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RESUMEN
El arribo del paciente con
síndrome de dolor torácico
(precordial) al servicio de emergencia representa un reto diagnóstico para el
médico. Alrededor de
6 millones de pacientes al año llegan a los
servicios de emergencia de los EUA y
se admiten más de la mitad para su
evaluación cardíaca. Se comprueba su
origen cardíaco en el
10 a 15%,
de los cuales alrededor del
15% presentan
infarto del miocardio.
Entre el 5 y el 10% se da de
alta y desarrollan
infarto del miocardio
en las siguientes 48 h.
En el 2 al 8% el diagnóstico de infarto
pasa
inadvertido o bien
no se hospitalizan por error.. La tasa de
mortalidad
se duplica comparando los pacientes no internados con los internados.
Frecuentemente
se opta por mantener una conducta conservadora de observación
y/o espera diagnóstica con lo que la
unidad de cuidados intensivos
se
satura y pierde su carácter crítico, y de movilización rápida con el
indudable aumento en los costos. En el diagnóstico diferencial del síndrome de
dolor precordial el
juicio clínico, historia minuciosa y cuidadosa
exploración física juegan un papel esencial, sin embargo, el
dolor puede
presentar características
atípicas, estar
ausente o bien con
manifestaciones
equivalentes, que
no excluyen el diagnóstico de
infarto o isquemia. Igualmente el
dolor torácico en presencia de un
ECG
convencional normal en reposo, no diagnóstico o con mínimos cambios
no
descarta la posibilidad de obstrucción coronaria y no significa que el dolor
sea de origen no coronariano. Otras características del ECG, alteraciones
de la
onda T, del
segmento ST,
bloqueos de rama,
hipertrofia
del VI,
discrepancias en la interpretación, pueden plantear dudas o
errores de diagnóstico. A pesar de que su información diagnóstica es esencial
se
necesitan otras pruebas de laboratorio adicionales no invasivas, tales como
el ECG de esfuerzo en banda sin fin, marcadores bioenzimáticos seriados y la
centelleografía de perfusión miocárdica (SPECT y Gated). en reposo, bajo estres
físico o farmacológico. Se mencionan las ventajas y desventajas del ECG de
esfuerzo, ecocardiografía, resonancia magnética y PET. Se describen las
ventajas
del SPECT y Gated-SPECT en el
diagnóstico y pronóstico de la cardiopatía
coronaria aguda: 1) gran
objetividad diagnóstica; 2) muy
elevada
sensibilidad y especificidad; 3) el diagnóstico
no depende del tiempo de
evolución de la isquemia y/o infarto, dado que el SPECT diagnostica las
modificaciones primarias iniciales de la isquemia; 4) se
resuelve el
diagnóstico dentro del tiempo limitado señalado, menos de las 4 a 6 h. Los
protocolos
diseñados permiten obtener el
diagnóstico entre 30 min a 1:30 h. 5)
valora el
miocardio en riesgo; 6)
estratifica su riesgo y pronóstico,
7) define el
sitio y 8) la(s) arterias
coronaria(s) involucrada(s);
9) el
significado funcional de la obstrucción anatómica; 10) define y
cuantifica la
función ventricular: fracción de eyección, volúmenes
sistólico y diastólico, engrosamiento sistólico; signos de insuficiencia
ventricular; 11) Visualiza la
movilidad de la pared ventricular
izquierda en 3era dimensión; 12) diagnostica de manera
simultánea la
asociada presencia de isquemia y/o infarto del
ventrículo derecho. 13)
su
valor predictivo negativo (VPN) elevado permite en los pacientes en
quienes el SPECT mostró perfusión normal
darlos de alta de inmediato y con
gran seguridad. Finalmente, 14) se
reducen los costos sin compromiso
adverso para el paciente. Se describe el
algoritmo que se utiliza
como guía en el diagnóstico temprano de la presencia o ausencia de cardiopatía
isquémica en el síndrome de dolor precordial o torácico, con ECG normal o no
diagnóstico, a su llegada al servicio de emergencia. Es necesario
romper los
patrones educativos y revalorar las ventajas y limitaciones que la historia
clínica, exploración física, el ECG convencional de reposo y de los otros
métodos de diagnóstico que se utilizan específicamente en relación al síndrome
de dolor torácico con ECG convencional normal o no diagnóstico. Se considera a
la
centelleografía SPECT y Gated-SPECT como la mejor prueba no invasiva,
individual y aislada, en la solución diagnóstica del síndrome de dolor
precordial en el Servicio de Emergencia.
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