2023, Número 4
Manejo de pseudoartrosis lumbar en un paciente con espondilitis anquilosante. Reporte de caso y revisión de la literatura
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10.35366/113725
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 25
Paginas: 237-243
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RESUMEN
Introducción: la espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática inflamatoria crónica que afecta principalmente a la articulación sacroiliaca y columna vertebral debido a un desequilibrio entre el sistema inmunitario en respuesta a estímulos externos. Se caracteriza por una osificación de las articulaciones facetarias, de los discos intervertebrales y ligamentos del esqueleto axial. Además, se presenta pérdida ósea progresiva, erosión y formación de sindesmofitos, que en conjunto, resultan en rigidez espinal progresiva y alteración de la biomecánica de la columna. Presentación del caso: paciente masculino de 49 años con diagnóstico de espondilitis anquilosante que presentó deformidad cifótica de la columna y pseudoartrosis lumbar. Se realizó artrodesis toracopélvica desde T10 a iliacas, se utilizó una guía 3D como soporte para la colocación de tornillos sacroiliacos. El paciente tuvo una adecuada evolución postoperatoria, fue egresado a los tres días del procedimiento. Conclusiones: los síntomas clínicos propios de la EA, la falta de sospecha y de detección en los estudios de imagen, pueden llevar a un diagnóstico tardío de las fracturas de la columna vertebral en pacientes con EA que derivan en lesiones secundarias, como fue el caso de nuestro paciente con pseudoartrosis lumbar funcional de larga evolución. El manejo de las fracturas lumbares utilizando un abordaje de segmento largo posterior en pacientes con EA sigue siendo el de elección y más utilizado en la actualidad, como el realizado en nuestro paciente; sin embargo, los estudios más recientes muestran una tendencia clara a realizar fusiones menos invasivas con resultados satisfactorios. Debido a los cambios anatómicos y biomecánicos de la columna vertebral secundarios a la EA, el uso de guías 3D como apoyo durante el procedimiento quirúrgico puede ayudar a disminuir el sangrado, la exposición a la radiación y el tiempo quirúrgico.INTRODUCCIóN
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática inflamatoria crónica que afecta principalmente a la articulación sacroiliaca y a la columna vertebral, por un desequilibrio entre el sistema inmunitario en respuesta a estímulos externos.1 Se caracteriza por osificación de las articulaciones facetarias, de los discos intervertebrales y ligamentos del esqueleto axial.2 Además, se presenta pérdida ósea progresiva, erosión y formación de sindesmofitos, que en conjunto resultan en rigidez espinal progresiva y en alteración de la biomecánica de la columna.3
Las manifestaciones clásicas de la EA son dolor de espalda, sacroilitis radiográfica, exceso de formación de hueso a nivel espinal y presencia de HLA-B27.4
La prevalencia de la EA va de 0.1 a 1.4%, con el doble de frecuencia afecta a los hombres e inicia antes de los 30 años en 80% de los pacientes.5,6
La incidencia de osteoporosis es de 25% y la de las fracturas de columna en personas con EA va de 10 a 30%.7,8 Aunque la región cervical es la más afectada, la región toracolumbar representa de 20 a 40% de las fracturas en los enfermos con EA.9
Los pacientes presentan cifosis que aumenta el riesgo de caídas, la cual tiende a aumentar conforme avanza la anquilosis espinal.10 La anquilosis axial disminuye la capacidad para distribuir la energía del impacto en segmentos adyacentes, por lo que se produce un efecto de palanca que puede provocar fracturas vertebrales en accidentes de baja energía.11 Se estima que el riesgo de fracturas vertebrales en las personas con EA es tres veces mayor al de la población general.12 La mayoría de las fracturas son inestables y comprometen las tres columnas.13
PRESENTACIóN DEL CASO
Masculino de 49 años, agricultor, obeso, tabaquismo por 30 años, dolor lumbar con aumento progresivo durante los últimos cinco años, intensidad 6/10 EVA, se intensifica con la movilización, se palpó lesión sólida en la línea media de la región torácica baja y lumbar alta, limitación de los movimientos del tronco, sin datos radiculares en extremidades inferiores (Figura 1). El paciente tenía estudio de HLA-B27 positivo. Estudios de imagen: columna toracolumbar en "caña de bambú", laterolistesis izquierda a nivel de fractura en cuerpo de L3, pseudoartrosis en L2-L3 y espondilolistesis L5-S1. (Figuras 2, 3 y 4).
Se realizó artrodesis toracopélvica de T10 a iliacos, por abordaje posterior con doble barra de titanio y conectores, con una guía 3D y agujas de Kirschner, se realizó colocación de tornillos sacroilíacos; se resecó callo óseo y, con ayuda de un embudo a través del pedículo derecho de L3, se colocó injerto óseo autólogo en el espacio del cuerpo de L3 con fluoroscopio. Sangrado de 1,200 ml, se transfundió un paquete globular. El paciente egresó a los tres días (Figuras 5, 6 y 7).
A las dos semanas, en la tomografía se observó la artrodesis y el cambió de densidad ósea tras la colocación de injerto autólogo en cuerpo de L3 (Figura 8). En su cita de seguimiento a los 15 días el paciente presentaba disminución de dolor mecánico.
DISCUSIóN
El dolor lumbar crónico, una fractura preexistente sin complicaciones neurológicas, o la falta de detección en los estudios de imagen, pueden pasar por alto las fracturas en la columna y llevar a un diagnóstico tardío en los pacientes con EA.14 El movimiento continuo de los segmentos de la fractura conlleva complicaciones secundarias, como pseudoartrosis funcional.15 En nuestro paciente es difícil precisar el tiempo de evolución de la fractura, pero, por las características de la pseudoartrosis y la historia del dolor crónico, deducimos que fue varios años atrás.
Kurucan E y colaboradores mencionan que la tendencia de realizar artrodesis en las fracturas toracolumbares en pacientes con EA ha ido en aumento en los últimos años. La fijación posterior con segmento largo es el que más se realiza.16 Actualmente, se está optando por abordajes menos invasivos. Ye J y asociados compararon un abordaje percutáneo posterior versus un abordaje abierto posterior en fracturas toracolumbares de pacientes con EA; encontraron que el abordaje percutáneo llevaba menor tiempo quirúrgico, menor pérdida de sangre y mínimo reposo en cama.17 Chung WH y su equipo registraron resultados similares sin diferencia en las complicaciones postoperatorias.18 Trungu S y colegas mencionan buenos resultados clínicos al utilizar una instrumentación percutánea posterior con refuerzo de cemento en las fracturas traumáticas en hiperextensión en pacientes con EA.19
El hueso osteoporótico en la EA conlleva que se utilicen tornillos pediculares más grandes para lograr una adecuada fuerza de fijación con el riesgo de fracturar los pedículos y/o el cuerpo vertebral; además, la cifosis toracolumbar y los cambios en la morfología de los pedículos aumentan el grado de dificultad y el riesgo de complicaciones de la cirugía.20
El principal uso de plantillas 3D en cirugía de columna es para la colocación adecuada de tornillos,21 principalmente en el manejo quirúrgico de escoliosis severas y complejas.22 Tu Q y colaboradores las emplearon para el manejo de escoliosis en pacientes con EA, obteniendo una osteotomía precisa y buena colocación de los tornillos.23 Estas plantillas son de gran ayuda, debido a los cambios anatómicos y biomecánicos secundarios a la EA que aumentan el grado de dificultad y el tiempo del procedimiento quirúrgico; en nuestro caso, disminuyeron la necesidad de una mayor exposición del abordaje y, por lo tanto, el tiempo operatorio fue menor.
Se pueden presentar complicaciones hasta en 48% de los pacientes operados por fracturas relacionadas con EA; además, en personas mayores de 70 años, es 3.2 veces mayor la probabilidad de mortalidad, comparada con pacientes más jóvenes.24 La tasa de mortalidad en pacientes con EA hospitalizados por fractura traumática de la columna se reportó de 6 a 11%.25 Hasta el momento de realizar este artículo, nuestro paciente presentaba una disminución del dolor mecánico, sin alguna complicación aparente.
CONCLUSIONES
Los síntomas clínicos propios de la EA, la falta de sospecha y de detección en los estudios de imagen, pueden llevar a un diagnóstico tardío de las fracturas de la columna vertebral en pacientes con EA, que derivan en lesiones secundarias, como fue el caso de nuestro paciente con pseudoartrosis lumbar funcional de larga evolución.
El manejo de las fracturas lumbares utilizando un abordaje de segmento largo posterior en pacientes con EA sigue siendo el de elección y más utilizado en la actualidad, como el que se realizó en este caso. Sin embargo, los estudios más recientes muestran una tendencia clara a realizar fusiones menos invasivas con resultados satisfactorios.
Debido a los cambios anatómicos y biomecánicos de la columna vertebral secundarios a la EA, el uso de guías 3D como apoyo durante el procedimiento quirúrgico pueden ayudar a disminuir el sangrado, la exposición a la radiación y el tiempo quirúrgico.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Re-Espalda; Hospital Puerta de Hierro Andares, Universidad Autónoma de Guadalajara Zapopan, Jalisco, México.
2 ORCID: 0000-0003-2350-1329
3 ORCID: 0000-0002-8024-7032
4 ORCID: 0000-0002-7390-6212
5 ORCID: 0009-0005-6053-2177
6 ORCID: 0000-0003-2033-9688
7 ORCID: 0000-0001-9707-1208
8 ORCID: 0000-0003-4214-6254
9 ORCID: 0009-0006-3571-6000
10 ORCID: 0000-0001-5093-319X
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Leonel Ramírez Abrego. E-mail: leo.ramirez.ab@gmail.comRecibido: 01 de Octubre de 2023. Aceptado: 09 de Octubre de 2023.