2022, Número 1
Miocarditis por COVID-19
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10.35366/104661
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 20
Paginas: 22-25
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RESUMEN
La miocarditis es la inflamación de la capa muscular de la pared cardiaca y tiene una etiología múltiple; la más actual y de mayor relevancia médica gracias al gran número de casos que se están presentando, son las causadas por el virus del SARS-CoV-2 descubierto en 2019 en Wuhan, China y causante de la COVID-19. El número de casos de miocarditis asociada a la COVID-19 va en considerable aumento, se presenta clínicamente con disnea, fatiga, arritmias, datos de insuficiencia cardiaca, entre otros. Se sugieren estudios como ECG, ecografía y RMN para establecer una sospecha diagnóstica y complementar con biopsia de miocardio para hacer el diagnóstico definitivo. El tratamiento específico del paciente va desde diuréticos, IECA, BRA-II y corticoesteroides, hasta terapia ECMO y trasplante cardiaco en caso de miocarditis inestable.INTRODUCCIóN
La enfermedad de la COVID-19, causada por el virus SARS-CoV-2, ha infectado a millones de personas y provocado cientos de miles de muertes en todo el mundo desde su descubrimiento en diciembre de 2019 en Wuhan, China. Se han podido asociar más de 50 síntomas post-COVID en personas sintomáticas leves hasta graves, que van desde cefaleas recurrentes y vértigo, hasta caída del cabello e incluso miocarditis y pericarditis. La miocarditis es una inflamación de la capa muscular del corazón, cuya etiología es muy variada; sin embargo, desde que inició la pandemia, se han registrado múltiples casos asociados con la infección por SARS-CoV-2, los suficientes para considerarla una causa relevante en la salud pública nacional.
ANATOMíA E HISTOLOGíA
Gran parte de la función que cumple el corazón es gracias a su gran pared, la cual está formada por tres capas. La primera capa y la más externa es el epicardio, una capa (visceral) de células mesoteliales que recubre el corazón y se refleja a nivel de los grandes vasos para formar el pericardio (la capa parietal). La segunda capa es el miocardio, la capa principal del corazón, ya que le confiere su capacidad contráctil, está compuesta de músculo cardiaco, el cual tiene una funcionalidad autónoma gracias al sistema de conducción del mismo corazón y a los sincitios que forman las células miocárdicas. La tercera capa y la más interna es el endocardio; es una capa endotelial con tejido conjuntivo, músculo liso y una capa más de tejido conjuntivo por donde pasan las células del sistema de conducción cardiaco.1,2
ETIOLOGíA
La miocarditis es una enfermedad multicausal, cuyas etiologías posibles se clasifican en dos grupos principales: infecciosas y no infecciosas, estos grupos se subdividen a su vez en cuatro subgrupos más (Tabla 1).3 Actualmente, se ha observado que las infecciones por el SARS-CoV-2, causante de la COVID-19, tienen una gran asociación con el desarrollo de miocarditis en pacientes complicados con síntomas graves de esta enfermedad.4
FISIOPATOLOGíA
El mecanismo por el cual el SARS-CoV-2 causa inflamación de las células miocárdicas es aún desconocido. Sin embargo, gracias a estudios hechos en pacientes infectados por el virus del SARS-CoV-1 en China,5 se han propuesto dos mecanismos de daño al miocardio, uno directo por la replicación del virus dentro del miocito y otro indirecto por la respuesta autoinmune.6 La fisiopatología de la miocarditis se puede dividir en tres fases, las cuales pueden estar o no presentes para el desarrollo de la enfermedad.7 Se cree que el virus puede entrar al citoplasma gracias al receptor de la ECA-2, donde se replica y causa lisis celular; esto libera el contenido intracelular miocárdico, activando una respuesta inmune innata proinflamatoria, dando inicio a la fase aguda. La respuesta inmune adaptativa celular y humoral inician cuando las células presentadoras de antígeno toman el contenido intracelular liberado y activan a las células T y B que responden a una reacción cruzada gracias a algunos antígenos intracitoplasmáticos similares a las proteínas del SARS-CoV, esta reacción da inicio a la fase subaguda, donde hay aún más inflamación y lisis celular. Finalmente, la cascada de citocinas de las células T y B activan a los macrófagos que son de los principales participantes en la fase crónica de la miocarditis, la cual lleva a una segura insuficiencia cardiaca por fallo del músculo cardiaco.7-9
EPIDEMIOLOGíA
Según la base de datos de la Universidad Johns Hopkins (CSSE) sobre la COVID-19 hasta el 22 de junio del 2021 reporta un total de 179 millones de casos y 3.88 millones de muertes a nivel mundial y un total de 2.48 millones de casos y 232,000 muertes hasta el momento en México.10
Se considera que la miocarditis es la causa más común de insuficiencia cardiaca en niños y adolescentes;11 sin embargo, no se tienen estadísticas precisas sobre la incidencia de esta enfermedad en la población, ya que la miocarditis asintomática es bastante común y ésta sólo se diagnostica en estudios post mortem; mientras que la miocarditis sintomática es raro que se presente y aún más raro hacer un diagnóstico.6
La Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) estima que 7-17% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 sufren de lesiones miocárdicas y el virus es capaz de empeorar enfermedades cardiovasculares preexistentes.4 Kariyanna y su equipo recolectaron nueve reportes de casos individuales de miocarditis asociada a COVID-19,12 junto a dos estudios retrospectivos donde Deng reportó 14 casos13 y Ruan un total de 150 casos.14 Sawalha reportó 14 casos confirmados de miocarditis secundaria a COVID-1915 e incluso Bautista reporta un caso de miocarditis asociada a la vacuna BNT162b2 contra la COVID-19 en un hombre de 39 años tras administrar la segunda dosis. En todos los casos encontrados en la literatura, la edad promedio de presentación fue entre los 50-60 años, con excepción del caso más joven de 21 años, sin una predilección considerable a algún sexo (el femenino es el más común en algunos estudios).12-17
CLíNICA Y DIAGNóSTICO
La presentación clínica de pacientes con miocarditis es muy variada, la inflamación lleva al desarrollo de un falso síndrome coronario agudo, el cual se manifiesta con una angina de pecho aguda de inicio 1-4 semanas después de presentada la infección por SARS-CoV-2; cambios electrocardiográficos como elevación o depresión del segmento ST e inversión de la onda T; disfunción ventricular y aumento de las troponinas cardiacas. La miocarditis crónica lleva a una insuficiencia cardiaca de reciente aparición o empeoramiento de una insuficiencia cardiaca previa, cuyo diagnóstico se hace al presentar durante 2-12 semanas síntomas como disnea, fatiga, molestias en el pecho, arritmias atípicas, síncope y edema periférico, deterioros de la función sistólica y presencia de datos electrocardiográficos de insuficiencia cardiaca después de la infección por SARS-CoV-2.18
Según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) la sospecha diagnóstica de miocarditis se hace con la presentación de ≥ 1 criterio clínico y ≥ 1 criterio diagnóstico o en caso de paciente asintomático ≥ 2 criterios diagnósticos descritos en la Tabla 2, cuyo diagnóstico se confirma únicamente por biopsia.6,18
TRATAMIENTO
El manejo clínico de la miocarditis estable, según la ESC y la JCS (Sociedad Japonesa de Circulación), se basa principalmente en la administración de corticoesteroides, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor de angiotensina-II (BRA-II) y β-bloqueadores.18,19 No obstante, en los pacientes hemodinámicamente inestables la terapia con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y el trasplante cardiaco son los únicos tratamientos recomendados.18-20
CONCLUSIóN
La miocarditis es una enfermedad con una etiología muy variada y diversa; sin embargo, su frecuencia e importancia para la salud pública es actualmente mucho más grande gracias a los casos asociados a las infecciones por el SARS-CoV-2. El constante aumento de casos en todo el mundo es una oportunidad para aprender más sobre los mecanismos fisiopatológicos del SARS-CoV-2 y la miocarditis, y deben ser suficiente prueba para la necesidad de evaluar si las medidas sugeridas por las guías internacionales como la ESC y la JCS para diagnóstico y tratamiento de la miocarditis son lo suficientemente adecuadas para los casos causados como consecuencia de la COVID-19.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013; 34 (33): 2636-2648.
AFILIACIONES
1 Departamento de Cardiología, Hospital Star Médica Chihuahua. México.
2 Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua. México.
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno.
CORRESPONDENCIA
Isaac Dario Loera Almuina. E-mail: a318998@uach.mxRecibido: 21-02-2022. Aceptado: 11-03-2022.