Se observa más en mujeres y jóvenes adolescentes. Los antecedentes de maltrato infantil y condiciones familiares desfavorables son factores potenciales de riesgo. Sin duda requiere un abordaje médico profesional interdisciplinario.INTRODUCCIÓN
El término cutting o risuka hace referencia a lesiones corporales consciente e intencionalmente autoinfligidas, muchas veces de baja letalidad sin un verdadero propósito suicida; el objeto transitorio es disminuir una intensa angustia emocional; una conducta aberrante y socialmente inaceptable. Las frases duras y frecuentes entre la población involucrada tales como "primero me corto, luego existo", o "mi cuerpo representa cómo me siento" sólo expresan la única forma inmadura e irracional que conocen para comunicarse.1
DATOS EPIDEMIOLóGICOS
En relación con la incidencia y prevalencia de este trastorno psicológico cada vez más reconocido, están lejos de alcanzar una estadística fidedigna debido a la validez cuestionable del número de pacientes registrados que acude a un Servicio Hospitalario de Urgencias. Tanto en Gran Bretaña como en otros países se han efectuado varios estudios que calculan que hasta 1 de cada 130 jóvenes puede experimentar comportamientos autoagresivos; se documenta además mayor cantidad de pacientes adolescentes y jóvenes adultos, e incluso raros casos infantiles reportados. Es de hecho más observado en mujeres en una relación del 3-4:1 respecto a los varones explicado por una mayor administración farmacológica reconocida y su intrínseca naturaleza de contener ideas y sentimientos violentos. Es de gran interés conocer que alrededor de 4% de la población adulta en general refiere historia de autolesiones, hallazgo semejante en aquellos casos que cursan con diversas psicopatías asociadas.2-4
Las mujeres manifiestan más sus autolesiones con cortes figurados o lineares en la piel (85%), mientras los hombres lo realizan mediante quemaduras físicas y/o químicas (30%). No son ajenos la autoflagelación, los golpes violentos en la cabeza, tracción intensa del pelo, arañazos, pellizcos, o introducción subcutánea de objetos punzocortantes y en casos extremos mordeduras en labios, boca, o brazos, mutilación de dedos, amputación de extremidades o castración.5
COMORBILIDADES Y CONDICIONES PSICOGéNICAS
La conducta de la autolesión y excepcionalmente de la mutilación propia es un grave problema del control de la impulsividad, casi siempre acompañado de variados problemas psiquiátricos como el abuso de substancias, depresión mayor, trastornos de la personalidad ya antisocial o limítrofe, un intenso estrés postraumático o verdaderas psicosis. Durante el interrogatorio dirigido es prudente brindar en lo posible la suficiente información al personal especializado en salud respecto a los potenciales factores de riesgo para orientar la sospecha diagnóstica y oportuno abordaje multidisciplinario. En este apartado en particular, destaca el pertenecer al género femenino o un bajo nivel socioeconómico, individuos con orientación homosexual o bisexual, antecedentes de maltrato infantil en cualquiera de sus variantes, negligencia, abuso emocional, físico y/o sexual; asimismo, la violencia en el núcleo familiar o social próximo, experiencia de aislamiento o reclusión. Se debe identificar una base de capacidades distintas como entidades del espectro autista, retraso psicomotor, entre otros muchos.6,7
Linehan documenta que la enfermedad de la autolesión se observa con mayor frecuencia en personas cuya dinámica social acontece en un ambiente "invalidante"; se interpreta el término como aquel entorno agresivo y hostil que desvirtúa los intentos fracasados de comunicación de las experiencias íntimas de una persona con reacciones enajenantes, erráticas e inapropiadas. De esta manera, se le advierte al sujeto que el análisis interpretativo de sus acciones y emociones son equivocadas e impropias, su inflexión consecuente da lugar a sentimientos de culpa, responsabilidad y vergüenza que conlleva al autocastigo reiterado, en muchas ocasiones con mayor cantidad y gravedad de las lesiones.8
MOTIVOS DE LA CONDUCTA AUTOLESIVA
Aunque son difíciles de explicar las causas de las lesiones autoprovocadas, pueden contemplar lo siguiente:
- Sensación de "vacío existencial prolongado": sin duda muchos adolescentes experimentan un doloroso y sufrido sentimiento de aislamiento social, más aún de su círculo familiar cercano, provocando anhedonia y marcada frustración. La búsqueda incesante pero fallida de sentirse "vivos" los obliga a suplir tales episodios continuos de soledad por actos vivenciales duales de placer y dolor al autolesionarse con la finalidad de manifestar "aquí estoy, existo".
- Adjudicación del control: la experiencia de situaciones interpretadas como desagradables e incómodas al no poder influir sobre los demás o manipular tales sucesos a la propia conveniencia conlleva inexorablemente a desplazar el enojo o rechazo en medidas equivocadas de control en lo que sí se puede anular la extrema ansiedad, la expresión corporal de la autolesión.
- Llamar la atención de los demás: la enfermedad de la autolesión o self-cutting es el único medio de manifestar la falta de afecto, contacto físico y comunicación interpersonal de apoyo y empatía; en otras circunstancias por capricho insulso como advertencia amenazante e interés dirigido a inculpar o responsabilizar a la figura jerárquica próxima de sus actos.
- Autocastigo: casi siempre los individuos afectados padecen cuadros depresivos acompañados de baja autoestima y sentimientos de odio, rechazo o vergüenza, considerándose los culpables de los acontecimientos o inferencias negativos sucedidos. La desbordada impulsión emocional conduce irremediablemente a cometer la conzducta de la autoagresión.
- Evasión de malestares emocionales: bien se sabe que cualquier dolor corporal es capaz de obstaculizar el proceso primario del pensamiento con distorsión resultante de las emociones. En aquellos casos susceptibles, la intrusión parásita inesperada de ideas obsesivas molestas favorece la culminación del acto autolesivo con la finalidad de anularlas, una forma irracional del control anímico.
- Conducta parasuicida: se estima que un 15% de los pacientes afectados tiene pensamientos suicidas en cualquier momento, afortunadamente la propia inseguridad y miedo de experimentar una situación más lejana de control reprime la intención.9
Desde el punto de vista neurobiológico, algunos autores consideran la activa intervención de diferentes neurotransmisores cerebrales estabilizadores del estado del humor y el comportamiento agresivo. Winchel y Stanley descartaron la influencia del sistema dopaminérgico y de los opioides en la etiopatogenia del trastorno; sin embargo, argumentan la importancia singular de la disminución de los niveles séricos de serotonina en la dinámica del comportamiento agresivo. Del mismo modo, Coccaro y colaboradores informan que cifras bajas de la 5-hidroxitriptamina se correlacionan con aumento de la intensidad animicodepresiva, irritabilidad y agresividad con potencial riesgo de cometer actos lesivos. Se postula que la deficiencia anatomofuncional del neurotransmisor dificulta aprender distintas maneras eficaces de controlar la impulsividad en aquellos individuos imposibilitados por experiencias vitales psicotraumáticas, evitando la recurrencia de la autolesión como mecanismo de sobrevivencia.10
MANIFESTACIONES CLINICOMORFOLóGICAS
En la práctica médica cotidiana, en muchas oportunidades no se presenta el motivo principal de consulta, y por lo regular desempeñando el papel de un gran simulador patológico, la piel es el órgano blanco más lastimado por actos autolesivos conscientes, compulsivos y fallidos de pretender exteriorizar emociones adversas.
De manera ocasional, se observan heridas mucocutáneas por cortes abigarrados o lineares con objetos filosos o puntiagudos (Figuras 1 y 2), secuelas cicatrizales por vigoroso frotamiento corporal, marcas orientadoras de quemaduras químicas o térmicas (Figura 3), equimosis extensas por golpearse intencionalmente la cabeza, placas pseudoalopécicas por tracción intensa del pelo (Figura 4), mordeduras en labios, boca, mejillas o brazos, conducta facticia también conocida como morsicatio buccarum et labiorum (Figura 5); amplias zonas tegumentarias denudadas por arrancamiento, pellizcamiento o perforaciones premeditadas.
Se destaca que lo más frecuente es el empleo de múltiples y distintos métodos de autoagresión en cada ocasión. Es de singular interés comentar el ocultamiento de las cicatrices del daño mediante prendas de vestir durante años, evitando la estigmatización y los juicios sociales.11-14
ABORDAJE TERAPéUTICO
Se reconoce que la enfermedad de la autolesión es un estado psicopatológico complejo cada vez más identificado, pero muchas veces poco diagnosticado; la intervención médica profesional multidisciplinaria es mandatoria. Se recomienda actuar de manera comprensiva y empática sin repulsión dramática, con verdadera actitud de apoyo y ayuda.
A la fecha, no existe alguna opción terapéutica eficaz; en algunos pacientes es posible la administración de inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), así como fármacos antipsicóticos como la clozapina, naltrexona o el topiramato con resultados inconsistentes. Es imprescindible su conjunción con psicoterapias cognitivo-conductuales o mentalizantes enfocadas en la transferencia y modificación de los afectos.15-17
COMENTARIO
Los así llamados cutters, en su búsqueda incesante y perturbadora de alivio emocional, sólo encuentran el autodaño, franqueando el abismo existencial doloroso inscribiendo huellas de un maltratado retorno. Se conoce que alrededor de 10% de los casos solicitan ayuda, éste y el resto de los pacientes son objeto de la ignominia o mala interpretación por el personal de la salud sin recibir la atención integral apropiada que, aunado a la comorbilidad psiquiátrica acompañante, aumenta la gravedad de la situación clínica en la que se vive con posibles resultados funestos. Sirva este manuscrito para invitar al médico general y especialistas a identificar, interpretar y evaluar detenidamente el contexto ambiental, antecedentes personales y familiares, así como los motivos inductores que promueven este comportamiento anormal y el fundamento mental subyacente que nos conduzca a planificar una estrategia de atención interdisciplinaria y eficiente.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Pérez-Elizondo AD, del Pino-Rojas GT, Gómez-Espinoza M. Excoriaciones psicogénicas: identificación, interpretación y abordaje de una patología de atención compartida. Rev Argent dermatol. 2013; 94 (4): 11-13. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2013000400004&lng=es
AFILIACIONES
1 Médico Internista-Dermatooncólogo. Hospital para el Niño, Instituto Materno Infantil del Estado de México. Profesor de Pre- y Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México. Miembro de la Sociedad Mexicana de Pediatría. Miembro de la American Academy of Dermatology. Miembro de la American Academy of Family Physicians. México.
Conflicto de intereses: Se declara no tener algún conflicto de intereses general o en lo particular.
Financiamiento: Es un escrito financiado por el autor.
CORRESPONDENCIA
Dr. Antonio David Pérez-Elizondo. E-mail: antoniodavid64@gmail.comRecibido: 09/02/2020. Aceptado: 14/04/2020.