Pauletti, F¹; Carabajal-Mattar, M¹; Marangoni, L¹; Masquijo, JJ¹

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 32
Paginas: 356-360
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RESUMEN

Introducción: existe escasa información de la reparación meniscal en la población pediátrica en cuanto a resultados de esta técnica. Los objetivos de este estudio fueron evaluar los resultados clínicos y las complicaciones de la reparación meniscal en población pediátrica con lesiones aisladas, asociadas a ruptura del LCA y menisco discoide con lesiones inestables. Material y métodos: los datos de 78 pacientes ≤ 18 años de edad, con diagnóstico artroscópico de lesión meniscal aislada, asociada a rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) o menisco discoide, en los que se realizó reparación artroscópica, se analizaron retrospectivamente. Los resultados funcionales fueron valorados con las escalas de Lysholm y Pedi-IKDC. El tiempo hasta la falla de la reparación se definió como el intervalo entre la reparación meniscal hasta la revisión artroscópica. Resultados: la edad media fue de 14 años (DE 3.1, rango 3-19). Los pacientes del grupo C eran significativamente más jóvenes (15.4 años en el grupo A frente a 1.9 en el grupo B frente a 12.1 en el grupo C, p = 0.001). El seguimiento medio fue de 33.8 meses. La puntuación media de Lysholm y Pedi-IKDC fueron 96.1 puntos (rango, 76-100) y 93.8 puntos (rango, 59.8-100), respectivamente. La tasa de fallas global fue de 14.1% (11/78). Hubo 4 (13%) fallas en el grupo A, 3 fallas (12%) en grupo B, y 5 fallas (17%) en el grupo C (p = 0.429). Encontramos una tendencia a un mayor número de fallas en las lesiones por mango de cubo (p = 0.08) y una asociación significativa cuando se utilizaron ≥ 4 suturas (p = 0.041). Conclusiones: la reparación meniscal demostró una tasa de éxito clínico de 85.9%. Los pacientes con menisco discoide, lesiones asa de balde y aquellos que requirieron mayor número de suturas presentaron un mayor riesgo de falla. La reparación debe considerarse como la primera opción de tratamiento quirúrgico para la mayoría de las lesiones meniscales en niños y adolescentes.

INTRODUCCIóN

El menisco cumple con importantes funciones en la biomecánica normal de la rodilla, tales como la transmisión y absorción de la carga, estabilizador secundario, función neuromuscular, lubricación y nutrición del cartílago.^1,2,3 La incidencia de lesiones meniscales en niños y adolescentes continúa aumentando, probablemente debido a una actividad deportiva intensa, la competición en edades más tempranas y la evolución en las técnicas diagnósticas.⁴ Las lesiones meniscales se presentan habitualmente con un cuadro clínico de dolor, derrame y/o resalto intraarticular, y pueden encontrarse de forma aislada (5%) o asociada a lesión del LCA (57 a 80%).^5,6,7

Estudios a largo plazo demuestran la efectividad de la reparación artroscópica en cuanto a satisfacción del paciente y la preservación del cartílago articular.^8,9,10 En consecuencia, el porcentaje de la reparación meniscal incrementó en la última década alrededor de 37% por cirujano, al mismo tiempo que la meniscectomía disminuyó 17% por cirujano en el mismo período.¹¹ A pesar de esto, se estima que de 30% de lesiones potencialmente reparables, sólo 10% son reparadas. Probablemente el motivo sea la rápida recuperación luego de la meniscectomía, el bajo costo económico y el riesgo de revisión.^12,13 Sin embargo, la literatura demuestra que el éxito clínico luego de la reparación artroscópica supera ampliamente las fallas.^7,14,15 Incluso en niños con menisco discoide en los cuales existe una predisposición mayor a la lesión desde el punto de vista estructural y vascular, la preservación meniscal demostró un éxito clínico de 80-90% con bajas tasas de complicaciones a mediano plazo.^16,17,18,19

Si bien la reparación meniscal ha sido extensamente estudiada en la población adulta,²⁰ existe menor información en cuanto a resultados y sobrevida de esta técnica en la población pediátrica.^16,17,21 Los objetivos de este estudio fueron evaluar los resultados clínicos de la reparación meniscal en niños y adolescentes con lesiones aisladas, asociadas a ruptura del LCA y menisco discoide con lesiones inestables.

MATERIAL Y MéTODOS

Este estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución previo al inicio del mismo. Los datos de todos los pacientes ≤ 18 años con lesiones meniscales que fueron reparadas artroscópicamente entre Enero de 2010 y Enero de 2022 se recopilaron prospectivamente en una base de datos y luego se analizaron retrospectivamente los resultados clínico-radiográficos y complicaciones perioperatorias. Todos los niños fueron intervenidos en la misma institución por el mismo cirujano. Estudio Terapéutico comparativo. Los sujetos se dividieron en tres grupos: grupo A: pacientes con lesión meniscal aislada; grupo B: pacientes con lesión meniscal asociada a rotura del LCA; y grupo C: pacientes con lesión meniscal asociado a menisco discoide inestable. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con lesiones multiligamentarias, meniscectomía previa y seguimiento menor a un año.

Evaluación de los pacientes: se documentaron datos demográficos (edad, sexo, rodilla y menisco afectado, madurez esquelética), el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía, las complicaciones postoperatorias relacionadas con el procedimiento (dolor, infección, bloqueo, derrame, etcétera) y la necesidad de reintervención. Los hallazgos artroscópicos se clasificaron de acuerdo a la zona vascular de la lesión²² (roja-roja, roja-blanca o blanca-blanca), la ubicación del desgarro (cuerno anterior, cuerpo y/o cuerno posterior) y tipo de lesión según su morfología (horizontal, vertical, asa de balde, flap, pico de loro, radial, degenerativa, oblicua o compleja). La asociación de lesión de LCA, quiste parameniscal, fractura de la espina tibial y lesiones osteocondrales fueron documentadas. La reparación fue realizada con sistemas de sutura todo dentro, dentro-fuera, fuera-dentro o la combinación de estas técnicas.

Los resultados funcionales fueron valorados con las escalas de Lysholm²³ y Pedi-IKDC.²⁴ Un resultado excelente indica ausencia de síntomas mecánicos, ausencia de dolor y un rango completo de movilidad. Un resultado bueno indica ausencia de síntomas mecánicos, dolor leve y ocasional con el ejercicio, y un rango completo de movilidad. Un resultado regular indica síntomas mecánicos, dolor de leve a moderado con el ejercicio y un rango de movimiento completo. Un resultado pobre indica la presencia de síntomas mecánicos, dolor de moderado a severo con el ejercicio y limitación en el rango de movilidad de la articulación. El fracaso de la reparación meniscal se definió en aquellos pacientes que desarrollaron síntomas mecánicos (dolor en la interlínea articular y/o bloqueo e inflamación) que requirieron revisión.²⁴

Análisis estadístico: se calcularon estadísticas descriptivas con respecto a la demografía. Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para analizar la normalidad de los datos. Las variables categóricas se describieron como frecuencias absolutas y las variables continuas como media y desviación estándar (DE). Se utilizaron pruebas t pareadas y χ² para examinar las diferencias entre los grupos. El análisis de supervivencia se realizó con el método de Kaplan-Meier. El tiempo hasta la falla de la reparación se definió como el intervalo entre la reparación meniscal hasta la revisión (nueva reparación o meniscectomía subtotal). El valor alfa se estableció en 0.05. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS v.19.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EEUU).

Diseño del estudio: Estudio terapéutico comparativo.

RESULTADOS

La edad promedio de la cohorte fue de 14 ± 3.1 años (rango 3-19 años). Los pacientes del grupo C tuvieron una edad significativamente menor (15.4 años grupo A vs 14.9 grupo B vs 12.1 grupo C, p = 0.001). Asimismo, el porcentaje de pacientes con inmadurez esquelética fue estadísticamente superior en este último grupo. Los datos demográficos de los pacientes evaluados se muestran en la Tabla 1. El seguimiento promedio fue de 33.8 meses. Cincuenta y tres pacientes pudieron ser contactados para realizar la evaluación funcional (68%). En este subgrupo de pacientes, el score Lysholm y el Pedi-IKDC promedio fueron de 96.1 (rango, 76-100) y 93.8 puntos (rango, 59.8-100), respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (Tabla 2).

Las probabilidades generales de supervivencia de Kaplan-Meier no demostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (Figura 1). La tasa global de falla fue de 14.1% (12/78). Se presentaron cuatro (13%) fallas en el grupo A, tres (12%) en el grupo B y cinco (17%) en el grupo C (p = 0.429). Encontramos una tendencia a mayor número de fallas en lesiones asa de balde (p = 0.08) y una asociación significativa cuando se utilizaron ≥ 4 suturas (p = 0.041) (Tabla 3).

DISCUSIóN

Los principales hallazgos de nuestro estudio demuestran que, en general, la reparación meniscal tiene una alta tasa de cicatrización y resultados informados por los pacientes favorables en un seguimiento mínimo de un año. Asimismo, pudimos identificar una tendencia a un mayor número de fallas en lesiones más extensas en las que se utilizaron más cantidad de suturas y en pacientes con menisco discoideo donde la calidad del tejido y la vascularización son inferiores a un menisco normal.²⁴

La cirugía de menisco es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados por los cirujanos ortopédicos. Durante la última década, ha aumentado la tendencia hacia la preservación del menisco para prevenir el desarrollo de artrosis de la rodilla. La meniscectomía puede conducir a un alto riesgo de degeneración del cartílago y, además, es probable que la cirugía de preservación del menisco tenga mejores resultados a largo plazo. Las tasas de éxito después de la reparación de menisco en niños y adolescentes oscilan entre 60 y 95%,^7,25 pero pueden verse influidas por las características de la lesión y el tejido meniscal a reparar. La tasa de éxito de nuestros pacientes coincide con la literatura. En nuestra cohorte, la lesión en asa de balde tuvo un mayor porcentaje de fracaso de la sutura meniscal (33 vs 67%, p = 0.08) (Figura 2). Varios autores han informado una cicatrización meniscal más deficiente en las lesiones en asa de balde.^26,27,28 Para Ahn y colaboradores, las tasas de fracaso fueron mayores para las lesiones en asa de balde cuando el tiempo entre el trauma y la cirugía superó las seis semanas.²⁹ Algunos autores han señalado que la cicatrización de las lesiones en asa de balde presentan mejores resultados, cuando se asocian a reconstrucciones del LCA, ya que mejoraría el entorno biológico de la reparación meniscal.³⁰ En general, en nuestra serie, los pacientes que requirieron reconstrucción del LCA en la misma cirugía tuvieron una tasa de falla menor que los otros grupos (12%, p = 0.429). Las explicaciones de esta tasa de curación más alta podrían atribuirse a las células madre derivadas de la médula ósea que se originan de la perforación del túnel del LCA, un protocolo de rehabilitación más conservador después de la reconstrucción del LCA o la formación inducida quirúrgicamente de un hematoma que libera factores de crecimiento específicos y células madre.^13,30 Desde hace algunos años se ha propuesto aumentar biológicamente la reparación en casos de lesiones meniscales aisladas o asociadas a menisco discoide para generar un entorno que favorezca la cicatrización. En nuestra serie, no encontramos diferencias en la tasa de falla entre aquéllos que se realizaron perforaciones en el surco intercondíleo (marrow venting) y en los que se realizó una técnica estándar. Estos resultados coinciden con los reportados por Keller y asociados en una revisión sistemática recientemente publicada.³¹

Nuestros pacientes con menisco discoideo que requirieron reparación tuvieron una tasa mayor de falla que el resto de los grupos, aunque esta diferencia no fue significativa (17%, p = 0.429). Histológicamente, los meniscos discoideos tienen un número reducido de fibras de colágeno con una disposición más desorganizada en relación con los meniscos normales. La degeneración mucoide intrameniscal también es común.³² La red circunferencial desorganizada de colágeno en los meniscos discoides debilita la ultraestructura del menisco.³² Esto justificaría la menor tasa de éxito observada en este grupo de pacientes.

Nuestro estudio presenta limitaciones propias del diseño retrospectivo de la investigación. Los datos obtenidos de las historias clínicas pueden no reflejar exactamente las características de la lesión, el tiempo de evolución de las mismas o los factores que pueden haber afectado el potencial de curación. Por otra parte, las herramientas utilizadas para evaluar los resultados funcionales no se encuentran validadas en nuestro idioma, aunque han sido utilizadas previamente en otros estudios.^22,23 Adicionalmente, estas escalas no se emplearon de manera rutinaria en el preoperatorio. Si bien fueron recolectados de manera prospectiva para evaluar el estado actual del paciente, sólo pudieron ser obtenidas en 68% de la serie, lo que limita en cierta forma la interpretación de los resultados. Finalmente, el seguimiento mínimo de un año es relativamente corto para la evaluación de una patología intraarticular. A pesar de las limitaciones, este estudio brinda información valiosa sobre los patrones de lesión meniscal, resultados funcionales, tasa de falla y supervivencia a mediano plazo luego de la reparación meniscal artroscópica en la población pediátrico-adolescente.

En conclusión, en esta serie, la reparación meniscal demostró una alta tasa de éxito clínico (85.9%). Los pacientes con menisco discoide, lesiones asa de balde y aquéllos que requirieron mayor número de suturas presentaron un mayor riesgo de falla. Los resultados de este estudio apoyan la reparación meniscal por artroscopía como primera opción de tratamiento quirúrgico para la mayoría de las lesiones meniscales en niños y adolescentes. Se requieren estudios con mayor seguimiento que evalúen los resultados a largo plazo para determinar el mantenimiento de la función articular y el desarrollo de artrosis.

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AFILIACIONES

¹ Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina.

Conflicto de intereses: cada autor certifica que no existe una asociación comercial, que pueda suscitar un conflicto de intereses en relación con el trabajo remitido.

NIVEL DE EVIDENCIA

III

CORRESPONDENCIA

Dr. Javier Masquijo. E-mail: jmasquijo@gmail.com

Recibido: 24-12-2022. Aceptado: 04-11-2023.