Cruz RJ, Reyes PAD, Zurbano FJ, Rodríguez FMC, Ríos CMM

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 13
Paginas: 240-257
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RESUMEN

Introducción: existen limitaciones en la coordinación entre los niveles primario y secundario de salud y se carece de un modelo de historia clínica para la actividad quirúrgica en cirugía mayor ambulatoria y de corta estadía, lo que repercute en la calidad de este tipo de modalidad asistencial.
Objetivo: evaluar una propuesta de modelo de historia clínica para cirugía mayor ambulatoria y cirugía de corta estadía.
Métodos: se desarrolló una investigación prospectiva descriptiva desde el 3 de septiembre de 2012 hasta el 20 de marzo de 2018. El modelo de historia clínica fue valorado por 90 expertos con experiencia en los niveles primario y secundario de salud que avalaron la calidad y la pertinencia de la propuesta. También clientes del proyecto de investigación (del que se deriva) y decisores institucionales y del nivel provincial avalaron la propuesta.
Resultados: las evaluaciones realizadas por los expertos, los clientes y los decisores avalaron la calidad, la pertinencia y las posibilidades de implementación del modelo de historia clínica.
Conclusiones: la propuesta de modelo de historia clínica ofrece seguridad para su aplicación.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

1. La historia clínica para cirugía mayor ambulatoria y cirugía de corta estadía será entregada por el Especialista en Cirugía al paciente en la primera consulta solamente si considera que puede ser incluido en el programa quirúrgico por estas modalidades.

2. Es importante, como requisito en la confección de la historia, el llenado de todos los datos que se solicitan. En caso de no poder definir la fecha de la intervención en la primera consulta, el llenado de este espacio deberá diferirse para otra oportunidad posterior a la realización de la consulta preanestésica. En caso de prescindir de la consulta preanestésica (por realizar el procedimiento quirúrgico con anestesia local) el Especialista en Cirugía llenará el espacio de esta consulta, planteará tal situación, firmará y acuñará en el lugar correspondiente al Especialista en Anestesiología y Reanimación.

3. En la primera consulta el Especialista en Cirugía plasmará (en los datos de interés) los antecedentes patológicos personales y familiares, la reacción a medicamentos, el peso, la talla, el índice de masa corporal o cualquier otro que estime pertinente, así como resultados de los exámenes complementarios.

4. En la consulta en el consultorio del médico de la familia este plasmará una breve anamnesis en la que no pueden faltar elementos como hábitos tóxicos, medicamentos que utiliza el paciente u otro elemento que, a su juicio, pudiera invalidar la realización del procedimiento de forma ambulatoria o si se encuentra apto para tal fin.

5. En la consulta preanestésica se plasmará, además de cualquier elemento que el Especialista en Anestesiología y Reanimación estime conveniente, la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología del paciente y el tipo de anestesia a utilizar. Dejará explicito su aceptación o desacuerdo con la intervención del paciente y su inclusión en el programa de cirugía mayor ambulatoria.

6. La valoración clínica prequirúrgica (a realizar el propio día de la intervención) será breve y en ella no se obviarán el registro de tensión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.

7. En el resumen del informe operatorio no se realizará una descripción detallada del procedimiento, solo se plasmarán: diagnóstico operatorio, técnica quirúrgica realizada, tipo de anestesia empleada y la presencia o ausencia de complicaciones transoperatorias. Se podrá incluir otro elemento que se estime (ejemplo: toma de muestra para biopsia) sin omitir los anteriores.

8. La evolución del postoperatorio inmediato será muy breve y se reflejará cualquier aspecto que el Especialista en Cirugía estime conveniente plasmar en el documento.

9. Las indicaciones (preoperatorias y a cumplir en el hogar) se redactarán con letra legible y de forma precisa y se evitará el uso de abreviaturas. Serán leídas y explicadas al paciente y su acompañante.

10. En la evolución postoperatoria en la comunidad se plasmará el resumen del progreso del paciente, fundamentalmente durante los primeros siete a 14 días.

11. En la consulta de seguimiento, además de cualquier elemento que estime conveniente el Especialista en Cirugía, se plasmará si existieron complicaciones y si el paciente se encuentra o no apto para incorporarse al trabajo. Se le indicará al paciente que la historia clínica para cirugía mayor ambulatoria o de corta estadía sea entregada en el CMF para su inclusión en su historia clínica individual. Es decisión del Especialista en Cirugía citar a tantas consultas de seguimiento como estime pertinente.

12. La historia clínica para cirugía mayor ambulatoria o de corta estadía no ha sido creada para sustituir los modelos vigentes que para la actividad quirúrgica ha aprobado el Ministerio de Salud Pública.

13. Resulta conveniente considerar al modelo de consentimiento informado como un componente vital de la historia clínica ambulatoria que debe ser conservado por el Especialista en Cirugía.