2023, Número 4
Manejo del cordoma espinal con denosumab
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/113724
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 29
Paginas: 232-236
Archivo PDF: 140.76 Kb.
RESUMEN
Introducción: el cordoma es un tumor maligno de muy baja frecuencia, el patrón oro del tratamiento es la resección en bloque, pero su manejo cuando ésta es imposible o en la recidiva no está aclarado. En los últimos años se ha ampliado el uso de denosumab en defectos óseos asociados a tumores óseos primarios o metastásicos. El denosumab, anticuerpo monoclonal humano con función antirresortiva, fue autorizado en 2013 para el tratamiento del tumor de células gigantes y está siendo evaluado para otros tumores óseos. Con el objetivo de evaluar la utilización de denosumab en el tratamiento farmacológico coadyuvante en cordomas sintomáticos, inoperables o recidivados. Material y métodos: revisión sistemática, utilizando término MeSH "cordoma" AND "drug therapy", y el criterio de inclusión de justificación del uso de denosumab. Resultados: quince artículos seleccionados inicialmente con uno solo que cumple el criterio de inclusión, donde evalúan 12 cordomas de un total de 199 tumores óseos primarios, a quienes midieron sRANK, RANKL y OPG. El cordoma tiene alto niveles de RANK y bajos de RANKL. Esto hace posible el uso de denosumab. Conclusiones: por el número de receptores RANK/RANKL que presente el cordoma puede ser susceptible a la respuesta del uso de denosumab, faltando más estudios clínicos para su recomendación fuerte.INTRODUCCIóN
El cordoma es un tumor maligno de muy baja frecuencia, su incidencia es de < 1/1'000,000 y un bajo a intermedio grado de malignidad,1 que se ubica casi exclusivamente en la línea media del esqueleto axial, afectando principalmente al sacro. Se origina en restos embrionarios de notocorda.2-5 La quimioterapia y radioterapia convencional no son efectivas. El patrón de oro del tratamiento sigue siendo la cirugía con la resección en bloque y márgenes amplios, la cual proporciona las mejores oportunidades de control a largo plazo o cura de esta patología.3,4,6-10 A pesar del tratamiento quirúrgico, la recidiva local (p = 0.0001) y metástasis (p = 0.0001) están asociados a pobres resecciones intralesionales (p = 0.001).11
En una investigación del Instituto Rizzoli de 63 cordomas sacros con resección marginal o intralesional tienen una recurrencia de 63-67%, las resecciones con márgenes libres recurren entre 22 a 33%.11 La supervivencia a 10 años es de 50-60%.12
El denosumab, un anticuerpo monoclonal humano (IgG2), dentro del grupo de los antirresortivos, se une con alta afinidad y especificidad al ligando del receptor activador del factor nuclear kB (RANKL). La interacción de este ligando con el receptor (RANK) promueve la activación, diferenciación y migración de los osteoclastos y los precursores de osteoclastos, favoreciendo la resorción ósea. El denosumab entonces, actúa inhibiendo esta interacción y así, la actividad de las células osteoclásticas.13,14
El uso del denosumab se inició para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. Tiempo después, al demostrarse la participación del RANKL en la patogénesis de algunos tumores osteolíticos,15 comenzó a tomar protagonismo en el tratamiento de éstos. Su acción inhibitoria se demostró efectiva tanto para células normales como tumorales, actuando sobre la destrucción y lisis ósea desproporcionada producto de la sobreexpresión del RANKL por estas células neoplásicas.16 Fue aprobado por la FDA en el 2013 para el tratamiento del tumor de células gigantes (TCG) avanzado irresecable.17
Existe consenso en el tratamiento del TCG y cada vez hay más artículos relacionados con el uso para el quiste óseo aneurismático (QOA). Se han demostrado buenos resultados con el uso de denosumab en pacientes con TCG,18-21 y dada la similitud de su patogenia a la del QOA,22 se comenzó a utilizar el mismo tratamiento como una opción terapéutica innovadora para estos últimos.23-25
En la bibliografía se encuentran varios estudios científicos reportando la dosis y tiempo ideal de tratamiento, siendo la utilizada de 120 mg por vía subcutánea una vez por mes, por 12 meses.26 Las indicaciones de este tratamiento son las recidivas tumorales, en resecciones intralesionales como neoadjuvancia o en casos donde la resección completa se dificulta por la localización y las posibles consecuencias que puedan ocurrir. Con respecto a esto último, el tratamiento prolongado tiene el beneficio de detener la progresión tumoral y aliviar los síntomas.27 Sin embargo, no existe aún consenso sobre la duración apropiada del tratamiento más allá de los 12 meses, el intervalo de dosis, la presencia de efectos adversos por toxicidad acumulativa y las consecuencias que pueden ocurrir al suspender el mismo luego de este periodo de tiempo.
El objetivo de este artículo es evaluar, a través de una revisión sistemática de la bibliografía, la evidencia actual en la literatura científica respecto a la utilización de denosumab en el tratamiento farmacológico coadyuvante en cordomas sintomáticos, inoperables o recidivados.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica en la búsqueda de bases de datos referidas al cordoma y terapia farmacológica, habiéndose centrado esta búsqueda en la fuente de información de PubMed y LILACS, con proceso de análisis según PRISMA 2020 (Figura 1).
Se utilizaron los términos "chordoma" AND "drug therapy", para los cuales se realizaron los siguientes filtros: disposición de resumen; humanos; idiomas inglés, español, italiano, portugués y francés.
Se seleccionaron los artículos que justificaran el uso del denosumab en el cordoma. Se excluyeron artículos no publicados o duplicados.
RESULTADOS
La selección primaria de la búsqueda mostró un resultado de 15 artículos. Realizando la selección por criterio de inclusión: se seleccionó un solo artículo donde Kushlinskii y colaboradores evalúan 12 cordomas de un total de 199 tumores óseos primarios, a quienes midieron sRANK, RANKL y OPG. El cordoma tiene altos niveles de RANK y bajos de RANKL. Esto hace posible el uso de denosumab.17
DISCUSIóN
Una vez revisada la literatura, lo primero a destacar es la información escasa acerca del tema. En este caso, una de las finalidades fue contar con una revisión acerca del mismo para aumentar el acceso a la información, y como interés particular, valorar lo realizado para el diagnóstico y manejo quirúrgico del mismo.
Los tumores primarios extradurales constituyen 4% de todos los tumores espinales. Los cordomas ocurren 50% en el sacro, 35% clivus. Son 1-4% de los tumores primarios de la columna. Es de crecimiento lento, agresión local. La resección en bloque decórese la recurrencia total a 22% y la lesión intralesional muestra recurrencia de 78%.
La radioterapia convencional no da resultados, pero puede enlentecer la recurrencia. Actualmente se marca que la radioterapia con fotón incrementa la respuesta.11
El cordoma es un raro tumor óseo primario con invasión local y posibilidad de metástasis. El diagnóstico se logra con resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía axial computarizada (TAC) donde las características imagenológicas son: afecta base de cráneo, columna y sacro coxis (50%). Lesión lítica con calificaciones partes blandas e intralesional. Puede extenderse a vértebras adyacentes y sacroiliacas. RMN: T1 hipo o normointenso con áreas hipertensa por hemorragias; T2 hiperintensidad heterogénea.
La biopsia por punción con aguja fina se encuentra en discusión y debe ser realizada con las medidas de seguridad por posibles siembras. Histológicamente se puede clasificar como un tumor intermedio, con arquitectura lobulada y caracterizada con cordones ínter conectados con vacuolas. Puede mostrar matriz símil cartilaginosa. La inmunohistoquímica muestra proteína S100 y marcadores epiteliales. El tratamiento propuesto es la: resección en bloque.
El uso de radioterapia con protón, ion carbón o fotón (radio cirugía), está indicada en: pacientes inoperables. Drogas como imatinib, lapatinib o sunitinib están en fase II.28,29
Larrier y colaboradores basados en la alta tasa de recidiva local, proponen realizar como tratamiento la resección en bloque y radioterapia con fotón.5
Con el uso del denosumab se encontraron cambios significativos en el TCG, condrosarcoma y cordoma. Se consideran inhibidores de la interacción RANK/RANKL como un nuevo enfoque para el tratamiento del cordoma y algunas lesiones benignas del hueso.17
CONCLUSIONES
Por el número de receptores RANK/RANKL que presente el cordoma puede ser susceptible a la respuesta del uso de denosumab. Faltan mayores estudios sobre el tema.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Kushlinskii NE, Gershtein ES, Solov'ev YN, Timofeev YS, Babkina IV, Dolinkin AO, et al. Receptor activator of nuclear transcription factor NF-κB (RANK), its ligand RANKL, and natural inhibitor of RANKL osteoprotegerin (OPG) in the blood serum of patients with primary bone tumors. Bull Exp Biol Med. 2017; 163: 478-481. doi: 10.1007/s10517-017-3832-9.
Redondo A, Bagué S, Bernabeu D, Ortiz-Cruz E, Valverde C, Alvarez R, et al. Malignant bone tumors (other than Ewing's): clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up by Spanish Group for Research on Sarcomas (GEIS). Cancer Chemother Pharmacol. 2017; 80: 1113-1131. doi: 10.1007/s00280-017-3436-0.
AFILIACIONES
1 Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) "General San Martín" de La Plata. Hospital Italiano La Plata e Instituto de Diagnóstico de La Plata. ORCID: 0000-0003-0060-6558
2 Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) "General San Martín" de La Plata. La Plata, Buenos Aires. ORCID: 0000-0003-2057-4469
3 AO Spine Fellow. Clínica Chicamocha. Bucaramanga, Colombia. ORCID: 0000-0002-4007-2610
Conflicto de intereses: los autores declaran inexistencia de conflicto de intereses en la realización de este trabajo.
CORRESPONDENCIA
Pedro Luis Bazán. E-mail: pedroluisbazan@gmail.comRecibido: 03 de Noviembre de 2023. Aceptado: 05 de Noviembre de 2023