2022, Número 3
Crónica de una malla infectada: reporte de caso de una explantación
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10.35366/107657
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 33
Paginas: 221-225
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RESUMEN
En los casos de infección de una malla, la explantación completa del material protésico se considera el tratamiento de elección debido a la frecuente falla en el manejo conservador. Se presenta el caso de paciente masculino de 54 años, quien mostró infección de una malla preperitoneal luego de 24 meses de haberse sometido a una plastia inguinal mediante abordaje transabdominal preperitoneal. Se realizó explantación de la malla con técnica abierta de Cheatle-Henry no sólo como una alternativa menos costosa a la laparoscopia, sino como una forma de mantener intacto el abordaje inguinal anterior en caso de una potencial reparación futura.INTRODUCCIóN
Se estima que anualmente se realizan 20,000,000 de plastias inguinales en el mundo1 y unas 800,000 en los Estados Unidos.2 Aunque el abordaje quirúrgico óptimo continúa siendo controversial, el laparoscópico representa menos de un tercio del total de casos (entre 20-29%).3-5 Desde los trabajos originales de F. Usher,6 el uso de mallas en las reparaciones inguinales se ha vuelto el método de reparación recomendado por guías internacionales1 debido en parte a la menor tasa reportada de recurrencias.7 Sin embargo, una de las complicaciones más temidas por el uso de mallas en reparaciones de hernias abdominales es la infección de la prótesis, situación que presenta un amplio rango informado en la literatura, que ronda entre 1.9-14% en algunas series, y donde claramente el tipo de prótesis y la técnica quirúrgica tienen una gran influencia en los resultados.8-10 Considerada un evento raro, la tasa registrada de infección de malla tras un abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP) oscila entre 0.05-0.11%,11-13 habiendo reportes incluso de 0% de infecciones en otras series.14,15 En este trabajo presentamos el abordaje y manejo quirúrgico de una malla inguinal preperitoneal infectada.
CASO CLíNICO
Paciente masculino de 54 años quien inició el 20 de abril de 2020 con dolor abdominal de predominio en fosa iliaca izquierda; se solicitó estudio tomográfico y se estableció el diagnóstico de diverticulitis aguda grado Hinchey Ib (absceso pericólico) en otra clínica y se manejó con ceftriaxona 1 g intramuscular cada 12 horas por cinco días. Dos semanas posteriores al término del tratamiento presentó exacerbación del cuadro con incremento del dolor y alza térmica cuantificada hasta 37.7 oC, sin otra sintomatología acompañante. Como comorbilidades refirió únicamente trastorno depresivo mayor en tratamiento con clobazam. Como antecedente de importancia destacaba plastia inguinal izquierda con colocación de malla por vía laparoscópica dos años previos al inicio de los síntomas. A la exploración física sus signos vitales eran presión arterial (TA) 130/80 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 90, frecuencia respiratoria (FR) 16, temperatura 37.1 oC; abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda de fosa iliaca izquierda, sin datos de irritación peritoneal y sin cambios en la coloración de la piel. En los estudios de laboratorio de ingreso: leucocitos séricos 6.2 × 103/μL, neutrófilos absolutos 4.22 × 103/μL, proteína C reactiva ultrasensible 3.06 mg/dL, velocidad de sedimentación globular 36 mm/h y procalcitonina sérica 0.05 ng/dL. Una tomografía de abdomen reveló una colección hipodensa localizada en receso paracólico izquierdo (Figura 1), cuyas características tomográficas eran sugestivas de un proceso infeccioso. Tras la administración de contraste endovenoso y transrectal se observó reforzamiento de la pared de la colección sin evidencia de comunicación entre la colección y el colon (Figura 2). Se realizó drenaje percutáneo de la colección guiado por tomografía obteniendo 10 mL de material hematopurulento dejando catéter Dawson Mueller 8.5 Fr; el cultivo aeróbico reportó crecimiento de Serratia marcescens sensible a carbapenémicos. Completó cinco días de tratamiento con meropenem 1 g intramuscular cada ocho horas y fue egresado previo retiro del drenaje. Reingresó tres semanas después de su egreso para el retiro de la malla. Realizamos un abordaje en línea media infraumbilical, incidiendo hasta el espacio preperitoneal sin entrar a cavidad (Figura 3). Se disecó el espacio preperitoneal izquierdo de forma roma hasta el nivel de la espina iliaca anterosuperior ipsilateral, visualizando y respetando los vasos epigástricos profundos, mismos que se rechazaron superiormente junto con fibras del recto abdominal (Figura 4). Se extrajo malla de poliéster autoadherible, la cual se encontraba plicada y distorsionada (Figura 5). Por último, se lavó el espacio preperitoneal con un litro de microdacyn, se colocó drenaje cerrado 19 Fr, se afrontó aponeurosis anterior con surgete tipo Small bites utilizando sutura 0 de muy lenta absorción y se colocaron grapas en piel. El procedimiento se llevó a cabo en un tiempo de 60 minutos y un sangrado cuantificado en 30 mL. Cursó su postoperatorio sin eventualidades y fue egresado al día siguiente. El drenaje se retiró a los cinco días en consulta externa.
DISCUSIóN
El objetivo de este reporte es analizar los posibles factores relacionados a la infección de la malla y presentar una alternativa de tratamiento exitosa.
Está claro que el propósito de toda malla quirúrgica es proporcionar fuerza biomecánica a las estructuras faciales debilitadas por medio de una reacción a cuerpo extraño.16 Bajo condiciones ideales, la malla se incorpora al tejido del huésped gracias al crecimiento interno de fibroblastos, pero cuando esto no sucede, existe una fijación incompleta del injerto.17
Los materiales macroporosos (> 75 μm) no permiten la proliferación de bacterias;18 la infección de la malla desencadena una respuesta inflamatoria aguda y no crónica que promueve la reabsorción de fibras de colágeno;19 todo lo anterior sumado a la plasticidad inherente del poliéster fueron sin duda factores que favorecieron el plegamiento de la malla en nuestro caso.
No existe una malla ideal, pues las propiedades varían, dependiendo de la hernia y su técnica de reparación; sin embargo, se ha sugerido que debe ser biocompatible, resistente a la infección, de fácil manejo e implantación, económica y duradera.16
Aunque clínicamente el poliéster ha demostrado no tener mayor riesgo de infección que el polipropileno,20 estudios in vitro han revelado que un inóculo de tan sólo 102 bacterias es suficiente para producir la adherencia a distintos tipos de mallas,21 con una aparente mayor afinidad por materiales como el politetrafluoroetileno (PTFE) y el poliéster.22
Staphylococcus aureus es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en este tipo de infecciones, seguido de una variedad de enterobacterias.23,24 Sin embargo, no hemos encontrado reportes previos con aislamientos similares al nuestro. Aunque existen múltiples factores que afectan el grado de adherencia bacteriana a una superficie como la malla, la secreción de polisacáridos y el desarrollo del biofilm es un paso clave para evadir muchos de los mecanismos de defensa.25
Los factores de riesgo relacionados a la infección de la malla en su mayoría provienen de estudios donde se mezclan reparaciones ventrales e inguinales. Lledó y colaboradores26 identificaron los siguientes: obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30), diabetes, cirugía de urgencia, el uso de una malla grande (> 15 cm) y un tiempo quirúrgico > 180 min. Para Stremitzer y asociados27 el riesgo aumenta 1.13 cada 15 min de tiempo adicional y, al menos en su análisis univariado, el IMC también fue un factor de riesgo. Sin embargo, en su metaanálisis, Mavors y su grupo28 dejan fuera la obesidad y señalan como únicos factores de riesgo la edad, el uso del tabaco, un ASA > 3, cirugía de urgencia y un tiempo quirúrgico prolongado. Ninguno de los factores mencionados, exceptuando el tiempo quirúrgico, parecen estar relacionados al caso que reportamos.
Se ha sugerido que el manejo de una malla infectada dependerá del tipo de material;29 sin embargo, la frecuente falla al manejo conservador ha vuelto a la explantación completa de la malla el tratamiento de elección.23 Aunque se ha propuesto a la laparoscopia como un método de manejo y evaluación de la extensión del proceso infeccioso, la gran mayoría de los pacientes terminan por requerir un desbridamiento abierto debido a múltiples razones.30,31 Proponemos el abordaje de Cheatle-Henry no sólo como una alternativa menos costosa a la laparoscopia, sino como una forma de mantener intacto el abordaje inguinal anterior en caso de una posible reparación futura. Además, al realizar la tomografía con contraste rectal preoperatoria, prescindimos del abordaje laparoscópico propuesto por Jin y colaboradores31 como medio para evaluar la extensión a órganos internos.
Por último, parece ser que la explantación no confiere mucho riesgo de recurrencia y sí elimina los síntomas en la gran mayoría de los pacientes; series pequeñas con seguimientos que rondan los cuatro años sugieren una tasa de recurrencia entre 5-14%.32,33 Nuestro caso, a seis meses de la explantación, no ha presentado datos de recurrencia.
CONCLUSIONES
Pese a que la infección de una malla inguinal laparoscópica es un evento raro, el número real podría ser mayor debido a la falta de reportes y al creciente uso de esta técnica. La explantación completa se considera el tratamiento de elección debido a la frecuente falla al manejo conservador. El abordaje abierto a través de línea media deja intacto el abordaje inguinal anterior para el raro caso que necesite una reparación futura debido a una recurrencia.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-Hofmann B, Mittlboeck M et al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: risk factor evaluation and strategies of mesh graft preservation. A retrospective analysis of 476 operations. World J Surg. 2010; 34 (7): 1702-1709.
AFILIACIONES
1 Cirugía General, Cirugía del Aparato Digestivo. Departamento de Cirugía, Centro Médico ABC, Ciudad de México.
2 Cirugía General. Departamento de Cirugía, Centro Médico ABC, Ciudad de México.
3 Residente de Cirugía General. Departamento de Cirugía, Centro Médico ABC, Ciudad de México.
CORRESPONDENCIA
Dr. Luis Antonio Ferráez. E- mail: luis.ferraez@hotmail.comRecibido: 23/03/2021. Aceptado: 30/09/2021.