2024, Número 1
Papiloma escamoso oral, actualización literaria a propósito de un caso.
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 19
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RESUMEN
En 1871, el cirujano Johann von Mikulicz Radecki, de la Universidad de Viena en Austria, introdujo por primera vez la descripción del papiloma escamoso; finalmente en 2002, se reclasificó como una familia independiente con un total de 29 genes, de los cuales cinco se asocian al papiloma humano. En 2021, el Centro Internacional de Referencia del Virus del Papiloma Humano del Instituto Karolinska reportó un total de 228 diferentes tipos de VPH.INTRODUCCIóN
En 1871, el cirujano Johann von Mikulicz Radecki, de la Universidad de Viena en Austria, introdujo por primera vez la descripción del papiloma escamoso. No fue hasta 1950 que se examinó a nivel microscópico, y en 1962 se incluyó en la subfamilia de los Papovaviridae, y finalmente en 2002 se reclasificó como una familia independiente con un total de 29 genes, de los cuales cinco se asocian al papiloma humano.1,2
ETIOLOGíA Y GENES
Cháirez AP y colaboradores establecieron que los papilomas presentes en el tracto aerodigestivo son virus de forma icosaédrica, con un diámetro aproximado de 45 a 55 nm. Estos virus albergan en su material genético una molécula de DNA de doble cadena que consta de 5,748 a 8,607 pares de bases nucleótidas. Este DNA se compone de un 42% de guanina y una proporción de citosina que oscila entre 36 y 59%. Estos virus infectan las células epiteliales basales y desencadenan una proliferación en el epitelio escamoso estratificado y queratinizado que recubre la mucosa y la piel. La replicación del virus ocurre en el núcleo de las células epiteliales.
El virus del papiloma humano (VPH) presenta una estructura icosaédrica caracterizada por la presencia de capsómeros en su cápside. Cada uno de estos capsómeros es un pentámero formado por dos proteínas: L1 y L2. La primera es considerada como una proteína mayor con cinco monómeros de 5 kDa, mientras que la segunda es una menor compuesta por 12 copias con un peso molecular de 74 kDa. Estas proteínas se asocian con las histonas centrales H2a, H2b, H3 y H4, lo que tiene implicaciones en la regulación de la estructura del DNA.3
Es relevante destacar que los tipos de VPH no oncogénicos mantienen el genoma viral en un estado episomal, mientras que los tipos oncogénicos muestran integración del material genético viral en el DNA del huésped. Esta integración puede desempeñar un papel significativo en la patogénesis y la progresión de las lesiones causadas por el VPH. Dentro del genoma se encuentra una región crítica denominada región larga de control (LCR, por sus siglas en inglés) o región reguladora superior (URR, por sus siglas en inglés). La LCR alberga el promotor principal (p97) y secuencias con elementos reguladores, como potenciadores y silenciadores, que son cruciales en la regulación de la replicación del DNA viral y transcripción de los marcos de lectura abiertos (ORF, por sus siglas en inglés). Además, la LCR exhibe una alta variabilidad en el genoma del VPH y contiene elementos de respuesta para factores de transcripción celulares y proteínas virales que influyen en la replicación y la expresión del genoma.4
En cuanto a los genes de expresión temprana (E) presentes en el genoma del VPH, incluyen varios ORF, como E1, E2, E4, E6 y E7. Estos genes desempeñan un papel fundamental en la replicación viral y conducen a la síntesis de proteínas no estructurales que son esenciales para la replicación del VPH y su interacción con las células huésped.5
En la región que alberga los genes de expresión tardía (L), se encuentran los genes que codifican las proteínas estructurales de la cápside viral, específicamente L1 y L2. Estas proteínas son cruciales para la formación de la cápside del virión, que es la partícula viral completa. En total, el genoma del VPH comprende alrededor de 9 a 10 ORF, que son secuencias que contienen los genes (L).5 Siendo expresadas en la Tabla 1.
La expresión de genes para distintos factores de transcripción como AP1 se unen a secuencias específicas en el DNA (sitios AP1). Y otros factores de transcripción específicos de queratinocitos NF1/CTF, CEFI, CEFII y TEFI, así como algunos factores de origen hormonal. En el caso de lesiones benignas, como el papiloma lingual, la proliferación de partículas de DNA episomal contribuye al crecimiento anormal del epitelio, aumentando los errores genéticos en las células, un proceso conocido como gastogénesis. Los genes virales E6 y E7 desempeñan un papel crucial en la promoción de la proliferación y la inmortalización del virus. Cuando el VPH posee potencial oncogénico, puede desencadenar la transformación maligna, mientras que, en ausencia de dicho potencial, se desarrolla una lesión benigna que a menudo se autolimita en un periodo de aproximadamente dos años.2,5
EPIDEMIOLOGíA
En los estudios realizados en la última década se ha considerado la infección de transmisión sexual con mayor prevalencia en el mundo. Se ha estimado que la mujer y el hombre tienen una probabilidad de 49.1% de adquirir el VPH desde su inicio de la actividad sexual hasta los 44 años teniendo un solo compañero y de hasta 99.9% de probabilidad cuando el número de parejas sexuales es mayor de cinco, con un promedio de 80.9% para las mujeres y 89.1% para los hombres.6
El VPH es responsable de muchos tipos de cáncer en la región de la cabeza y cuello, cervicouterina, anal y pene. Presentándose el genotipo 16 y 18 en la región orofaringe en 86.4% y es considerado el 2.5% de todas las patologías de la cavidad oral. El centro internacional de Referencia del Virus del Papiloma Humano del Instituto Karolinska reportó en el año 2021 un total de 228 diferentes tipos de VPH. Siendo el 2, 4, 7 y 22 los más comunes en las proliferaciones del epitelio escamoso y en las verrugas cutáneas el 3, 8 y 10. Mientras que en el tracto sinonasal y boca se localiza el tipo 11.4,6-8
En 2010, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en México los genotipos más frecuentes de VPH son el 16, 18, 33, 58, 6 y 31. En los pacientes con displasias leves se encuentran los tipos 16, 58, 18, 56, 31, 45 y 59; con displasia moderada 16, 58, 18, 33, 31, 56, 59. Teniendo alto potencial de presentarse en la población sexualmente activa con 43% en hombres y 17.5% en mujeres.3,9
Es importante mencionar que en el hombre se ha considerado un problema menor y de escasa relevancia, siendo incluso considerado como un vector silencioso, a pesar de jugar un papel importante en la transmisión del virus, sólo 1% de los pacientes masculinos experimenta algún signo o síntoma clínico. Por esta razón es que no ha sido lo suficientemente estudiado a pesar de ser el responsable de la transmisión a la mujer.10,11
CARACTERíSTICAS CLíNICAS
El VPH ingresa al huésped a través de pequeñas abrasiones en el epitelio de la mucosa, lo que da lugar a su ciclo productivo. En donde la infección de las células poco diferenciadas localizadas en las capas basales del epitelio produce la transcripción de los genes virales. A medida que las células se van diferenciando y migran desde la capa basal hacia el estrato espinoso del epitelio, se activa la replicación viral, lo que conlleva la acumulación de viriones en el núcleo celular y al ensamblaje de la cápside en el citoplasma. Cabe destacar que se identifican al menos dos modalidades de replicación viral: lítica y lisogénica. En la primera el virus ingresa a las células parabasales con capacidad replicativa y penetra primero en el citoplasma y luego en el núcleo. Una vez que llegó ahí, el VPH se replica en la zona episomal sin integrarse al genoma celular, generando aproximadamente 20 copias virales, lo que produce un ensamblaje de la cápside que culmina en la muerte celular y la liberación de partículas virales a la superficie del epitelio.5
Desde una perspectiva clínica, la lesión asociada al VPH en boca se manifiesta de diversas formas, que pueden variar desde nódulos indoloros con superficies irregulares hasta lesiones exofíticas con diferentes características de color y textura. A estas lesiones se les conoce como papiloma escamoso oral y se relacionan con el subtipo 6 y 11. Afectando a individuos de entre 30 y 50 años son distinción significativa entre géneros. Por otro lado, las verrugas bucales causadas por los subtipos 2, 4, 6 y 40 pueden encontrarse en diversas áreas de la mucosa bucal como el reborde de los labios, lengua y paladar. Estas lesiones se presentan como elevaciones benignas con nódulos firmes y proyecciones papilomatosas en la superficie con discrepancias de color desde rosa hasta blanco.12,13
DIAGNóSTICO
El correcto diagnóstico se realiza a través de un examen clínico y confirmación histopatológica posterior a la biopsia escisional. Como tal no existen estudios laboratoriales o de imagenología que permitan confirmar el diagnóstico de papiloma escamoso en cavidad oral.12,13
DIAGNóSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe incluir lesiones verrucopapilares y lesiones que presentan una producción excesiva de queratina como son: condilomas acuminados, verrugas comunes, leucoplasia, liquen plano, fibromas orales, carcinoma de células escamosas, hiperqueratosis.
HISTOPATOLOGíA
Se aprecian cambios morfológicos en las células del epitelio escamoso estratificado. Estos cambios incluyen acantosis, papilomatosis, hipergranulosis, hiperqueratosis y la presencia de células escamosas con halo perinuclear claro y binucleación poco comunes. Las lesiones son exofíticas y presentan tallos fibrovasculares. Están recubiertas por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado y suelen mostrar infiltrado inflamatorio, se aprecian también células coilocíticas que son consideradas como la huella digital del VPH. También se puede asociar con cambios celulares notables que incluyen la formación de vacuolas perinucleares, núcleos agrandados, irregulares e hipercromáticos, así como binucleaciones. Estos cambios se conocen como coilocitos. Estos hallazgos son consistentes con las alteraciones observadas en la histopatología de las lesiones causadas por VPH.14-16
TRATAMIENTO
En el ámbito de la terapéutica criogénica, se encuentra una serie de procedimientos aplicables a las mucosas, especialmente cuando se trata de lesiones verrucosas. Entre las opciones terapéuticas disponibles, la escisión quirúrgica del tejido anormal mediante cirugía convencional, utilizando un bisturí, se considera el enfoque de elección. Otra modalidad es la electrodesecación, que implica la aplicación controlada de corriente eléctrica de alta frecuencia para destruir el tejido anormal. Asimismo, existe la técnica de ablación con láser, para eliminar el tejido afectado.16-19
CASO CLíNICO
Se presenta paciente masculino de 36 años de edad, que refiere sangrado gingival y disminución en el volumen de la encía en diversos órganos dentales, razón por la cual acude a consulta periodontal. Durante la exploración física se observan crecimientos verrucosos y acantosis en el cuello. A nivel intraoral se evidencia recesiones gingivales en los órganos dentales 14, 15, 24 y 25, junto con gingivitis generalizada y caries múltiples. Además, en el paladar blando se identifica un crecimiento de base sésil, de 1 × 3 mm, que presenta cambios de coloración y es indoloro (Figura 1).
A la anamnesis, el paciente no presenta antecedentes heredofamiliares de relevancia para su padecimiento actual. Al indagar en su historia clínica el paciente niega prácticas sexuales de riesgo y menciona que orina más de seis veces al día. También refiere la aparición de verrugas en el cuello en el último año y refiere haberse sometido a un procedimiento quirúrgico de amputación en una falange de la mano izquierda por un traumatismo en dicha extremidad.
En los análisis de laboratorio se revelan valores de hemoglobina de 17.1 g/dL, hematocrito de 48.2%, plaquetas de 199 × 103/μL y leucocitos totales de 4.8 × 103/μL, con un porcentaje de neutrófilos del 60%, linfocitos del 32% y monocitos del 6%. En el examen general de orina se observa una cantidad moderada de bacterias y células epiteliales uretrales.
Se programa tiempo quirúrgico para la toma de biopsia, posterior a ello se obtiene los siguientes resultados del histopatológico: a nivel microscópico se observa fragmento de tejido de forma irregular de 0.5 × 0.3 × 0.2 cm de dimensiones mayores. Presenta superficie externa irregular con áreas de apariencia papilar, color rosa con café claro y despulida. La superficie de corte es sólida, café claro y homogénea. Es de consistencia blanda. A nivel macroscópico se observa lesión verrugosa conformada por proyecciones papilares irregulares, presenta paraqueratosis, papilomatosis y zonas con acantosis. Los queratinocitos proliferantes son poligonales, cohesivos. El citoplasma es amplio, eosinófilo de bordes bien delimitados, conservan la polaridad y maduración celular. Los núcleos son redondos de cromatina granular fina. No se aprecia nucléolos aparentes. No hay evidencia de mitosis ni pleomorfismo, el tejido conectivo subepitelial se observa escaso infiltrado inflamatorio de predominio linfocítico y vasos sanguíneos conectivos (Figura 2).
Como resultado de todos estos hallazgos, se confirma el diagnóstico de papiloma escamoso. Tras recibir el diagnóstico el paciente es derivado al médico correspondiente para continuar con las medidas apropiadas para tratar las lesiones cutáneas.
CONCLUSIONES
El VPH en hombres juega un papel importante al ser un portador silencioso que en raras ocasiones llega a manifestar características clínicas propias de la enfermedad, a pesar de jugar un papel importante en la transmisión del virus.11
Es de vital importancia realizar una correcta historia clínica a los pacientes, así como solicitar exámenes laboratoriales complementarios ante cualquier sospecha de información incompleta por parte de los pacientes, con la finalidad de disminuir o erradicar cualquier crecimiento anormal presente como hallazgo clínico.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Residente de Cirugía Bucal y Periodoncia en el Centro Mexicano en Estomatología, Campus Morelia. Doctorado en Políticas Públicas para el Sector Salud, Maestría en Salud Pública, Cirujano Dentista. Docente en la Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas "Dr. Ignacio Chávez" de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.
2 Especialista en Endoperiodontología. Docente de Periodoncia en el Centro Mexicano en Estomatología, Campus Morelia.
3 Doctorado en Ciencias de la Educación, Maestría en Psicopedagogía. Cirujano Maxilofacial del Servicio de Odontopediatría en el Hospital Infantil de Morelia. Docente en la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.
4 Especialista en Traumatología y Ortopedia. Docente en la Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas "Dr. Ignacio Chávez" de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.
5 Especialista en Implantología y Periodoncia. Docente de Periodoncia e Implantología en el Centro Mexicano en Estomatología, Campus Morelia.
Conflicto de intereses: no existe conflicto de intereses.
Aspectos éticos: no existe conflicto ético.
Financiamiento: autofinanciado.
CORRESPONDENCIA
Cristóbal Landa Román. E-mail: clr_31@hotmail.comRecibido: 15 de noviembre de 2023. Aceptado: 14 de enero de 2024.