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ISSN 0035-0052 (Impreso)

2023, Número S1

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Rev Mex Pediatr 2023; 90 (S1)


Evaluación nutricional: diagnóstico de sobrepeso/obesidad y sus comorbilidades

Padilla-Rojas, Mitchel Martín1; Vilchis-Gil, Jenny2; Zurita-Cruz, Jessie3; Osorio-Alamillo, Yahiel4; Huerta-Albarran, Rosana4; Saltigeral-Simental, Patricia1; Correa-Flores, Manuel Ángel1; García-Morales, Leticia5

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 24
Paginas: s10-17
Archivo PDF: 365.88 Kb.


RESUMEN

La vigilancia del estado nutricional en la población pediátrica es esencial para mantener un adecuado crecimiento y desarrollo. Llevar a cabo procedimientos apropiados y estandarizados, permitirá identificar pacientes con desnutrición o con sobrepeso/obesidad, lo que a su vez llevará a establecer intervenciones que disminuyan las complicaciones. La evaluación nutricional de todo paciente pediátrico se debe realizar en la consulta ambulatoria o cuando ingresa a un hospital. En este artículo se presentan las recomendaciones más actuales, tanto para la detección de pacientes pediátricos que cursan con sobrepeso u obesidad, como la búsqueda de las comorbilidades asociadas a esta condición. Además, se brindan recomendaciones para tratar el tema de la obesidad en el seno de la familia, para lograr que los pacientes realicen las intervenciones encaminadas a mejorar su condición nutricional.



ABREVIATURAS:

  • MPCN = modelo del proceso de cuidado nutrición.
  • IMC = índice de masa corporal.
  • CDC = Centers for disease control and prevention (Centros para el control y prevención de enfermedades).



INTRODUCCIÓN

El modelo del proceso de cuidado nutrición (MPCN) es un método sistemático recomendado por la Asociación Americana de Dietética que permite estructurar el cuidado nutricional de un paciente; está compuesto por cuatro pasos: la evaluación nutricional, el diagnóstico nutricional, la intervención nutricional y la monitorización. El paso inicial previo a la realización del MPCN es el tamizaje nutricional.1-4

Objetivo: brindar al pediatra y al médico de primer contacto herramientas sencillas y prácticas que les permitan determinar la importancia de identificar a todo paciente pediátrico que tiene sobrepeso u obesidad, así como sus comorbilidades.



¿QUé ES LA EVALUACIóN NUTRICIONAL?

La evaluación nutricional se define como una prueba sencilla estandarizada que permite identificar a aquellos pacientes que requieran una intervención nutricional especializada.1

El estándar de oro para la evaluación de la composición corporal es la absorciometría con rayos X de energía dual (DEXA), ya que nos permite identificar, localizar y cuantificar la grasa corporal. Sin embargo, debido a que es una herramienta costosa y difícil de implementar en las instituciones de salud y más aún en los consultorios cínicos, el índice de masa corporal (IMC) es usado comúnmente como una herramienta de tamizaje y diagnóstica para detectar exceso de grasa corporal.

El IMC es una medición validada y replicable que nos permite no sólo vigilar el crecimiento y ganancia de peso del niño y el adolescente, sino también medir el impacto de las intervenciones realizadas para mejorar el estado nutricional de un paciente pediátrico. Por lo tanto, el IMC es una herramienta de alta especificidad y baja sensibilidad para detectar el exceso de la adiposidad, debido a que no mide directamente la composición corporal y puede estimarla de manera incorrecta en algunos grupos raciales y étnicos. Las gráficas de IMC para la edad de los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) están recomendadas para dar seguimiento al IMC de niños de los dos a 18 años.2



¿A QUIéNES SE LES DEBE REALIZAR LA EVALUACIóN NUTRICIONAL?

La realización de una evaluación nutricional estandarizada se debe realizar a todo paciente pediátrico, ya sea durante una consulta ambulatoria o cuando se encuentra hospitalizado. Esto permite identificar pacientes con malnutrición (es decir, con desnutrición o con sobrepeso/obesidad), a fin de intervenir de manera temprana para evitar las complicaciones médico-nutricionales asociadas, incluyendo el espectro de desnutrición-obesidad en la etapa pediátrica.3-4



EVALUACIÓN



¿CóMO REALIZAR EL DIAGNóSTICO DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN POBLACIóN PEDIáTRICA?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud;5 ocurre cuando el tejido adiposo es mayor del esperado para la edad, sexo y condición fisiológica, y son factores de riesgo para el desarrollo de alteraciones metabólicas y enfermedades crónicas no transmisibles desde una edad temprana.6 En México, datos de las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (ENSANUT) del 2012, 2018 y 2020 muestran que la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en escolares (cinco a 10 años) se ha mantenido alta, 33.2, 35.5 y 38.2%, respectivamente; mientras que en los adolescentes (12 a 19 años) fue 34.9, 38.4 y 43.8%, respectivamente.7 El IMC es un indicador que describe de manera general la composición corporal en los adultos, y se expresa como:

IMC = peso (kg) / estatura (m)2

Sin embargo, en los niños, el IMC no es un índice que se pueda clasificar de manera directa debido al crecimiento, por lo que se debe tomar en cuenta el sexo y la edad, el peso y los cambios de altura a medida que los niños crecen. En México, uno de los principales valores de referencia usados para la clasificación del IMC en niños y adolescentes son los emitidos por los CDC8 (Figura 1) y los estándares indicados por la OMS9 (Figuras 2 y 3). Para definir el sobrepeso y la obesidad se utilizan valores específicos por edad y sexo; una calculadora para obtener fácil y rápido el percentil de IMC de acuerdo con los CDC para niños y adolescentes la pueden encontrar en: https://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/bmi/calculator.html o https://peditools.org/. Asimismo, una herramienta para obtener los puntajes Z del IMC es el programa WHO-AnthroPlus cuyo link es: https://www.who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years/application-tools, la cual incorpora los patrones de crecimiento de la OMS. En la Tabla 1 se señalan los puntos de corte para realizar el diagnóstico de la condición nutricia.

Actualmente, no es suficiente evaluar sólo el grado de sobrepeso u obesidad con el IMC, sino que también se debe complementar esta información con la localización de la grasa. Las complicaciones metabólicas del exceso de grasa ocurren fundamentalmente cuando la grasa se localiza en la cintura y, sobre todo, cuando la grasa es intraabdominal,10 siendo útil la medición de circunferencia de cintura. En niños, se han propuesto diversos referentes; sin embargo, el más utilizado son las tablas propuestas por Fernández11 (Tabla 2) y también los planteados para niños mexicanos,12 ambos con el punto de corte ≥ 90 percentil.

Diversos estudios de intervención en el mundo se han implementado para la prevención y tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes. La mayoría de estas intervenciones son de componentes múltiples que incorporan dieta, actividad física y cambio de comportamiento, que logran reducciones pequeñas a corto plazo en el IMC, la puntuación Z del IMC y el peso en niños,13 en comparación a cómo está aumentando la prevalencia de obesidad en el mundo. Además, hay pocos estudios que evalúen la sostenibilidad en la reducción del IMC/puntaje Z del IMC a largo plazo; es necesario un seguimiento por mayor tiempo y más investigación sobre las formas más apropiadas de mantenimiento o apoyo continuo posterior a la intervención, para garantizar que los beneficios de las intervenciones se mantengan durante más tiempo.13



¿CUáLES SON LAS COMORBILIDADES QUE SE RELACIONAN CON LA OBESIDAD Y CUáLES CON LOS DATOS CLíNICOS POR INTERROGATORIO O EXPLORACIóN FíSICA QUE ORIENTAN A SU PRESENTACIóN?

En la Tabla 3 se enumeran las comorbilidades que están asociadas a la obesidad. Es posible que algunas no presenten datos clínicos al inicio de la evolución, por lo que es necesarios realizar estudios de laboratorio para identificarlas en forma temprana.14-21



¿CUáLES SON LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO BáSICOS QUE SE DEBEN SOLICITAR A LOS PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD?

Como parte del proceso diagnóstico que necesita un paciente pediátrico que presenta sobrepeso u obesidad, la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad Pediátrica de Endocrinología recomiendan que en todo niño o adolescente con IMC por arriba del percentil 85 se lleve a cabo una evaluación de cada una de las comorbilidades expuestas en la Tabla 4.16-23



¿CóMO LE DECIMOS A LOS PACIENTES Y A SUS FAMILIARES QUE SE HA DETECTADO SOBREPESO U OBESIDAD, ASí COMO ALGUNA COMORBILIDAD RELACIONADA?

Antes de informar a la familia o al mismo paciente pediátrico que tiene sobrepeso u obesidad, es importante tomar en cuenta que este tema puede ser muy sensible, por lo que se pueden generar conductas negativas. De ahí que cuando se decide entablar comunicación sobre este tema, se deberá realizar de manera cuidadosa, con el propósito de generar un ambiente que permita un cambio de conducta, tanto en las familias y el propio paciente.24

A continuación, se describen algunos puntos fundamentales para iniciar la conversación cuya meta es llevar a cabo una discusión positiva:

  • 1. Establecer una buena relación tanto con el niño o adolescente, como con su familia, antes de abordar temas delicados. Eso significa escuchar primero para crear un ambiente favorable.
  • 2. Evitar juzgar al paciente o familia, no formulando opiniones, sobre todo en lo referente a su aspecto físico, cuidando no estigmatizar al paciente o su familia.
  • 3. Evitar mencionar la palabra "obesidad" en la primera consulta, y sustituirla por "exceso de peso", para su edad y sexo.
  • 4. Cuando se ha realizado la evaluación completa, enumerar las comorbilidades asociadas a la obesidad que presenta el paciente.
  • 5. Se deben escuchar los objetivos personales o familiares, en lugar de imponer sus propias ideas; la persona que dirige la conversación deberá identificar lo que les resulta importante al paciente y a la familia.
  • 6. Tener en cuenta la importancia de la confianza y la autoestima del paciente, antes de decidir cómo iniciar la conversación.
  • 7. Descubrir en qué punto de la tendencia del peso se encuentra el paciente, en lugar de realizar suposiciones. La pregunta por responder es: ¿se intenta que el paciente pierda peso, o se encuentra en estado de negación?
  • 8. Señalar que el manejo será multidisciplinario, el cual básicamente estará enfocado en la adquisición de hábitos saludables, como la alimentación y actividad física, a fin de mejorar las comorbilidades. Cuando el enfoque es en la pérdida de peso, puede presentarse rechazo a los cambios sugeridos.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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  2. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC, et al. Clinical practice guideline for the evaluation and treatment of children and adolescents with obesity. Pediatrics. 2023; 151(2): e2022060640

  3. Hulst JM, Huysentruyt K, Joosten KF. Pediatric screening tools for malnutrition: an update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2020; 23(3): 203-209.

  4. Osorio-Alamillo Y, Fuentes-Cummings J, Ruíz-Barranco A, Bidart-Behar P, Clark P, Meléndez-Mier G, Bueno Hernández N. Adaptación en español y validación en México de la herramienta de tamizaje nutricional STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics) Nutr Hosp. 2023; 40 (2): 354-361.

  5. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity. N Engl J Med. 2017;376(15):1492. doi: 10.1056/NEJMc1701944.

  6. World Health Organization. Obesity and overweight. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight#cms

  7. Shamah-Levy T, Romero-Martínez M, Barrientos-Gutiérrez T, Cuevas-Nasu L, Bautista-Arredondo S, Colchero MA, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 sobre Covid-19. Resultados nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2021. Disponible en: https://ensanut.insp.mx/encuestas/ensanutcontinua2020/doctos/informes/ensanutCovid19ResultadosNacionales.pdf

  8. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS et al. 2000 CDC Growth Charts for the United States: methods and development. Vital Health Stat 11. 2002; 246: 1-190.

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  24. Miller WR, Rollnick S, Asensio Fernández M. La entrevista motivacional. 3ª edición: ayudar a las personas a cambiar (1.). Ediciones Paidós. 2015



AFILIACIONES

1 Asociación Mexicana de Pediatría

2 Unidad de Investigación Epidemiológica en Endocrinología y Nutrición, Hospital Infantil de México Federico Gómez

3 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México

4 Servicio de Pediatría. Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga"

5 Departamento de Endocrinología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México, México.



Conflicto de intereses: los autores declaran que no tienen.



CORRESPONDENCIA

Dra. Jessie Zurita-Cruz. E-mail: zuritajn@hotmail.com




Recibido: 16/10/2023. Aceptado: 01/11/2023

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