Cruz RJ, Reyes PAD, Zurbano FJ, Rodríguez FMC, Ríos CMM

Language: Spanish
References: 13
Page: 240-257
PDF size: 451.81 Kb.

ABSTRACT

Introduction: there are limitations in coordination between the primary and secondary levels of health, and there is a lack of a clinical history model for surgical activity in major outpatient and short-stay surgery, which affects the quality of this type of care modality.
Objective: this paper aims to evaluate a proposal for a clinical history model for major outpatient surgery and short-stay surgery.
Methods: a descriptive prospective investigation was carried out from September 3, 2012 to March 20, 2018. The clinical history model was evaluated by 90 experts with experience at the primary and secondary levels of health, who endorsed the quality and relevance of the proposal. Clients of the research project (from which it is derived) and institutional and provincial decision-makers also endorsed the proposal.
Results: the evaluations carried out by the experts, clients and decision makers endorsed the quality, relevance and possibilities of implementation of the clinical history model.
Conclusion: the proposed clinical history model offers security for its application.

REFERENCES

1. La historia clínica para cirugía mayor ambulatoria y cirugía de corta estadía será entregada por el Especialista en Cirugía al paciente en la primera consulta solamente si considera que puede ser incluido en el programa quirúrgico por estas modalidades.

2. Es importante, como requisito en la confección de la historia, el llenado de todos los datos que se solicitan. En caso de no poder definir la fecha de la intervención en la primera consulta, el llenado de este espacio deberá diferirse para otra oportunidad posterior a la realización de la consulta preanestésica. En caso de prescindir de la consulta preanestésica (por realizar el procedimiento quirúrgico con anestesia local) el Especialista en Cirugía llenará el espacio de esta consulta, planteará tal situación, firmará y acuñará en el lugar correspondiente al Especialista en Anestesiología y Reanimación.

3. En la primera consulta el Especialista en Cirugía plasmará (en los datos de interés) los antecedentes patológicos personales y familiares, la reacción a medicamentos, el peso, la talla, el índice de masa corporal o cualquier otro que estime pertinente, así como resultados de los exámenes complementarios.

4. En la consulta en el consultorio del médico de la familia este plasmará una breve anamnesis en la que no pueden faltar elementos como hábitos tóxicos, medicamentos que utiliza el paciente u otro elemento que, a su juicio, pudiera invalidar la realización del procedimiento de forma ambulatoria o si se encuentra apto para tal fin.

5. En la consulta preanestésica se plasmará, además de cualquier elemento que el Especialista en Anestesiología y Reanimación estime conveniente, la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología del paciente y el tipo de anestesia a utilizar. Dejará explicito su aceptación o desacuerdo con la intervención del paciente y su inclusión en el programa de cirugía mayor ambulatoria.

6. La valoración clínica prequirúrgica (a realizar el propio día de la intervención) será breve y en ella no se obviarán el registro de tensión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.

7. En el resumen del informe operatorio no se realizará una descripción detallada del procedimiento, solo se plasmarán: diagnóstico operatorio, técnica quirúrgica realizada, tipo de anestesia empleada y la presencia o ausencia de complicaciones transoperatorias. Se podrá incluir otro elemento que se estime (ejemplo: toma de muestra para biopsia) sin omitir los anteriores.

8. La evolución del postoperatorio inmediato será muy breve y se reflejará cualquier aspecto que el Especialista en Cirugía estime conveniente plasmar en el documento.

9. Las indicaciones (preoperatorias y a cumplir en el hogar) se redactarán con letra legible y de forma precisa y se evitará el uso de abreviaturas. Serán leídas y explicadas al paciente y su acompañante.

10. En la evolución postoperatoria en la comunidad se plasmará el resumen del progreso del paciente, fundamentalmente durante los primeros siete a 14 días.

11. En la consulta de seguimiento, además de cualquier elemento que estime conveniente el Especialista en Cirugía, se plasmará si existieron complicaciones y si el paciente se encuentra o no apto para incorporarse al trabajo. Se le indicará al paciente que la historia clínica para cirugía mayor ambulatoria o de corta estadía sea entregada en el CMF para su inclusión en su historia clínica individual. Es decisión del Especialista en Cirugía citar a tantas consultas de seguimiento como estime pertinente.

12. La historia clínica para cirugía mayor ambulatoria o de corta estadía no ha sido creada para sustituir los modelos vigentes que para la actividad quirúrgica ha aprobado el Ministerio de Salud Pública.

13. Resulta conveniente considerar al modelo de consentimiento informado como un componente vital de la historia clínica ambulatoria que debe ser conservado por el Especialista en Cirugía.