2020, Número 3
Prevalencia de la clasificación del ponticulus posticus en pacientes de nueve a 25 años en una población en Cuenca-Ecuador
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Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 27
Paginas: 178-185
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RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia del ponticulus posticus en radiografías digitales laterales de cráneo. Material y métodos: Se seleccionaron aleatoriamente radiografías digitales laterales de cráneo de la base de datos de un centro de radiología oral y maxilofacial de la ciudad de Cuenca, Ecuador, de pacientes entre nueve y 25 años entre 2013-2015. Se estimó la prevalencia del ponticulus posticus según la clasificación de Cederberg y Stubbs y se estratificó por sexo. Se realizó un análisis de regresión multivariante multinomial para comparar la asociación entre edad y sexo con la clase 2, 3 y 4 frente a la clase 1. Los datos se analizaron en el programa STATA V13.0. Resultados: Se analizaron 1,000 radiografías laterales de cráneo, la edad promedio fue de 15 (± 4.23) años y 57.60% (n = 424) eran mujeres. La prevalencia de clase 1 fue de 71.8% (IC 95% 68.92-74.51), clase 2 fue 16.5% (IC 95% 14.32-18.94), clase 3 fue 5.5% (IC 95% 4.24-7.10) y clase 4 fue 6.20% (IC del 95%: 4.86 a 7.88). Según el análisis multivariado, se identificó que los hombres tenían mayor posibilidad de tener una clase 2 o 3 que clase 1, mientras que los pacientes mayores eran clase 4 en comparación con clase 1. Conclusiones: Ponticulus posticus es una variante anatómica de alta prevalencia en la población estudiada. En la clasificación de Cederberg y Stubbs se observó mayor prevalencia de la clase 1 de ponticulus posticus. La calcificación se extiende a menos de la mitad de la arteria vertebral. Los hombres mostraron mayor prevalencia de clase 2. El aumento de la frecuencia de clase 4 se asoció con el aumento de la edad. La clase 1 de la misma clasificación no tenía importancia clínica, ya que no se observó calcificación de ningún tipo.INTRODUCCIóN
El ponticulus posticus se ha considerado como una simple variante anatómica a nivel de las vértebras cervicales que genera la compresión de las estructuras nerviosas y vasculares que pasan a través del foramen como arteria vertebral, el plexo periarterial y el nervio suboccipital;1-3 lo que ocasiona una oclusión de la arteria vertebral que causa una insuficiencia vertebrobasilar, la cual genera vértigo,4-9 además de otra sintomatología como migraña de tipo tensional, neuralgias de varios tipos e incluso las migrañas sin aura, también se ha relacionado con dolores de cuello y hombros.5-7,10-12 Se ha sugerido que el ponticulus posticus y la arteria vertebral tienen un papel importante en la génesis de la disección arterial y en los accidentes cerebrovasculares en los niños debido a la inmovilización de la arteria vertebral en su interior.13
El ponticulus posticus, descrito por Allen,14 es un arco óseo que conecta el tubérculo retroglenoideo localizado posterior a la fosa articular superior del atlas con su arco posterior que origina la calcificación del segmento lateral del ligamento atlantooccipital posterior o de la cápsula de esta articulación,2,5 y es la encargada de 50% de los movimientos de la cabeza.9 Clínicamente se asocia con la postura conocida como "cuello de tortuga", y sonidos audibles durante los movimientos de la cabeza.13 El ponticulus posticus también es conocido como "variación de Kimmerle" (Kimerle, 1930), "foramen retroarticular superior" (Brocher, 1955), Canalis vertebralis (Wolff-Heidegger, 1961), "anillo retroarticular de la arteria vertebral" (Lamberty & Zivanovic, 1973), foramen retroarticular superior, foramen sagital, proceso glenoideo posterior, entre otros.2,5,7,10,14-17
Su etiología se atribuye a una activación del potencial osteogénico en la zona de unión al cráneo5 o un desarrollo del arco dorsal del proatlas.4,18-20 Se ha registrado mayor frecuencia en varones de raza negra.2,19,21 Es importante conocer la prevalencia del ponticulus posticus en población latina, la prevalencia reportada en otras poblaciones varía de 2 a 10%,2,5,6 y por lo general sólo se realiza en población con sintomatología migrañosa, ya que ésta nos puede orientar hacia el diagnóstico de varios síndromes, como el de Barre-Lieou o el síndrome de Eagle; además puede generar una falsa impresión preoperatoria al momento de la colocación de los tornillos de fijación, perforar esta estructura y causar daños a la arteria vertebral.16,18,22 Adicionalmente, hasta donde conocemos ningún estudio ha realizado un análisis multivariado para identificar las posibles asociaciones entre la edad, el sexo y entre las categorías de la clasificación modificada de Cederberg y Stubbs descrita en el estudio de Geist y colaboradores.1
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio transversal descriptivo, cuya población de estudio se obtuvo a partir de un archivo radiográfico de un centro radiológico en Cuenca, Ecuador que está conformado por un total de 10,000 telerradiografías cefálicas laterales digitales, utilizando un equipo radiográfico marca J. Morita. Veraviewepocs®. Modelo: X550CP-DC-UL. Número de serie: 4531.
Se estimó el tamaño de muestra considerando una prevalencia de 50%, con una precisión de 3%, un nivel de confianza de 95% y tomando en cuenta la muestra total de 10,000 telerradiografías. La muestra total fue de 1,000 telerradiografías cefálicas laterales que fueron seleccionadas mediante un método de selección aleatoria; la selección de la muestra se realizó mediante el comando "simple" del programa STATA V.13.0 con el que se seleccionaron las 1,000 telerradiografías. Los criterios de inclusión fueron: telerradiografías laterales de cráneo digitales provenientes del centro de radiología tomadas en los años de 2013 a 2015, de ambos sexos y edades entre nueve y 25 años, en las que se observe hasta la sexta vértebra cervical. Para mantener el manejo de confidencialidad de la información se omitieron los nombres de los pacientes.
Se observó el grado de calcificación del ligamento atlantooccipital a través de la arteria vertebral para de esta manera, según la clasificación de Cederberg y Stubbs, proceder a la clasificación de las telerradiografías en clase 1, 2, 3 o 4.
En primera instancia, los ejemplos de las clases observadas en la radiografía se ejemplifican en la Figura 1. Los participantes fueron calibrados por un especialista en ortodoncia, experto en el tema, quien fungió como estándar de oro. Las mediciones se realizaron en dos ocasiones con un intervalo de una semana para lo que se utilizaron 50 telerradiografías cefálicas laterales con el método de doble aleatorio, confrontando los datos de las investigadoras contra el especialista. Los valores de sensibilidad y especificidad se reportan para cada categoría clasificación de Cederberg y Stubbs y cada una de las evaluadoras; la clase 1 fue la categoría de referencia (Tabla 1).
Una vez realizada la estandarización, se llevó un registro digital, posteriormente se ingresaron los datos en el programa estadístico STATA V13.0 y se calcularon las prevalencias y sus intervalos de confianza; de igual forma se utilizó una prueba de proporciones para comparar si existieron diferencias estadísticamente significativas entre las clases y el sexo. Se realizó un análisis de regresión multinomial multivariado para comparar la asociación entre edad y sexo con relación a la clase ponticulus posticus 2, 3 y 4 en comparación con la clase 1. En la Tabla 2 se muestra la descripción de la clasificación del ponticulus posticus de acuerdo con la clasificación de Cederberg, Stubbs y colaboradores.
RESULTADOS
De acuerdo con la clasificación de Cederberg y Stubbs en toda la muestra, la prevalencia del ponticulus posticus fue de 71.8% (IC95% 68.9-74.5), 16.5% (IC95% 14.3-18.9), 5.5% (IC95% 4.24-7.1) y 6.2% (IC95% 4.86-7.88) para la clase 1, 2, 3 y 4, respectivamente, como se muestra en la Tabla 3. Con relación al sexo, en el análisis bivariado se observó que la clase 1 fue significativamente (p < 0.05) más frecuente en las mujeres (76.91%; IC95% 73.28-80.18) que en los hombres (64.86%; IC95% 60.18-69.27). En las demás clases no se detectaron diferencias significativas entre el sexo y las prevalencias de las clases restantes.
En los resultados que se muestran en la Tabla 4 del análisis multinomial multivariado, en el cual se utilizó la clase 1 como categoría de comparación o referencia, se observó que los hombres tuvieron un 1.55 (razón de riesgo relativo (RRR) = 1.55; IC95% 1.10-2.18; p = 0.012) y 4.73 (RRR = 4.73; IC95% 2.53-8.84; p < 0.001) más probabilidad de tener clase 2 y 3, respectivamente que las mujeres en comparación con lo que se detectó en la clase 1. En contraste con lo encontrado con la clase 4, donde no se identificó una asociación con sexo, pero sí una relación directamente proporcional con la edad: cuanto más aumentaba la edad más incrementaba la probabilidad (RRR= 1.07; IC95% 1.01-1.13; p=0.032) de presentar una clase 4 en comparación con lo observado en la clase 1.
DISCUSIóN
De acuerdo con la clasificación de Cederberg y Stubbs,1,5,23 la clase 1 fue la más frecuente, lo cual concuerda con lo reportado por Saleh;24 sin embargo, la prevalencia de la clase 4 descrita en el presente estudio es menor de 16.1% en contraste con lo señalado por el mismo autor.24 Los datos obtenidos de la población de la India indican una baja prevalencia del ponticulus posticus de 2.2%,2 mientras que 9.8%, de acuerdo con lo reportado por Mitchell y colaboradores en 1998, se realizó en cadáveres de África. El estudio realizado por Gibelli en población italiana muestra un resultado de 7.7% en la forma completa de clasificación y 9% en la forma incompleta.25 Kendrick y Biggs reportan una prevalencia de 15.8% de presencia de ponticulus posticos sin especificar su tipo. Geist en el estudio realizado en Detroit mostró que existe mayor prevalencia de la clase 3 de ponticulus posticus con 15.8% seguido del ponticulus posticus clase 4 con 10.4%.1
No se determinó diferencia estadísticamente significativa por sexo, excepto para la clase 1; sin embargo, en el análisis multivariado fue posible observar mayor posibilidad de ser clase 2 y 3 en el caso de los hombres en comparación con lo observado en la clase 1, esta relación no se detectó en la clase 4. Estos resultados contrastan con lo reportado por Kendrick y Biggs21 y Gibelli25 en pacientes de seis a 17 años, donde revelaron que el sexo podría estar asociado con la prevalencia. Sin embargo, en estudios recientes1,2,21,26 se ha revelado que la prevalencia es mayor en hombres, lo que va en el mismo sentido de los resultados del presente estudio, ya que se detectó un aumento en la prevalencia en los hombres de 55% (RRR = 1.55; IC95% 1.10-2.18; p = 0.012) y 373% (RRR = 4.73; IC95% 2.53-8.84; p < 0.001) comparado con lo observado en la clase 1.
Paraskevas señala que la prevalencia del ponticulus posticus está relacionada con la edad, que reporta una progresiva mineralización del arco posterior del atlas generando una osificación parcial o completa27 lo que es consistente con los resultados del modelo multivariado, donde se observa que a mayor edad aumenta 7% la prevalencia de la clase 4 (RRR = 1.07; IC95% 1.01-1.13; p = 0.032) en comparación con lo observado en la clase 1. Sin embargo, se han reportado casos de ponticulus posticus completos en niños menores de 10 años, incluso en nuestro estudio se encontraron casos de ponticulus posticus completos en niños de nueve años, lo que sugiere que esta variación es independiente de la edad; tampoco se puede relacionar con cambios degenerativos, pues existe una alta prevalencia del ponticulus posticus completos en poblaciones jóvenes, por lo tanto se sugiere que esta variante anatómica no es sinónimo de envejecimiento ni un proceso hipertrófico.23,25,26
Limitantes y fortalezas del estudioUna de las limitantes del estudio es que no contó con información relacionada con la etnia o información sociodemográfica adicional. A pesar de que la gran mayoría de los estudios no revelan una evaluación de la concordancia (coeficiente de Kappa), la principal limitación del estudio es la concordancia interoperador, ya que uno de los evaluadores tuvo una concordancia baja en comparación con el especialista. Sin embargo, esto puede considerarse aceptable debido a la gran sobreposición de estructuras radiográficas, lo cual representa una debilidad del método radiográfico utilizado que se observa en la zona para realizar esta medición.
Con relación a las fortalezas del estudio, se debe resaltar que el tamaño de la muestra fue suficiente para determinar la prevalencia con una precisión inferior a 3%. Otra fortaleza es la selección aleatoria de la muestra, lo cual fundamenta la validez de la muestra y su representatividad con relación a la población de estudio. Un elemento adicional que no se ha detectado en estudios anteriores es la inclusión del análisis de regresión multinomial multivariado, donde se pudo explorar el efecto del sexo y la edad con relación a la mayor probabilidad de presentar una clase 2, 3 o 4 en comparación con lo observado en los pacientes clase I.
CONCLUSIONES
La clase 1 de Cederberg y Stubbs fue la de mayor prevalencia tanto en hombres como en mujeres, se le conoce como ausencia de ponticulus posticus, seguida de la clase 2 y 4. Es importante señalar que ambos evaluadores tuvieron valores de sensibilidad y especificidad superiores a 95% para las clases 3 y 4, a pesar de contar con una prevalencia baja. Los valores más bajos se observaron para la sensibilidad; de 33.3 a 63.2%; estos valores sugieren una subestimación en la prevalencia de la clase 2; y en el mismo sentido, se subestimarían los valores para la clase 2 en comparación con la clase 1, sin que lo anterior represente algún cambio significativo para las clase 3 y 4.
Los resultados del presente estudio muestran que la clase 3 fue la menos prevalente en todo el estudio. El sexo influye en la presentación de esta variación anatómica, debido a que los hombres evidencian en mayor porcentaje esta variación anatómica en las clases 2 (18.7%), 3 (9.7%) y 1 (6.4%) que las mujeres.
El conocimiento del ponticulus posticus contribuye a una formación integral del estudiante de odontología, pues al diagnosticar esta variante anatómica en nuestros pacientes se recomienda un manejo adecuado, evitando movimientos de hiperextensión del cuello durante de la atención odontológica, ya que esto generaría compresión de la arteria vertebral.
Los radiólogos orales y los profesionales de la salud oral deben observar en los estudios imagenológicos de cabeza y cuello de manera detallada a fin de encontrar cualquier variante anatómica o patología. Es por eso que se ha considerado de vital importancia una observación adecuada, ya que ésta permitirá identificar el ponticulus posticus.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Residente de la Especialidad de Rehabilitación Oral, Universidad de Cuenca, Ecuador.
2 Odontóloga de Práctica Privada, Cuenca, Ecuador.
3 Residente de la Especialidad de Ortodoncia, Universidad de Cuenca, Ecuador.
4 Docente de la Facultad de Odontología, Universidad Católica de Cuenca, Ecuador.
5 Profesor, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM, México.
6 Docente de la Facultad de Odontología, Universidad de Cuenca, Ecuador.
CORRESPONDENCIA
Vinicio Barzallo-Sardi. E-mail: vinicio.barzallo@ucuenca.edu.ecRecibido: Agosto 2021. Aceptado: Marzo 2022.