2024, Número 2
Ejercicios Valenzuela para manejo del ano húmedo
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10.35366/119576
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 10
Paginas: 53-62
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RESUMEN
Introducción: el presente estudio determina la efectividad de los ejercicios de Valenzuela (modificación de los ejercicios de Kegel) para el tratamiento de pacientes diagnosticados con ano húmedo y de esta forma evaluar si hay mejora en su calidad de vida, al momento no hay estudios que fundamenten o respalden esta propuesta de tratamiento. Material y métodos: 14 participantes participaron en el estudio desde el 15 de enero al 15 de abril de 2023, pacientes del servicio de coloproctología del Hospital Juan I. Menchaca con sintomatología de mucorrea, ardor y prurito. Se realiza un estudio experimental prospectivo, longitudinal con realización de manometría anorrectal, eco endoanal, escala de Wexner, cuestionario de calidad de vida FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life), a lo largo de un promedio de cuatro meses, en los cuales los pacientes realizaron los Ejercicios Valenzuela. Resultados: se encontró que 85.7% de los pacientes eran mujeres, con un promedio de edad de 59 años. Se encontró que muchas de las variables estudiadas como el miedo a salir de casa, evitar visitas a amigos, preocupaciones sobre la incontinencia anal, sentimientos de tristeza y desesperanza mostraron una mejoría clínica significativa después de la intervención, con un valor de p < 0.05. Mejoría en la escala de Wexner postintervención (p = 0.001) y aumento del grosor del esfínter anal externo (p = 0.003). Conclusión: el estudio demostró que la realización de los ejercicios Valenzuela tuvo un impacto positivo en la calidad de vida, menor uso de papel de baño, menor sensación de humedad anal, disminución del Wexner y aumento del grosor del esfínter anal externo en los pacientes con diagnóstico de ano húmedo.INTRODUCCIóN
Se define como ano húmedo a la mucorrea constante, derivada de la mucosa rectal, la cual puede ir acompañada o no de incontinencia parcial a líquidos y gases.1 Por otro lado, el soiling conocido como manchado fecal o incontinencia pasiva, se puede observar mancha de material fecal en la ropa interior sin pérdida de cantidades significativas, lo que podemos considerar como términos relacionados por tratarse de una incontinencia pasiva.2
Tanto ano húmedo como soiling pueden presentar en su cuadro clínico dermatitis anal y picazón como uno de sus síntomas acompañantes, la literatura reporta que el canal anorrectal, en ciertas ocasiones, puede estar alterado anatómicamente; sin embargo, muchos pacientes con esta sintomatología no tienen ningún defecto o alteración anal. Por lo general esta alteración anatómica podría observarse en pacientes que se sometieron a cirugía anal,3 se produce luego de esfinterotomía anal lateral interna y de fistulotomía en una tasa de 35 a 45% en los estudios postquirúrgicos.3
S. J. van der Hagen y colaboradores en un artículo publicado en 2011, en la Revista Internacional Techniques in Coloproctology plantean que la manometría anal se puede encontrar normal en estos pacientes con incontinencia pasiva específicamente para soiling.4 En ano húmedo no contamos con mucha evidencia en cuanto al diagnóstico y, por lo tanto, no hay un tratamiento específico para esta patología, por lo que planteamos ejercicios Valenzuela, en la cual estos tienen como mecanismo fortalecer los músculos de piso pélvico, siendo estos una modificación de los ejercicios de Kegel, y su principal diferencia radica en la realización de estos en la taza del inodoro para lograr conseguir un cerrado hermético posterior a la defecación. Tomando en cuenta la mejoría en la calidad de vida de nuestros pacientes evaluados, lo cual será medido a partir del Cuestionario de calidad de Vida en Incontinencia Fecal (FIQL), consideramos que puede ser un tratamiento de primera línea para el cuadro clínico de escurrimiento y/o mucorrea. Al momento no hay estudios que lo respalden y con esto pretendemos crear nuevas pautas de investigación.
MATERIAL Y MéTODOS
El presente es un estudio cuasi-experimental de ensayo clínico prospectivo en el que se determinará la relevancia de los ejercicios Valenzuela para mejorar la calidad de vida de pacientes diagnosticados con ano húmedo en donde se tomaron en cuenta casos que acudan a la consulta externa del servicio de Colon y Recto del Hospital Juan I. Menchaca en el periodo del 15 de enero al 15 de abril de 2023 y que presenten sintomatología de ano húmedo.
Criterios de inclusión: pacientes con sintomatología de mucorrea constante, mayores de edad, que voluntariamente quisieran participar en el estudio y que pudieran acudir a los controles, que acepten la realización de eco endoanal y manometría endorrectal y que firmasen el consentimiento informado.
Criterios de exclusión: casos que no sean de la consulta externa del servicio de colon y recto del Hospital Juan I. Menchaca, pacientes que ya hubieran sido diagnosticados con incontinencia fecal; sujetos que tuvieran cirugías previas de hemorroides, fisura anal o fístula anal; individuos que contasen con un estudio inicial con disrupción parcial o total de esfínteres anales; sujetos que no quisieran participar en el estudio por falta de disponibilidad o tiempo.
Se tomaron en total 14 pacientes con características clínicas de ano húmedo y que estuvieron de acuerdo en la realización de su estudio, brindando su consentimiento por escrito. Una vez identificado el universo de pacientes, el presente estudio se desarrolló en tres fases (Figura 1):
Primera fase: se realizó a todo paciente con diagnóstico de ano húmedo, ultrasonido endoanal 3D y manometría anorrectal, concomitantemente con cuestionario de Calidad de Vida en Incontinencia Fecal (FIQL) (Anexo 1), se inician los ejercicios inmediatamente después de los estudios y cuestionarios.
Segunda fase: a los dos meses de la manometría y ultrasonido endoanal 3D se realiza 2do cuestionario de Calidad de Vida en Incontinencia Fecal (FIQL).
Tercera fase: a los cuatro meses de iniciar los ejercicios se complementan con nueva manometría anorrectal y ultrasonido endoanal 3D y 3er cuestionario de calidad de vida en incontinencia fecal.
Todas las manometrías anorrectales se realizaron con equipo Solar GI compact marca MMS (Medical Measurement Systems) y sonda líquida de ocho canales.
Los ultrasonidos endoanales fueron realizados con el equipo BK Medical Profocus 1202 y transductor 2052 donde se realizó reconstrucción en 3D y se realizó medición de esfínter anal externo en cuadrante anterior.
Tanto las manometrías anorrectales como ultrasonido endoanal fueron realizados por el mismo equipo humano operador de trabajo.
PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó un análisis estadístico con el software SPSS versión 21, se determinó la distribución de la normalidad de las variables para poblaciones menores a 50 pacientes mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para variables numéricas discretas y continuas se utiliza una prueba de t de Student para comparar variables relacionadas con resultado estadístico de dos colas en caso de distribución normalizada y un estadístico de U de Mann-Withney en caso de una distribución no normalizada. Las variables categóricas se presentarán como valores absolutos y por porcentajes y se compararán mediante la prueba de χ2 o el estadístico de Fisher. Todas las pruebas se analizarán a dos colas (bilaterales) y se determinará un valor de p < 0.05 como valor estadísticamente significativo. Se realizarán tablas de descripción y gráficos demostrativos (Figura 2).
Los ejercicios Valenzuela consisten en la realización de estos tres veces al día, con la ejecución de 15 ciclos en cada sesión, cada ciclo consistiendo en apretar el complejo esfinteriano anal y sostener la contracción durante cinco segundos, descansar 25 segundos, pujar durante cinco segundos y descansar 25 segundos más, hasta completar 15 ciclos.
La segunda parte de estos ejercicios se realiza inmediatamente después del acto de la defecación y antes del aseo, consiste en apretar el complejo esfinteriano y mantener la contracción durante cinco segundos para posteriormente descansar cinco segundos y repetir este proceso hasta completar un minuto.
RESULTADOS
Se recopiló información de 14 pacientes mediante la escala de Wexner, FIQL, cuestionario de antecedentes y sintomatología y se realizó ultrasonido y manometría endoanal de manera inicial y posterior a la intervención en el servicio de Colon y Recto del Hospital Civil Nuevo Juan I. Menchaca durante el periodo comprendido de enero a abril de 2023.
Como ya definimos, ano húmedo se establece como una mucorrea constante, derivada de la mucosa rectal, con incontinencia parcial para gases y líquido que pueden no siempre estar presentes. Generalmente los pacientes presentan prurito anal, ardor y algunos pueden llegar a presentar dolor en la región perianal.
De la muestra, 12 pacientes son mujeres (85.7%) y dos son hombres (14.3%), el promedio de la edad de los pacientes estudiados fue 59.6 ± 7.4 años (mediana 60, moda 66, rango 48-71).
Se realizó la evaluación con la prueba de Shapiro-Wilk (Tabla 1) para corroborar una distribución normalizada, el resultado fue una p < 0.05 por lo que las variables a comparar no presentan una distribución paramétrica.
Debido a lo anterior, se realiza un análisis de comparación de muestras relacionadas o dependientes mediante la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, obteniendo un resultado de p < 0.05 para las siguientes variables (Tabla 2).
Se evidenció una disminución de número de pasadas de papel higiénico postintervención (p = 0.001), así como el número de veces que se limpian y la necesidad de volver a limpiarse (p = 0.001). Disminución del prurito (p = 0.004). Se evidenció mejoría en la calidad de vida según el FIQL en varios apartados como la percepción de estado de salud (p = 0.009), sensación de sentirse avergonzado (p = 0.008), preocupación por salida de heces (p = 0.014), depresión (p = 0.008), mejoría en la vida sexual (p = 0.045), entre otros (Tabla 2).
Asimismo, se evidencia en el presente estudio una disminución del número de pasadas de papel sanitario para limpieza luego de la defecación (p = 0.0001) y disminuye la necesidad de volverse a limpiar (p = 0.001) (Tabla 2).
En relación a la escala de Wexner, ninguno de los pacientes del estudio presentaba una puntuación mayor a 4, previo a la intervención del estudio y una media de 1.85, la cual se redujo postintervención a 0.14 (p = 0.001) (Tabla 3).
El grosor del esfínter anal externo presentó incremento pasando de una media preintervención de 3.1 a 4.21 mm postintervención (p = 0.003) (Tabla 4). En todos los casos el esfínter interno no presentaba alteraciones anatómicas.
En cuanto a las manometrías, ninguno de los participantes de este estudio mostró anormalidades en sus resultados ni pre ni postintervención.
DISCUSIóN
Como lo hemos mencionado anteriormente, no contamos con estudios previos que validen o nos permitan comparar el diagnóstico y tratamiento de ano húmedo con investigaciones previas, lo que nos motivó a realizar esta investigación.
Por otra parte, vimos reflejado que, en la incidencia de nuestro estudio, una muestra de 12 pacientes son mujeres, lo que representa 85.7% y sólo dos pacientes son hombres que representan 14.3% de la muestra en general, con un promedio de edad de 59 años. En un estudio realizado por Carrasco-Arróniz y colaboradores en 2012, en el que estudian las características del escurrimiento fecal se incluyeron 59 hombres y 73 mujeres con edad media de 45 años,3 pero no se establece la relación de por qué hay más casos en el sexo femenino, tal vez por el volumen del esfínter, de menor tamaño en este sexo, especialmente en el segmento anterior. Sin embargo, en cuanto a la edad en la literatura en un estudio realizado por Brazzelli M y su equipo en 2011 se habla en la población pediátrica del término encopresis para referirse a la emisión involuntaria de material fecal en un niño de cuatro o más años de edad, lo cual puede estar relacionado a constipación o a un aspecto psicológico o emocional,2,5 con lo que podemos establecer que son cuadros clínicos que se pueden presentar en niños y adultos.5
Cabe destacar que de los pacientes de nuestro estudio ninguno tiene antecedente de cirugías ano orificiales, lo que se contrapone a lo que enuncia Carrasco-Arróniz y su grupo en su artículo publicado en 2012 en que la alta incidencia de soiling ha sido históricamente observada después de la esfinterotomía interna y fistulotomía (35-45%).3,4
Todos los pacientes en el estudio presentan adelgazamiento del esfínter anal externo, lo cual se contrapone a los descrito por Van der Hagen en 2011 que indica que los pacientes con soiling se suelen presentar con normalidad ultrasonográfica, sin defecto anatómico o disminución del grosor.4 Lo que si se demostró es que la realización de los ejercicios Valenzuela mejoraban el grosor del esfínter anal externo posterior a la realización de los mismos (p = 0.03).
Todos los pacientes presentaron un Wexner con puntaje máximo de 4 y mínimo de 0, durante el segundo estudio se demostró una disminución de los puntajes en la escala de Wexner, lo cual concuerda con la literatura en que las escalas para medición de incontinencia fecal son útiles en la valoración de respuesta clínica en los pacientes con incontinencia leve.6
Como podemos ver en los resultados de nuestro estudio en los primeros dos meses posterior al inicio de la realización de los ejercicios Valenzuela se comenzaron a ver resultados positivos en los ítems de calidad de vida tales como temor a salir de casa, evitar hacer visitas a los amigos, estar preocupado porque se escapen las heces y evitar comer fuera de casa; así como también ítems relacionados con la depresión y autopercepción como si se ha sentido triste, desanimado, desesperanzado, tal como Cavkaytar y colaboradores recomiendan ocho semanas como periodo mínimo para fortalecer los músculos pélvicos, con lo que podemos confirmar que en nuestro estudio, a las ocho semanas se comenzaron a presentar resultados significativos.7 Como ya se ha demostrado en la literatura médica y lo ha descrito Urvaylioglu y su grupo y Mundet y su equipo, los ejercicios de musculatura pélvica interfieren positivamente en la mejoría clínica en pacientes con incontinencia fecal, lo cual concuerda con nuestro estudio, en el cual se evidencia que con los ejercicios de Valenzuela se mejora la calidad de vida mediante FIQL y escala de Wexner.6,8
Al finalizar el estudio después de cuatro meses, además de ver mejoría en los ítems previamente descritos, también se informó de resultados significativos en ítems de comportamiento como al estar fuera de casa intentar estar siempre lo más cerca posible de un retrete público, intentar prevenir los episodios de incontinencia situándose cerca de un baño, sentirse deprimido, tener menos relaciones sexuales de las que desearía, tener siempre presente la posibilidad de tener un episodio de incontinencia y de al ir a un lugar nuevo intentar saber dónde está el retrete; además en ítems relacionados a la depresión como el estado general de salud, sentirse deprimido, sentir que no es una persona sana, disfrutar menos de la vida e ítems de seguimiento como sentirse avergonzado y preocupación porque otras personas puedan oler sus heces. Como podemos apreciar en los resultados aquí descritos, recomendamos la escala FIQL al ser una herramienta útil que mide de primera mano la calidad de vida en pacientes con incontinencia anal/soiling y esto ha sido ampliamente demostrado en la literatura.9,10
Estas mejoras en la calidad de vida van de la mano con la recuperación de la fisiología normal de la continencia y aumento de la fuerza por parte de la musculatura pélvica y del complejo esfinteriano, a diferencia de otros ejercicios pélvicos, bien descritos en la literatura, los ejercicios propuestos en este trabajo plantean la realización de contracción voluntaria del esfínter anal luego de la defecación para que, por presión mecánica se termine de ocluir totalmente el canal anal, generar hermetismo del mismo y evite de esta forma la humedad y el escurrimiento fecal tan molesto para el paciente; además, al realizar estos ejercicios antes del aseo del paciente contribuyen a mejorar las percepciones nocioceptivas del momento de la defecación y estimula la rehabilitación del complejo sistema de defecación-continencia.
CONCLUSIONES
Mediante la realización del presente estudio podemos concluir que los ejercicios Valenzuela contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes con ano húmedo, presentando mejoría significativa en la percepción de salud del paciente, disminuyendo el estado de depresión que esta patología genera, aumentando la confianza del paciente a salir de su casa sin verse en la necesidad imperiosa de estar constantemente cerca de algún inodoro y además de mejorar la vida sexual del paciente, disminuye el número de pasadas de papel de baño para la limpieza, disminuye la sensación de humedad y disminuye la necesidad de relimpieza del paciente.
Además, se estableció que la realización de ejercicios Valenzuela disminuye el Wexner y aumenta el grosor del esfínter anal externo, ambos con buena significancia estadística.
Las debilidades en el trabajo aquí presentado son la falta de asignación de un paciente con grupo control, lo cual lo convierte en un ensayo clínico cuasi-experimental, asimismo al ser un ensayo unicéntrico y no aleatorizado con poca muestra, sesga un poco los resultados.
Es importante tener en cuenta que el tratamiento debe ser individualizado según las necesidades y características de cada paciente, y que se requiere una evaluación continua para ajustar las estrategias terapéuticas. A pesar de los desafíos en el diagnóstico y manejo del ano húmedo este podría ser además un buen método para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Mundet L, Rofes L, Ortega O, Cabib C, Clavé P. Kegel exercises, biofeedback, electrostimulation, and peripheral neuromodulation improve clinical symptoms of fecal incontinence and affect specific physiological targets: a randomized controlled trial. J Neurogastroenterol Motil. 2021; 27 (1): 108-118.
AFILIACIONES
1 Hospital Civil de Guadalajara Juan I Menchaca. Guadalajara, Jalisco, México.
2 Médico especialista en Coloproctología. Jefe de Servicio de Cirugía de Colon y Recto.
3 Médico especialista en Coloproctología. Centro ColoRectal Integral. Guadalajara, Jalisco, México.
4 Médico especialista en Coloproctología.
5 Médico especialista en Cirugía General, residente Sub especialidad de Coloproctología.
6 Médico especialista en Coloproctología. Adscrita al Servicio de Cirugía de Colon y Recto.
7 Jefe de Enseñanza de postgrado de Coloproctología.
CORRESPONDENCIA
Héctor Montes Lainez. E-mail: hector_montes93@hotmail.comRecibido: octubre 2024. Aceptado: diciembre 2024.