2021, Número 3-4
Reoperación en cirugía antirreflujo fallida: estudio de cohorte y propuesta de un abordaje quirúrgico sistematizado
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10.35366/106475
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 26
Paginas: 121-127
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RESUMEN
Con el abordaje endoscópico de la cirugía antirreflujo se incrementó el número de funduplicaturas en los últimos 25 años y, con ello, aumentó el número de funduplicaturas fallidas. La cirugía de refunduplicación presenta un índice de morbilidad alto. Objetivo: Analizar la experiencia de refunduplicaturas laparoscópicas y las ventajas que otorga el abordaje quirúrgico sistematizado. Material y métodos: Estudio de cohorte ambispectiva de 201 refunduplicaturas realizadas por un solo cirujano, con una misma técnica quirúrgica antes y después de las modificaciones a la misma, en un periodo de 20 años y cuatro meses. Se analizaron las características demográficas y perioperatorias. Resultados: Los síntomas más frecuentes fueron disfagia y reflujo. Se obtuvo tiempo quirúrgico promedio de 135.1 ± 10.2 minutos, estancia hospitalaria promedio de 2.6 ± 0.8 días y seguimiento promedio de 37.7 ± 4.7 meses. El neumotórax advertido fue la complicación más frecuente (n = 10, 4.9%). Las modificaciones efectuadas a la técnica disminuyeron la disfagia posoperatoria y el reflujo persistente (p < 0.05). Conclusiones: La sistematización de la técnica en la refunduplicatura reduce el tiempo quirúrgico y la morbilidad. La endoscopía transoperatoria, de vital importancia para llevar a cabo una funduplicatura, debería considerarse como una condición sine qua non en refunduplicaturas.INTRODUCCIóN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) representa 75% de las enfermedades benignas del esófago a nivel mundial. Se estima que 25% de los adultos mayores presenta síntomas relacionados a enfermedad por reflujo, de los cuales una gran proporción ameritarán tratamiento quirúrgico.1,2 La cirugía antirreflujo laparoscópica alcanza hasta 95% de índice de satisfacción en grupos quirúrgicos especializados con más de 70 cirugías al año, por lo que el porcentaje de funduplicaturas fallidas oscila de 3 a 6% de los casos; los cirujanos con menor número de procedimientos tienen una tasa de fracaso en funduplicatura de hasta 17% principalmente por recurrencia de reflujo y por disfagia severa.3-5 La cirugía de revisión "redo-funduplicatura" se ofrece a los pacientes con síntomas persistentes y confirmación de fisiología gastroesofágica anormal o un defecto anatómico. Esta cirugía es uno de los procedimientos más desafiantes para el cirujano gastrointestinal y requiere de amplia experiencia.6
La finalidad de este estudio es describir los resultados y la morbilidad de una técnica quirúrgica sistematizada y los cambios en los mismos con modificaciones a la técnica por un solo cirujano.
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio de Cohorte ambispectiva de 203 expedientes de pacientes sometidos a refunduplicatura en el periodo del 01 de agosto de 1999 al 31 de diciembre de 2019, con una sola técnica quirúrgica sistematizada, vía laparoscópica, con funduplicación tipo Nissen y Toupet y las modificaciones a la misma realizadas por el mismo cirujano (Tabla 1), con expediente completo y seguimiento de 36 meses de posoperatorio, en el Centro Médico ABC Observatorio Ciudad de México. Los criterios de exclusión fueron expediente incompleto, falta de alguno de los estudios preoperatorios (manometría esofágica, endoscopía superior, phmetría y video-esofagograma), así como falta de seguimiento. Se efectuó análisis univariado de las características demográficas, sintomatología preoperatoria, tiempo quirúrgico, clasificación de Horgan, tipo de funduplicatura, conversión del procedimiento, días de estancia hospitalaria y complicaciones posoperatorias. Se utilizaron medidas de tendencia central, para las variables categóricas (características perioperatorias) y se analizaron el reflujo y la disfagia en el seguimiento posoperatorio. Se ejecutó la prueba χ2 considerándose significativo p ≤ 0.05. El análisis de los datos se hizo con el programa informático SPSS versión 21, 2012 (IBM Corporation, New York, New York, EUA).
RESULTADOS
Se consideraron los expedientes de 203 cirugías de revisión en un periodo de 20 años y cuatro meses, se eliminaron dos casos por expedientes incompletos. Fueron 23 casos de 2,179 funduplicaturas primarias del autor (1.05%) y 178 referidos por otros centros. De los 201 pacientes, 186 habían sido sometidos a una sola revisión, 13 a una segunda intervención y dos en su cuarta funduplicatura (Tabla 2).
En el seguimiento a 12 meses de pacientes operados con modificaciones a la técnica se demostró disminución significativa del reflujo (p = 0.02 OR 0.25 IC 95% 0.06-0.91) y la disfagia (p = 0.000 OR 0.09 IC 95% 0.02-0.42). Se obtuvo seguimiento de 88.6% de los pacientes a 36 meses. Se encontró mayor número de funduplicaturas tipo Toupet posterior a la modificación a la técnica (p ≤ 0.0001 OR 4.97 IC 95% 2.5-9.9) (Tabla 3).
Los resultados obtenidos se compararon con literatura internacional, encontrando estancia hospitalaria similar al resto de autores, menor tiempo quirúrgico y tasa de complicaciones menor a lo descrito por otros autores (Tabla 4).
DISCUSIóN
Santiago Horgan y colaboradores propusieron en el año 1999 una clasificación para la falla de la funduplicatura basada en los estudios radiológicos, endoscópicos y los hallazgos quirúrgicos de la cirugía de revisión.7 La describen de la siguiente manera: la herniación de la funduplicatura tipo 1A es la más frecuente, 30-80% de los casos, esta falla resulta de la disrupción de los pilares diafragmáticos y migración de la funduplicatura hacia el mediastino; el defecto tipo 1B representa 15 a 30% y es debido a una migración proximal de la unión esofagogástrica con una funduplicatura intraabdominal por falta de fijación de la misma al esófago. El tipo II aparece en 23% y es causado por el cierre inadecuado de pilares. La falla tipo III que se presenta alrededor de 10% es una corpoplicatura en la que se usa el cuerpo del estómago y no el fondo por la no disección adecuada de los vasos cortos (Figura 1).8
La funduplicatura en el tratamiento de ERGE es uno de los mayores avances de la cirugía endoscópica. Numerosas publicaciones de estudios aleatorizados y metaanálisis han demostrado la eficacia y baja morbimortalidad de este abordaje. A pesar de esto, la recurrencia de síntomas como disfagia y reflujo se presenta en 17% de los casos. Se ha asociado a múltiples factores de riesgo como la mala evaluación preoperatoria aunada a la mala ejecución del procedimiento quirúrgico como factor dominante.9
Los principales síntomas reportados en la literatura como indicadores de disfunción de la funduplicatura son el reflujo y la disfagia, que corresponden a trastornos funcionales o cambios anatomoquirúrgicos, razón por la cual nuestro análisis estadístico se basa en la medición de estas dos variables.10,11 Con respecto a la clasificación de Horgan, los más frecuentes son IA y II, lo cual concuerda con la literatura, la migración a través del diafragma de la funduplicatura por la falta de cierre de los pilares y la fijación de la funduplicatura a estos mismos es la principal causa de estos resultados.12,13
En cuanto al tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria, son similares a los centros hospitalarios de concentración o en cirujanos con números significativos de refunduplicaturas, cabe señalar que dicho tiempo disminuyó en la última década de nuestro estudio (Figura 3).14,15 El seguimiento posoperatorio en nuestra serie es de hasta 36 meses en la mayoría de casos, por encima de los 24 meses sugeridos en la literatura.16,17 En las complicaciones posquirúrgicas predominó en nuestro estudio el neumotórax advertido, similar a las series publicadas.18,19 En los últimos años ha sido resuelto mediante maniobras de Valsalva enérgicas, al final del procedimiento quirúrgico; sin neumoperitoneo; con el paciente aún intubado; y sin requerir ningún procedimiento invasivo para reexpansión pulmonar. La perforación gástrica advertida se reparó con sutura sin ninguna trascendencia posoperatoria.20 La conversión a cirugía abierta fue menor a la reportada en la literatura, éstas se presentaron al inicio de nuestra serie.21,22 Es de destacar que nuestra mortalidad fue de 0%.
Los cambios que se hicieron en la técnica quirúrgica sí lograron impactar sustancialmente en los síntomas primarios. La disminución de la disfagia inmediata y mediata sí fue representativa en el posoperatorio de nuestros pacientes hasta la modificación en la técnica en relación con la adecuada disección de los vasos cortos, el uso de la bujía 60 Fr con guía endoscópica y la creación de una funduplicatura holgada.23 En el análisis de estos 20 años es determinante que la ayuda endoscópica transoperatoria es una condición sine qua non en una refunduplicatura.24
En los casos de hernia paraesofágica con grandes defectos diafragmáticos, el uso de malla vía abdominal implica complicaciones potenciales que superan su posible beneficio, por lo que se sugiere que la reparación del diafragma sea llevada a cabo por toracoscopía.25,26
En nuestra revisión con la intención de mejorar los tropiezos técnicos que se nos presentaban en los primeros 10 años por la experiencia personal en el seguimiento posoperatorio de los pacientes, además de hacer una revisión de la literatura buscando la sistematización de pasos de una refunduplicación, al no encontrarlos, decidimos incorporar la experiencia de los 20 años integrando con esta información la sistematización del abordaje quirúrgico, siendo esta nuestra propuesta. Las limitaciones de este estudio son la inexistencia de escalas específicas en relación a la falla a la funduplicatura y las variables cualitativas.
CONCLUSIONES
La refunduplicatura es un procedimiento quirúrgico con alto grado de dificultad. La adecuada valoración preoperatoria, el uso de endoscopía transoperatoria y la técnica quirúrgica sistematizada son trascendentales para lograr mejores resultados, por lo cual deberían considerarse condiciones sine qua non para realizarla. El alcance de las modificaciones a la técnica propuestas en este artículo pueden mejorar el tiempo quirúrgico y la morbilidad posoperatoria, sobre todo la relacionada a reflujo y disfagia.
AGRADECIMIENTOS
Agradecimiento al Centro Médico ABC.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Departamento de Cirugía General, Centro Médico ABC Observatorio, Ciudad de México, México.
Financiamiento: Sin financiación externa.
CORRESPONDENCIA
Dr. Edwin L Maldonado-García. E-mail: edwinlmg@gmail.comRecibido: 24/02/2022. Aceptado: 29/03/2022.