2021, Número 3-4
Hallazgo incidental de microGIST durante funduplicatura: reporte de caso
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10.35366/106477
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 17
Paginas: 135-138
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RESUMEN
Introducción: Uno de los recursos más comunes en cirugía general es la cirugía antirreflujo y es poco frecuente detectar lesiones extramucosas en los estudios preoperatorios para este método. Una de las lesiones que existe en la población general, hasta en 35%, es el tumor del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) menor a 2 cm y los más comunes se localizan en el estómago (60%). La conducta de observación de estos tumores se recomienda si son detectados en el transcurso de una endoscopía, a diferencia de las medidas recomendadas ante un descubrimiento transoperatorio, donde deben ser resecados, a menos que se agregue mayor morbilidad al procedimiento, ya que inclusive los GIST pequeños con características de bajo riesgo tienen potencial de recurrir y tener metástasis. Caso clínico: Se trata de paciente femenino de 66 años, quien durante la cirugía antirreflujo se evidencia una lesión submucosa en fondo gástrico; se realiza la resección y el estudio histopatológico definitivo reporta un microGIST. La cirugía no tuvo complicaciones y la paciente presentó evolución favorable. Conclusión: Las lesiones pequeñas encontradas en el transoperatorio no deben ser menospreciadas, ya que pueden llegar a presentar comportamiento maligno, aunque es poco frecuente. El cirujano general debe estar más consciente de su existencia, pronóstico y manejo para poder abordar este tipo de tumores de manera apropiada en caso de presentarse incidentalmente.INTRODUCCIóN
La cirugía antirreflujo se considera una técnica común, muy usada en la mayoría de los hospitales del mundo. Previo al procedimiento, el paciente es sometido a una serie de estudios como: endoscopía, manometría, pHmetría, serie esofagogastroduodenal;1 los cuales proporcionan la información anatomo-fisiológica de la unión gastroesofágica; sin embargo, es poco probable que auxilien al cirujano a detectar la presencia de lesiones extramucosas.
Una de las lesiones que se han documentado y puede existir hasta en 35% de la población2 es el tumor del estroma gastrointestinal (GIST) "pequeño", el cual se clasifica como una tumoración menor a 2 cm, derivada de las células intersticiales de Cajal y presenta inmunorreactividad a CD117.3 La proliferación de este tumor está mediada por la mutación del protooncogén KIT (80%) o mutación en el factor de crecimiento plaquetario alfa (PDGFRA) (10%) que codifican la tirosina cinasa.4 Los GIST pequeños se clasifican como miniGIST, entre 1-2 cm de diámetro, y microGIST, menores a 1 cm, siendo los miniGIST más agresivos que los microGIST.5 En comparación con los GIST, que son clínicamente relevantes, los microGIST tienen menor cuenta mitótica y poseen distintas mutaciones. En este artículo se presenta un caso de microGIST encontrado de forma incidental durante una funduplicatura y se discuten las guías de manejo ante dicha situación.
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente femenino de 66 años, con enfermedad por reflujo gastroesofágico anormal con despertar nocturno por pirosis de nueve meses de evolución, con fracaso a varios esquemas de manejo médico. En el protocolo de evaluación preoperatoria se realizó una serie esofagogastroduodenal, se observó una hernia por deslizamiento con reflujo gastroesofágico, prominencia de pliegues mucosos en fondo y cuerpo gástrico; en la gastroscopía se evidencia esofagitis crónica secundaria al reflujo, hernia hiatal y se observa lesión submucosa en fondo gástrico posterior (Figura 1). Se efectuó funduplicatura laparoscópica tipo Toupet, donde se observó lesión de 1 cm, aproximadamente, en fondo gástrico posterior al momento de llevar a cabo la ventana retroesofágica (Figura 2), una vez fijado el fondo gástrico al pilar derecho se resecó de manera segmentaria con energía ultrasónica (Figura 3). Se envió la pieza a patología definitiva (Figura 4), se realizó cierre con Prolene 2-0 (Figura 5). La paciente egresó a las 24 horas posoperatorias con adecuada evolución. En el estudio histopatológico definitivo se reportó un tumor del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) tipo fusiforme 7 × 5 mm, con cuenta mitótica menor de 5/50 mitosis por campo de alto poder, sin necrosis, bordes quirúrgicos negativos. Marcador S100 negativo, actina de músculo liso (AML) negativo, DOG1 positivo y Ki67 positivo (menor de 1%). Por lo que se clasifica como un microGIST de bajo riesgo de recurrencia. Se le ha dado seguimiento a esta paciente por tres años sin encontrar recurrencia de la lesión.
DISCUSIóN
Los GIST pueden encontrarse en cualquier parte del tubo digestivo, siendo más comunes en el estómago (60%) e intestino delgado (30%).6 Dentro del estómago su ubicación suele ser en la región del cardias y fondo gástrico,7 por lo que no sorprende que sean observados al momento de realizar una funduplicatura. El comportamiento biológico de este tipo de tumor está determinado por el nivel de actividad mitótica, tamaño tumoral y ubicación.8 Curiosamente, la conducta y el tratamiento del GIST pequeño no está del todo definido dentro de la literatura, ha ganado mayor interés conforme su detección se hace más común en la comunidad médica. Aunque la posibilidad de metástasis es baja en estos tumores menores de 2 cm, no es nula, y hasta 11.4% de estos pacientes pueden tener diseminación regional o metastásica con mortalidad a cinco años de 12.9%.9-11
De acuerdo con las guías de la European Society for Medical Oncology (ESMO) del 2018, un GIST que se encuentra de manera incidental en endoscopía, menor a 2 cm, será de bajo riesgo, y con significado clínico incierto, en el cual se puede considerar vigilancia con ultrasonido endoscópico y no realizar una escisión inmediata.9 El diagnóstico de GIST invariablemente requiere de biopsia y una adecuada cantidad de tejido. Para realizar esto al momento de la endoscopía, se sugiere aspirado por aguja fina, con un porcentaje de éxito variable derivado de la consistencia y tamaño del tumor. Las guías japonesas de GIST indican que tumores de la submucosa tienen mayor potencial maligno si presentan las siguientes características: crecimiento durante el seguimiento, ulceración de tumor, heterogeneidad interna (ultrasonido endoscópico) y márgenes irregulares.12
La conducta de observación de estos tumores se recomienda si son detectados durante una endoscopía, a diferencia de la recomendada ante un hallazgo transoperatorio. De acuerdo con Nishida, las lesiones encontradas durante una cirugía deberían ser resecadas, a menos que agreguen mayor morbilidad al procedimiento, ya que inclusive los GIST pequeños con características de bajo riesgo poseen potencial de recurrir y tener metástasis.13
La resección quirúrgica es la opción terapéutica de elección con un margen quirúrgico R0. No es necesario una linfadenectomía, ya que estos tumores rara vez metastatizan a ganglios linfáticos.14 En relación con su resección, la recomendación es realizar una laparoscopía con resección en cuña de la tumoración o resección segmentaria para asegurar margen quirúrgico negativo. La extracción de la pieza debe hacerse en una bolsa de extracción.
Se recomienda tras su resección, por ser de muy bajo potencial maligno, no dar seguimiento por imagen de manera rutinaria, una única tomografía a los tres meses de la cirugía, posterior a la cual sólo requiere seguimiento clínico.
Con relación al riesgo de recurrencia, según las guías modificadas de los National Institutes of Health (NIH), los podríamos clasificar como sigue: bajo riesgo cuando tienen tamaño menor de 2 cm y menos de 5/50 mitosis por campo de alto poder; riesgo intermedio si su tamaño es menor de 2 cm y 6-10/50 mitosis por campo de alto poder; alto riesgo cuando cuenten con más de 10/50 mitosis por campo de alto poder.15
Como cirujanos, toparnos con hallazgos inesperados durante el transoperatorio puede ser frecuente y su manejo complejo. Existe un marco ético legal que rodea la circunstancia, donde el cirujano debe actuar en el mejor interés del individuo; no obstante, dadas las restricciones encontradas en el consentimiento informado, podría ser susceptible de una acción legal en su contra.16 En este caso en particular el consenso del equipo quirúrgico fue la extirpación de la lesión, ya que de lo contrario su ubicación (en la parte posterior de la funduplicatura) hubiera hecho el seguimiento o manejo posterior sumamente difícil.
El reporte histopatológico de GIST gástrico coincidió con la apariencia macroscópica observada durante el procedimiento. Estas lesiones pequeñas no deben ser menospreciadas; como se menciona, pueden llegar a presentar comportamiento maligno, aunque poco frecuente. Poder realizar resección de la lesión sin agregar morbilidad importante es algo que se debe sopesar al momento del descubrimiento. Durante el seguimiento de la paciente, en la actualidad, a tres años del posoperatorio, continúa con adecuada evolución, sin afectación por la resección de la lesión en la ceja derecha de la funduplicatura y sin reflujo gastroesofágico.
Es de resaltar que parte de la literatura disponible sobre este tema se centra en tratamientos bariátricos. En definitiva, el aumento de este tipo de cirugías aunado a la extensa movilización gástrica que se realiza en dichas intervenciones ha favorecido el hallazgo de estas lesiones, que se logran identificar con más facilidad.17
CONCLUSIóN
Los GIST "pequeños" pueden manifestarse en el transoperatorio. Su potencial maligno aparenta ser bajo; aun así, si es posible resecarlo sin aumentar de manera considerable la morbilidad del procedimiento se debe hacer, buscando obtener un margen quirúrgico negativo. El cirujano general tiene que estar más consciente de su existencia, pronóstico y manejo para poder abordar este tipo de lesiones de manera apropiada en caso de presentarse, por lo que se recomienda actuar de forma acuciosa ante un hallazgo similar.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro Médico ABC, Ciudad de México.
CORRESPONDENCIA
Dra. Adriana Hernández-López. E-mail: ady_herniacompleja@gmail.comRecibido: 09/02/2022. Aceptado: 23/02/2022.