2024, Número 3
Lesiones del nervio alveolar inferior y el nervio lingual asociadas a la extracción quirúrgica del tercer molar inferior
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 30
Paginas: 105-114
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RESUMEN
Introducción: las lesiones del nervio alveolar inferior y lingual pueden ser complicaciones asociadas a la extracción del tercer molar inferior, impactando negativamente el estilo y calidad de vida de los pacientes afectados. Objetivos: determinar la incidencia de lesiones nerviosas asociadas a la cirugía del tercer molar inferior y su relación con diferentes variables en un grupo de pacientes mexicanos. Material y métodos: se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de lesiones nerviosas presentadas en el servicio de Cirugía Maxilofacial de un Hospital de Concentración en el Estado de México. Resultados: se presentaron cinco casos de pacientes con lesiones nerviosas (1.53%) en un total de 357 cirugías de tercer molar inferior realizadas en 325 pacientes. Cien por ciento de estas lesiones correspondieron al nervio alveolar inferior, presentándose clínicamente como parestesia. Cuatro lesiones (80%) remitieron antes de tres meses y una lesión (20%) prevaleció por más de seis meses. Fueron afectados cuatro pacientes femeninos (80%) y uno masculino (20%) con edades entre los 20 y 45 años. Los signos radiográficos encontrados fueron: oscurecimiento de la raíz en tres casos (60%) e interrupción de la línea blanca en dos casos (40%) asociados a terceros molares en distintas posiciones de acuerdo con las clasificaciones de Winter y Pell & Gregory. Conclusiones: la incidencia de esta complicación es baja en pacientes atendidos en un servicio especializado, donde predominaron las lesiones del nervio alveolar inferior, reversibles y manifestadas clínicamente con parestesia. Los signos radiográficos descritos en la literatura clásica pueden ser predictores de riesgo de lesiones nerviosas.INTRODUCCIóN
Los terceros molares son los órganos dentales que con más frecuencia se encuentran retenidos o impactados, siendo la extracción de estos el procedimiento más comúnmente realizado en cirugía maxilofacial.1 La cirugía de terceros molares presenta un curso postoperatorio con eventos esperados y sin daño permanente como la inflamación, los hematomas, el trismo o el dolor, sin embargo, pueden presentarse diversas complicaciones entre las que destacan la osteítis alveolar, infección y hemorragia como las más comunes.2,3 Las lesiones nerviosas son afectaciones físicas o químicas que comprometen la forma y función del tejido nervioso. Éstas pueden afectar a las ramas periféricas del nervio trigémino como resultado de la complicación de diversos procedimientos efectuados en el área de cirugía maxilofacial. La extracción de los terceros molares inferiores es el principal factor asociado con las lesiones del nervio trigémino; particularmente de los nervios alveolar inferior y lingual.4
La lesión del nervio alveolar inferior puede provocar alteraciones en la percepción de sensaciones orofaciales, en especial en los dientes inferiores y su periodonto, el labio inferior y el mentón, mientras que la lesión del nervio lingual promueve alteraciones sensoriales en el piso de la boca, la lengua e incluso puede perturbar función gustativa.5-7
INCIDENCIA GLOBAL
Aunque la mayoría de las lesiones trigeminales son transitorias y tienen una recuperación espontánea, su evolución es impredecible. Las lesiones nerviosas asociadas a la cirugía del tercer molar inferior presentan una incidencia en general de 0.4 a 11%, las lesiones del nervio alveolar inferior presentan una incidencia global de 0.26 a 8.4%, donde 96% de éstas son temporales y presentan una recuperación espontánea, mientras que las lesiones del nervio lingual oscilan entre 0.1 y 22%, y presentan una recuperación espontánea en 87% de los casos, de acuerdo con la literatura internacional.8 Las lesiones de los nervios alveolar inferior y lingual pueden presentarse clínicamente como parestesia, disestesia, anestesia o como síndromes de dolor crónico neuropático, afectando considerablemente en el estilo y calidad de vida de los pacientes debido a sus implicaciones en la vida cotidiana como son las alteraciones en el habla, la masticación, la deglución, el gusto, la propiocepción y las interacciones sociales; por lo que estas complicaciones se encuentran entre las causas más frecuentes de litigio en odontología.9,10 Las diferentes presentaciones clínicas de las lesiones nerviosas se describen en la Tabla 1.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo son la experiencia del cirujano, la proximidad anatómica del tercer molar inferior con el nervio alveolar inferior, el trauma quirúrgico excesivo, la exposición y manipulación transoperatoria del nervio alveolar inferior o lingual, el grado de retención o impactación del tercer molar, las inyecciones de anestesia local, el diseño del abordaje, la manipulación de los tejidos blandos, el uso inadecuado de instrumentos, el tratamiento del alveolo remanente y la técnica de sutura.11,12 Además, Rood y Shehab describieron múltiples signos radiográficos de proximidad entre el tercer molar y el conducto alveolar inferior, donde los signos de oscurecimiento de las raíces, interrupción de la línea blanca y la desviación del conducto alveolar inferior indicaron una relación estrecha y pueden pronosticar una lesión nerviosa postoperatoria13,14 (Figura 1).
CLASIFICACIONES DE LAS LESIONES NERVIOSAS
Clasificación de Seddon
En 1943, Sir Herbert Seddon describió los tres tipos básicos de lesiones nerviosas, utilizando un modelo quirúrgico leve/moderado/grave y se refirió a ellas como: a) Neuropraxia: bloqueo temporal de la conducción nerviosa, sin daño axonal y con desmielinización en el sitio de la lesión. Se preserva la continuidad de la vaina de mielina. b) Axonotmesis: degeneración o lesión axonal mientras se conservan intactas las capas de tejido conectivo (endoneuro, perineuro, epineuro) y se caracteriza por la alteración de las células nerviosas distales al sitio de lesión (degeneración walleriana) o cercanas a ellas y c) Neurotmesis: el nervio es seccionado por completo.15
Clasificación de Sunderland
En 1951, Sir Sydney Sunderland buscó mejorar la clasificación de lesiones nerviosas y estratificó los tres tipos de lesiones descritos por Seddon en cinco categorías, de acuerdo con el nivel anatómico de la lesión, la degeneración walleriana del axón y la disrupción de los tejidos endoneurales, perineurales y epineurales. Cada nivel superior incluye el grado de lesión del nivel anterior: I) Lesión de primer grado: nervio intacto con bloqueo de conducción local. Puede haber algo de desmielinización y corresponde a la neuropraxia de Seddon; II) lesión de segundo grado: corresponde a una lesión del axón, con degeneración walleriana y corresponde a la axonotmesis de Seddon; III) lesión de tercer grado: puede describirse como axonotmesis con afectación endoneural; IV) lesión de cuarto grado: presenta daño perineural y V) lesión de quinto grado: corresponde a la neurotmesis de Seddon, implica la sección completa y pérdida de continuidad del nervio, incluido el epineuro.16
Esta clasificación se completa con la de Mackinnon y Dellon, quienes incluyen una lesión de VI grado que se considera mixta, ya que implica una combinación de los diferentes estadios previos de lesión nerviosa de Sunderland, en una misma lesión.17
Respuesta fisiológica a la lesión nerviosa
Su objetivo es eliminar el tejido dañado e iniciar el proceso de reparación. Consta de tres fases: 1) degeneración; 2) regeneración y 3) maduración. Las células de Schwann son el elemento más importante de la regeneración nerviosa y el mayor potencial de reparación ocurre durante los primeros tres meses posteriores a la lesión.18
Evaluación del paciente con lesión nerviosa
La evaluación del paciente se compone de un interrogatorio detallado acompañado de múltiples pruebas clínicas,19 cuyo objetivo es determinar el origen de la lesión y su evolución, examinar y delimitar el área afectada, cuantificar la magnitud y el tipo de lesión.19
La evaluación del paciente se compone de:
- 1. La historia de la enfermedad actual: con la queja o razón por la que el paciente busca tratamiento, el procedimiento o incidente desencadenante de la lesión nerviosa, la fecha de inicio de la sintomatología y cualquier mejora o deterioro del padecimiento.19
- 2. Pruebas neurosensoriales clínicas: se trata de múltiples maniobras estandarizadas, diseñadas para evaluar la función sensitiva. Es necesario delimitar el área de sensación alterada y posteriormente evaluar el nivel de deterioro de la función mediante: pruebas de nivel A que determinan la percepción de espacio-tiempo, se componen de evaluación de la discriminación direccional, discriminación estática de dos puntos y localización de estímulos; pruebas de nivel B que evalúan las respuestas a la estática, toque ligero y miden la función del diámetro medio de las fibras sensoriales A-beta mielinizadas y pruebas de nivel C que evalúan la nocicepción, mediada por fibras A-delta pobremente mielinizadas o fibras C amielínicas.19-21
- 3. Evaluación imagenológica: toda evaluación de una lesión nerviosa debe acompañarse de estudios de imagen. los estudios apropiados son: a) radiografía panorámica; b) tomografía axial computarizada y tomografía computarizada de haz cónico; c) ultrasonografía y d) resonancia magnética de alta resolución.
Estos estudios permiten identificar la presencia de cuerpos extraños como restos de instrumentos rotatorios, partículas de restauraciones, así como fragmentos dentales propios del tercer molar o de los órganos dentales adyacentes en la región de los nervios alveolar inferior o lingual, evaluar la integridad ósea del conducto alveolar inferior y de las corticales óseas adyacentes y permiten también evaluar cambios en la disposición o forma de los nervios.19,20,22
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es recuperar o mejorar la función neurosensorial, aunque es posible que no restablezca por completo las funciones deterioradas, sobre todo en lesiones crónicas y que presentan dolor neuropático.3,6,10 El tratamiento puede dividirse en farmacológico, no farmacológico y quirúrgico. El tratamiento farmacológico incluye: a) medicación para el manejo temprano o preventivo, principalmente mediante el uso de corticoesteroides; b) fármacos para potenciar la reparación nerviosa como el complejo vitamínico B y los nucleótidos en asociación y c) fármacos para el manejo del dolor neuropático como analgésicos tópicos, antidepresivos y antiepilépticos.3,6,10
El tratamiento no farmacológico incluye terapias psiquiátricas, psicológicas y terapia física.3,6,10
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivos aislar el nervio lesionado, examinarlo para determinar el sitio, el tipo de lesión y el tipo de reparación necesaria. Las técnicas quirúrgicas de reparación incluyen la neurorrafia, injertos nerviosos, neurólisis interna, externa y neurectomía.3,6,10
La clasificación de la recuperación de la sensibilidad del Consejo de Investigación Médica Británica es útil para evaluar la reparación nerviosa espontánea o después del tratamiento6 (Tabla 2).
OBJETIVO
Determinar la incidencia de lesiones nerviosas asociadas a la extracción quirúrgica del tercer molar inferior, así como su relación con diferentes variables como el nervio lesionado, la duración y la presentación clínica de la lesión, edad, sexo, la clasificación de los terceros molares inferiores y los signos radiográficos de relación entre estos y el nervio alveolar inferior en un grupo de pacientes mexicanos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo de las lesiones del nervio alveolar inferior y del nervio lingual asociadas a la extracción quirúrgica del tercer molar inferior presentadas en el servicio de Cirugía Maxilofacial de un Hospital de Segundo Nivel de Atención en el Estado de México, durante el periodo comprendido entre agosto de 2022 y julio de 2023.
Las variables analizadas fueron: nervio lesionado, presentación clínica de la lesión, duración de la lesión, edad, sexo, clasificación de Winter, clasificación de Pell & Gregory y los signos radiográficos de relación entre el tercer molar inferior y el conducto alveolar inferior.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Se recolectaron los expedientes clínicos de todos los pacientes con diagnóstico de terceros molares incluidos, quienes se encontraban postoperados de extracción quirúrgica de terceros molares inferiores. De estos, se incluyeron en la muestra aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión: pacientes masculinos y femeninos intervenidos quirúrgicamente para la extracción de terceros molares inferiores durante el periodo comprendido entre agosto de 2022 y julio de 2023, pacientes que contaban con indicaciones para la extracción de terceros molares inferiores de acuerdo con "The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Parameters of Care",23 pacientes operados por el mismo cirujano, pacientes que acudieron a su cita de control post operatorio, pacientes que contaban con radiografía panorámica preoperatoria y pacientes que brindaron su consentimiento informado por escrito.
Criterios de exclusión: pacientes que presentaron otro tipo de radiografía preoperatoria, pacientes que presentaron comorbilidades sistémicas graves o no controladas, criterios de eliminación, pacientes que revocaron su consentimiento informado, pacientes con un control inadecuado de sus comorbilidades sistémicas, pacientes que presentaron una complicación diferente a las lesiones nerviosas y pacientes que se negaron al seguimiento continuo y/o tratamiento.
Aspectos éticos: Este trabajo se basó en los principios de la Ley General de salud y la Declaración de Helsinki. Se presentó consentimiento informado directo o firmado por padres/tutores.
Análisis estadístico: Se realizó mediante estadística descriptiva, frecuencias y porcentajes.
RESULTADOS
La muestra total fue de 357 cirugías de tercer molar inferior realizadas en 325 pacientes de los cuales, 184 cirugías correspondieron al tercer molar inferior derecho (52%) y 173 cirugías correspondieron al tercer molar inferior izquierdo (48%). Los pacientes de la muestra corresponden a 231 pacientes femeninos (71.07%) y a 94 pacientes masculinos (28.92%) quienes presentaron un amplio rango de edad, donde el paciente más joven presentó una edad de 16 años y el más longevo de 77 años. La media de edad de pacientes femeninos fue de 30.96 años, la media de edad de pacientes masculinos de 28.77 años y la media de edad general fue de 30.33 años.
Se determinaron las clasificaciones de Winter y de Pell & Gregory de los terceros molares inferiores extraídos de cada paciente de la muestra, mediante la evaluación de una radiografía panorámica preoperatoria, obteniendo los siguientes datos:
De acuerdo con la clasificación de Winter,24 se determinó la posición de los terceros molares intervenidos quirúrgicamente en cada sujeto de la muestra, obteniendo los siguientes resultados: mesioangular: 159 casos (44.53%); vertical: 91 casos (25.49%); horizontal: 66 casos (18.48%); distoangular: 34 casos (9.52%); vestibuloversión: 5 casos (1.40%); linguoversión: 2 casos (0.56%).
En cuanto a la clasificación de Pell & Gregory,25 se obtuvieron los siguientes resultados: clase I: 101 casos (28.29%); clase II: 217 casos (60.78%) y clase III: 39 casos (10.92%); posición A: 96 casos (26.89%); posición B: 207 casos (57.98%) y posición C: 54 casos (15.12%).
Se seleccionaron los pacientes con presencia de lesiones nerviosas postoperatorias quienes fueron diagnosticados mediante protocolos descritos en la literatura,19 así mismo se determinaron los signos radiográficos de relación entre el tercer molar inferior y el conducto alveolar inferior de cada paciente mediante la evaluación de su radiografía panorámica preoperatoria.
INCIDENCIA
Se encontraron cinco casos de pacientes con presencia de lesiones nerviosas (1.53%) y 352 casos de pacientes sin lesiones nerviosas (98.46%) durante la cita de evaluación postoperatoria. Estos datos corresponden también a un porcentaje de 1.4% de cirugías con lesiones nerviosas y un 98.6% de cirugías sin lesiones nerviosas postoperatorias del total de 357 extracciones de tercer molar inferior realizadas.
NERVIO LESIONADO
De los pacientes diagnosticados con lesiones nerviosas, cinco pacientes (100%) presentaron una lesión del nervio alveolar inferior y ningún paciente (0%) presentó lesión del nervio lingual.
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA LESIÓN
Se determinó la presencia de sintomatología correspondiente a parestesia en 100% de los pacientes afectados.
DURACIÓN DE LA LESIÓN
El seguimiento del progreso o deterioro clínico de cada paciente afectado fue valorado mediante pruebas neurosensoriales descritas previamente,6 repetidas a las 4, 8, 12 y 24 semanas postoperatorias presentando la siguiente evolución: de los cinco pacientes con lesiones del nervio alveolar inferior, cuatro pacientes (tres femeninos y un masculino) presentaron lesiones temporales (80%), las cuales remitieron antes de los primeros tres meses, donde al comparar la respuesta a las pruebas realizadas con la de los tejidos contralaterales sanos, se evidenció una recuperación completa (S4) del déficit neurosensorial. Asimismo, un paciente (femenino) presentó una lesión nerviosa con duración mayor a seis meses (20%), con una regresión deficiente a su estado neurosensorial preoperatorio (S2), en comparación también con los tejidos contralaterales sanos (ver códigos S4 y S2 en Tabla 2). El régimen terapéutico empleado para tratar las alteraciones sensitivas de cada paciente constó de la combinación de dexametasona y complejo vitamínico B. Las indicaciones, dosis empleadas y mecanismos de acción de éstas y otras opciones terapéuticas para las lesiones nerviosas se analizan en la Tabla 3.
EDAD Y SEXO
Las edades de los pacientes con lesiones nerviosas fueron las siguientes: 20, 24, 26, 44 y 45 años con una media de 31.8 años. De éstos, cuatro pacientes pertenecen al sexo femenino (80%) y un paciente pertenece al sexo masculino (20%).
CLASIFICACIÓN DE WINTER
La posición mesioangular del tercer molar se relacionó con dos casos, la horizontal se relacionó también con dos casos y la vertical se relacionó con un caso de lesión nerviosa.
CLASIFICACIÓN DE PELL & GREGORY: ESPACIO DISPONIBLE
No se encontraron casos de lesión nerviosa asociados a terceros molares de clase I (0%), mientras que se encontraron tres casos asociados a la clase II (60%) y dos a la clase III (40%).
CLASIFICACIÓN DE PELL & GREGORY: PROFUNDIDAD
Se encontraron dos casos de lesión nerviosa asociados a terceros molares con posición A (40%), dos asociados a posición B (40%) y un caso asociado a posición C (20%).
SIGNOS RADIOGRÁFICOS DE RELACIÓN ENTRE EL TERCER MOLAR INFERIOR Y EL CONDUCTO ALVEOLAR INFERIOR
Se determinó la presencia de los siguientes signos radiográficos en los pacientes con lesión nerviosa: a) oscurecimiento de la raíz: tres casos (60%) y b) interrupción de la línea blanca: dos casos (40%) (Figura 2). La comparación de los resultados de todas las variables se resume en la Tabla 4.
DISCUSIóN
La presente investigación mostró una incidencia baja de lesiones nerviosas asociadas a la cirugía del tercer molar inferior, a pesar de que este procedimiento, como mencionan Meyer y Bagheri,19 representa el principal factor etiológico de dicha complicación. Estos resultados corroboran estudios y revisiones bibliográficas previas que revelan también una baja incidencia a nivel global.4,7,26
Un aspecto para destacar en este estudio es la asociación de la baja incidencia con la atención en un servicio especializado y la alta experiencia del cirujano; factores que pueden disminuir las complicaciones de la cirugía del tercer molar en general.11,12 Asimismo, es de suma importancia la identificación de factores de riesgo específicos que se asocian con un mayor índice de lesiones nerviosas, como los signos radiográficos descritos por Rood y Shehab,3,4,27 siendo el oscurecimiento de las raíces y la interrupción de la línea blanca aquellos que clásicamente se asocian con una relación íntima entre el tercer molar y el nervio alveolar inferior y que en los resultados de este estudio se hicieron presentes.
Rieder y colegas26 evaluaron diferentes estudios que sugieren una relación entre la edad y una mayor susceptibilidad a esta complicación, donde describen que hay un riesgo más elevado en pacientes mayores a 35 años y que esto puede deberse al aumento de la densidad ósea, la disminución de la capacidad de reparación y la formación completa de las raíces del tercer molar; sin embargo, otros autores refutan esta relación.28
Aunque el rango de edad de los 325 pacientes estudiados en este trabajo es amplio y las lesiones nerviosas resultaron en cinco pacientes de edades variables entre 20 y 45 años, no existió predilección por una edad en particular, donde la mayoría de las lesiones (80%) presentaron regresión completa y una lesión (20%) presentó una regresión parcial, todas tratadas con los fármacos anteriormente descritos. Asimismo, no existieron lesiones nerviosas en los 319 pacientes restantes, de edades también variables. A pesar de que los pacientes femeninos resultaron más afectados (80%) que los masculinos (20%), esto puede deberse a una proporción estadística similar de más pacientes femeninos intervenidos quirúrgicamente (231) que masculinos (94), lo que corresponde a 71.07 y 28.92% respectivamente. Los resultados de este trabajo, al igual que otros estudios internacionales recientes consultados,26, 28 no proporcionan evidencia suficiente para sugerir que el sexo y la edad sean factores de riesgo para desarrollar lesiones nerviosas. Es importante tener en cuenta las limitaciones de este estudio, como su diseño retrospectivo y la posibilidad de sesgo de selección. Además, aunque se han identificado algunos factores de riesgo determinantes, es necesario realizar más investigaciones dirigidas a cada una de las variables presentadas para poder establecerlas o descartarlas como factores de riesgo, y así comprender completamente los mecanismos subyacentes de las lesiones nerviosas y desarrollar estrategias más efectivas para prevenirlas.
CONCLUSIONES
La incidencia de lesiones nerviosas asociadas a la extracción quirúrgica del tercer molar inferior es baja en pacientes mexicanos atendidos en un servicio especializado. La lesión del nervio alveolar inferior es más frecuente que la del nervio lingual, la presentación clínica más frecuente es parestesia y se trata comúnmente de lesiones de carácter temporal.
El oscurecimiento de las raíces y la interrupción de la línea blanca, dos de los signos radiográficos de riesgo clásicamente descritos y encontrados en pacientes con lesiones nerviosas presentados en los resultados de este estudio, pueden ser predictores confiables de lesiones del nervio alveolar inferior independientemente de la posición y profundidad del tercer molar, mientras que otras variables como sexo y edad no parecen predisponer a los pacientes a esta complicación. Debido a esto, se destaca la importancia de una evaluación preoperatoria exhaustiva y una planificación quirúrgica meticulosa, así como una técnica cuidadosa y depurada, efectuada en manos experimentadas para reducir el riesgo de lesiones nerviosas durante la cirugía de los terceros molares.
Se necesitan esfuerzos continuos para mejorar la seguridad y los resultados de los procedimientos quirúrgicos realizados en Cirugía Oral y Maxilofacial, con el objetivo de proporcionar una atención óptima a los pacientes y minimizar las complicaciones postoperatorias.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
2 Cirujano Dentista egresado.
3 Cirujano Maxilofacial y Profesor Asociado Carrera de Cirujano Dentista.
4 Cirujano Maxilofacial, UV. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
5 Dra. Salud Pública, Profesor Titular C, SNI I, División de Investigación y Postgrado, ORCID: 0000-0003-0212-9142
Conflicto de intereses: no se declara ningún conflicto de intereses
CORRESPONDENCIA
CMF José Luis Cadena Anguiano. E-mail: jl.cadena@yahoo.com.mxRecibido: Mayo 2024. Aceptado: Octubre 2024.