2022, Número 1
Colocación de clavo retrógrado humeral: reporte de un caso
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10.35366/103735
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 20
Paginas: 68-71
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RESUMEN
El tratamiento de las fracturas diafisarias del húmero continúa siendo controversial. El enclavado centromedular humeral (ECH) se perfila como el estándar de oro para el tratamiento de este tipo de fracturas. En la técnica anterógrada, el acceso permite entrar de forma directa a la epífisis humeral proximal, con la desventaja de involucrar una articulación sana, generando dolor crónico o la necesidad de cirugías de revisión. La técnica retrógrada elimina el riesgo de dolor de hombro postoperatorio, lesión del manguito rotador y lesión del nervio axilar. Es más compleja, ya que el sitio de entrada es una capa delgada de hueso, generando como complicación principal una fractura iatrogénica. Presentamos a masculino de 28 años, atropellado en vía pública, con mecanismo de contusión directa en brazo izquierdo. Inicia con dolor severo, deformidad, aumento de volumen y pérdida de la función, acudiendo al Servicio de Urgencias del Hospital Ángeles Mocel para valoración y tratamiento. Radiográficamente con fractura simple transversa en tercio medio del húmero. Se somete a tratamiento definitivo con ECH retrógrado. Al séptimo día postquirúrgico presenta arcometría completa para hombros y codos, con dolor únicamente en zona de abordaje.INTRODUCCIóN
El tratamiento de las fracturas diafisarias del húmero continúa siendo controversial. Diversos autores favorecen la utilización de placa, mientras que otros prefieren la utilización de un clavo endomedular.1-3 Gracias al estudio de diversas fundaciones como AO trauma, el enclavado centromedular (EC) se perfila como el estándar del tratamiento para este tipo de fracturas, debido a que disminuye la manipulación de partes blandas, evitando la desperiostización excesiva del hueso y consiguiendo una consolidación biológica con formación de callo óseo.1,4
Existen dos técnicas para el EC, la anterógrada fue la primera en describirse y es técnicamente más sencilla, dado que el acceso quirúrgico permite acceder de forma directa a la epífisis humeral proximal.5,6 Sin embargo, involucra una articulación sana generando a largo plazo dolor crónico o la necesidad de cirugías de revisión.2,6 Por otro lado, el enclavado centromedular retrógrado (ECR) elimina el riesgo de dolor de hombro postoperatorio, lesión del manguito rotador y del nervio axilar, al no involucrar ninguna articulación.1,7 Sin embargo, es más compleja, debido a que el sitio de entrada es una capa delgada de hueso, teniendo como complicación principal una fractura conminuta del húmero distal.3,8-10 El objetivo del trabajo es presentar un caso clínico exitoso de ECR en húmero.
PRESENTACIóN DEL CASO
Cuadro clínico. Masculino de 28 años con antecedente de atropellamiento en vía pública, con mecanismo de contusión directa en brazo izquierdo. Inicia con dolor severo, deformidad, aumento de volumen y pérdida de la función, acudiendo al Servicio de Urgencias del Hospital Ángeles Mocel para valoración y tratamiento. Radiográficamente presenta trazo simple transverso en tercio medio del húmero (Figura 1A). Se somete a tratamiento definitivo con ECR, la cual ocurre sin complicaciones (Figura 1B). Al séptimo día postquirúrgico presenta arcos de movimiento completos para hombros y codos, con dolor únicamente en zona de abordaje (Figura 2).
Técnica quirúrgica. Se colocó al paciente en decúbito prono con el brazo izquierdo en abducción a 90o sobre un bulto, con la capacidad para lograr la flexión del codo hasta 120o.1,2,11 Se aseguró que el fluoroscopio diera las imágenes adecuadas en anteroposterior (AP) y lateral, así como húmero distal y proximal. La longitud del clavo se puede deducir previo a la cirugía midiendo el húmero contralateral, o bajo visión fluoroscópica con la regla del equipo una vez que haya iniciado la cirugía.12,13 De la misma manera, se puede calcular el ancho del clavo, que se debe medir en el istmo del canal medular.
Con el codo en flexión de 90o, se realizó una incisión distal al olécranon y se incidió en el tríceps.1,2,7 Al llegar a la diáfisis se localizó una sección de hueso en el borde superior de la fosa olecraneana, 40 mm superior a este borde es donde se realiza la entrada del clavo. Hay que asegurarse de que se esté justo en la línea media, ya que lateralizar el punto de entrada provocaría mucho estrés en la cortical lateral.2,3,11 Se aperturó el canal medular con broca de 4.5 mm, creando un triángulo con base distal (Figura 3). Posteriormente, utilizando una fresa con punta, se hizo la entrada de 2 × 1 cm, y con la ayuda de la fresa cilíndrica se le dio forma al punto de entrada. Procedimos a la inserción del clavo endomedular. Se recomienda no forzar la entrada del clavo con martillo, ya que esto puede provocar fractura en el sitio de entrada.1,14 En algunas ocasiones la estrechez del ángulo dificulta la entrada, en nuestro caso se tuvo que utilizar el martillo con mucho cuidado ya que, a pesar de usar el clavo más pequeño, tuvimos dificultad para adentrarlo. Esto se hizo bajo visión fluoroscópica, asegurándonos de no fracturar el sitio de entrada.
Se avanzó el clavo hasta que la punta estuviera dentro de la cabeza humeral.2 Se recomienda que si se reduce bien el sitio de fractura, se pueden colocar primero los tornillos proximales, bajo visión fluoroscópica.8,15,16 Hay que tomar en cuenta el recorrido del nervio axilar, aproximadamente 5.5 cm debajo del acromion para no dañarlo durante la inserción de los tornillos.2,3 Para el bloqueo distal existe una guía que facilita la colocación de los tornillos. Nosotros colocamos primero los tornillos distales, utilizando el orificio dinámico. Por último, colocamos la tapa en el extremo distal del clavo. Esto evita desplazamiento del clavo, así como crecimiento de hueso y tejido dentro del clavo y facilita su extracción en caso de ser necesario.15,17 Postquirúrgicamente sólo se evitan movimientos rotacionales del brazo con resistencia, arcos de movimiento de hombro y codo libre.
Si existe un trazo transverso u oblicuo corto es recomendable realizar compresión a través del clavo endomedular.3,4,18 Si se planea hacer compresión, el clavo se tiene que meter más milímetros de lo anticipado, para que al realizarla el clavo no se exponga en su sitio de entrada, la distancia máxima es de 8 mm.3,19 Se finaliza colocando el tornillo de compresión al clavo, al aplicarlo hace que el fragmento proximal se mueva en dirección distal. Para asegurarlo hay que colocar el tornillo en el agujero estático. Si el paciente tiene lesión del nervio radial prequirúrgicamente, se recomienda hacer una exploración transoperatoria con una incisión anterolateral.1,2
DISCUSIóN
El uso del ECR en este caso consiguió buenos resultados a corto plazo. Las indicaciones para dicho implante incluyen fracturas en el tercio medio del húmero, como nuestro paciente, así como fracturas expuestas, lesión nerviosa, retraso en la unión, entre otras.5 En cuanto a la técnica, colocamos al paciente en decúbito prono1,5 con la habilidad de flexionar el codo a casi los 120o.4,5 La principal ventaja que ofrece esta técnica es no afectar una articulación como se hace con el enclavado anterógrado.20 La colocación de dicho implante requiere destreza por parte del cirujano, ya que requiere conocimiento anatómico y de la técnica precisa. El no conocer cualquiera de las dos anteriores, puede dar resultados fatales que disminuyen las ventajas del enclavado centromedular.6,14 Basándonos en la literatura, este paciente fue elegido adecuadamente para la colocación del ECR y se hizo sin incidentes, por lo que se espera que la recuperación del paciente sea mucho más rápida y pueda volver a sus actividades de manera temprana.8
CONCLUSIONES
Actualmente, la vía retrógrada está acaparando la atención del ortopedista como tratamiento de la fractura diafisaria humeral, gracias a los resultados altamente satisfactorios y disminución de costos asociados. Los cirujanos cada vez se entrenan más en esta técnica y poco a poco vamos viendo más y mejores resultados. Se debe elegir al paciente adecuado para este tipo de implante endomedular para obtener resultados satisfactorios.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1Titular adjunto del Curso de Cirugía Articular. Hospital Ángeles Mocel. México.
2Residente de cuarto año en Traumatología y Ortopedia. Hospital Ángeles Mocel. México.
3Médico adscrito al Departamento de Cirugía Articular de Hombro y Rodilla. Hospital Ángeles Mocel. México.
Conflicto de intereses: Los autores declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses para este trabajo.
CORRESPONDENCIA
Jonathan R Hernández-Molina. E-mail: jonyhm@hotmail.comRecibido: 26-08-2021. Aceptado: 04-10-2021.