2024, Número 8
Correlación de la presión intracraneal a través del Doppler transcraneal y el catéter intraparenquimatoso en lesión neurológica aguda
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10.35366/120016
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 32
Paginas: 680-683
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RESUMEN
Los pacientes neurocríticos requieren de monitoreo estrecho de la presión intracraneana para garantizar una adecuada presión de perfusión cerebral y así poder prevenir la presentación de lesiones secundarias, disminuir el impacto en la morbimortalidad de los pacientes, por lo que se realiza una evaluación a la cabecera del paciente neurocrítico en la unidad de cuidados intensivos con Doppler transcraneal, un método no invasivo con el que se identifica el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media en la porción M1, utilizando un ultrasonido Vinno5 con transductor sectorial G1-4P de 1.35-4.3 mHz y al mismo tiempo se realiza medición de la presión intracraneana por medio de un catéter de silicio intraparenquimatoso tipo Codman ICP Express colocado por medio de una craneotomía y un tornillo subdural, con la finalidad de correlacionar entre el método invasivo y no invasivo, realizando 948 mediciones con una correlación positiva de 100% entre el índice de pulsatilidad normal y la presión intracraneana por catéter intraparenquimatoso y a nivel mundial se ha encontrado una sola referencia similar a nuestro estudio por parte del doctor Johan Bellner en 2004 en el que se incluyeron 81 pacientes con distintas lesiones neurológicas que producían elevación de la presión intracraneal evaluada con catéter de presión intraventricular versus el índice de pulsatilidad, encontrando una correlación de p = 0.0001 similar a nuestro estudio el cual fue muy sensible (100%) para detectar la hipertensión endocraneana, además nosotros pudimos establecer un punto de corte para predecirla con un índice de pulsatilidad de 1.32.ABREVIATURAS:
- HE = hipertensión endocraneana
- PIC = presión intracraneal
- IP = índice de pulsatilidad
INTRODUCCIóN
La hipertensión endocraneana (HE) es el mayor determinante en la evolución desfavorable en los enfermos neurocríticos.1 La determinación y control de la presión intracraneal (PIC) toma una gran importancia con el objetivo de optimizar la presión de perfusión cerebral y esto se traduce en el equilibrio en la homeostasis cerebral.2,3 El estudio de las ondas de PIC y de la misma presión y su monitorización nos permite identificar la existencia de procesos que tienen como común denominador el desarrollo de HE como una lesión secundaria.4,5 Entre las causas de la HE se encuentran el traumatismo craneoencefálico grave, la enfermedad vascular cerebral incluyendo el hematoma intraparenquimatoso, hemorragia subaracnoidea espontánea, infarto maligno de la arteria cerebral media, malformación vascular, la enfermedad tumoral intracraneal, entre otros.6,7
En pacientes neurocríticos, la monitorización multimodal cobra una importancia fundamental derivada de que el examen clínico por sí solo es poco sensible para detectar deterioro clínico.8,9 Mientras que la evaluación invasiva de la presión intracraneal se considera una herramienta estándar (catéter intraventricular, parenquimatoso o epi/subdural), el procedimiento requiere recursos, personal entrenado y no está exento de riesgos como eventos hemorrágicos, así como infecciones, sin descartar la posibilidad de lecturas erróneas, lo cual deriva en tratamientos inadecuados.10,11
Otros métodos no invasivos cobran especial interés por ser subrogados de los métodos invasivos y complementan la neuromonitorización, Rune Aaslid en 1982 introduce un recurso denominado Doppler transcraneal como tecnología no invasiva a la cabecera del paciente obteniendo la medición del flujo de las arterias intracraneales, empleando una sonda de ultrasonido de baja frecuencia sobre ventanas en el cráneo de insonación específicas, accediendo así a las arterias que dan forma al polígono de Willis.12-14 Actualmente ha mejorado la facilidad y disponibilidad de los equipos de ultrasonido haciéndolo muy accesible a los pacientes neurocríticos.15 El síndrome de HE se caracteriza por un aumento mantenido durante > 5-10 minutos de la PIC por arriba de 22 milímetros de mercurio.16
La ultrasonografía transcraneal se puede utilizar en una amplia gama de aplicaciones clínicas.17 En general, aunque se recomienda la implementación de esta técnica en la práctica clínica, al no estar validada aún, se sugiere que no debe reemplazar las técnicas invasivas de neuromonitorización.18,19 La técnica a través de Doppler transcraneal permite la visualización directa e identificación de las arterias cerebrales.20 Es una herramienta de utilidad para el escaneo en tiempo real del cerebro.21 Proporciona información básica sobre la velocidad del flujo sanguíneo (valores sistólicos, diastólicos y medios) en una arteria insonada y algorítmicamente obteniendo el índice de pulsatilidad (IP).22-24
El valor de los índices de velocidad de flujo, sobre todo del IP se relaciona con varios estados patológicos, su valor normal de baja resistencia es entre 0.6-1.1.25 Una muy baja pulsatilidad (IP < 0.6) se asocia con vasoespasmo, hiperemia o estenosis de grado alto.26 La alta pulsatilidad (IP entre 1.2-1.6) se asocia con HE moderada o microangiopatía.27 Y muy alta pulsatilidad (IP entre 1.7-3) testifica HE intensa.28 Sin embargo, hay escasa información en la literatura mundial que asocien el fenómeno de HE con el comportamiento del IP, por lo que se decide realizar este estudio.29
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, experimental y analítico en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 16 años de ambos sexos, que ingresaron a la neurointensiva, por cualquier causa de lesión neurológica, realizado del 01 de octubre de 2023 al 01 de agosto de 2024.
Se utilizó por uno de los investigadores un ultrasonido portátil VinnoA5 con transductor Sectorial G1-4P de 1.35-4.3 mHz para las mediciones del índice de pulsatilidad, obtenida en la ventana temporal ubicada por encima del arco cigomático, inmediatamente por delante y levemente arriba del trago del pabellón auricular, colocando el transductor a 0 grados con la marca en dirección anterior en modo bidimensional (técnica dúplex) con ubicación del mesencéfalo y posterior aplicación de Doppler color y pulsado en la porción M1 de la arteria cerebral media, una vez obtenido el espectro de dicha arteria y verificar la profundidad de 40 a 60 milímetros, se obtiene el índice de pulsatilidad de forma manual identificando el pico sistólico, velocidad media y la velocidad diastólica final con el cursor, siendo procesado por la fórmula de Gosling integrado en los cálculos del software transcraneal. La cabecera del paciente se colocó a 30 grados y en posición neutro. Todas las mediciones fueron validadas por un experto en ultrasonografía de la red World Interactive Network Focused On Critical Ultra Sound (WINFOCUS).
La técnica de colocación del catéter intraparenquimatoso se realizó en la región anterior del cráneo en el punto de Kocher por otro de los investigadores, localizando el punto de inserción desde nasión de 11-13 cm, posterior 3 cm lateral a la línea media, de 1 a 2 cm anterior a la sutura coronal, lateral al seno sagital superior y anterior a la corteza motora primaria. Con uso de material estéril se realiza técnica de asepsia y antisepsia en la zona elegida, con infiltración de lidocaína a 2% con 10 mililitros. Se realizó incisión con bisturí de 2 a 3 centímetros de longitud, con posterior disección por planos hasta la tabla externa del cráneo. En ese punto se realiza trepano de 1 centímetro de profundidad con craneótomo manual y broca de 2.7 milímetros con paro manual, se insertó el tornillo en orificio del trepano hasta su tope para la introducción del catéter de presión intracraneal con sensor de silicio CODMAN Microsensor Skull Bolt Kit de 5 a 6 centímetros en ángulo perpendicular entre las líneas del canto interno ipsilateral y meato auditivo externo ipsilateral. Se conectó previa calibración al monitor tipo ICP Express de CODMAN y el CranialAcces Kit de CODMAN de Johnson y Johnson, dando un valor digital de la presión intracraneal en el monitor Codman.
El registro de la presión intracraneal fue cegado para ambos investigadores, al investigador que realizó el Doppler transcraneal se le colocó una etiqueta en la pantalla del monitor CODMAN, de forma que no podía ver los registros de presión digital y viceversa.
Se realizó el cálculo de muestra por estimación de proporción con un intervalo de confianza de 95% y una precisión de 3%, obteniendo un tamaño muestral de 800, la cual ajustada a pérdidas de 15% fue de 942. La base de datos se realizó en un programa Windows Excel 2019 y los resultados se procesaron en el paquete estadístico SPSS para Windows versión 26. El análisis se realizó mediante estadística descriptiva donde las variables cuantitativas se representaron en medianas y rangos intercuartiles. Se utilizó la prueba de Spearman para correlacionar las variables de estudio y curvas ROC para punto de corte.
RESULTADOS
Se incluyeron 12 pacientes con lesión cerebral aguda, tres de género femenino, de los cuales nueve pacientes tenían diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE) severo y tres evento vascular cerebral hemorrágico por crisis hipertensiva, de los cuales la media de edad fue 32.75 ± 15.02, con índice de masa corporal con un rango intercuartil (RIQ) de 26.49 ± 4.79, la media de la escala de Glasgow de los pacientes fue de 7 puntos y todos se encontraban intubados y con ventilación mecánica, con una escala de sedación de RAAS-5. Se realizaron 948 maniobras de medición en total cada hora, que dependieron de los días en que estuvo colocado el catéter con un valor de presión intracraneal por este método invasivo con una media de 9 mmHg con rango intercuartil de 8.14 y finalmente un índice de pulsatilidad con una media de 0.84 (0.78-0.88).
Se utilizó la prueba de Spearman para correlacionar la PIC por método invasivo y no invasivo IP en la que se evidencia una correlación significativa bilateral (Tabla 1).
La curva ROC es significativa para demostrar un punto de corte de IP de 1.32 valores igual o mayores para predecir hipertensión endocraneal, mostrando que este método no invasivo es capaz de detectar la enfermedad en los pacientes de estudio (Figura 1).
DISCUSIóN
La monitorización de la PIC, considerada como estándar de oro, deriva de un método invasivo y la colocación de un catéter dentro del parénquima cerebral no se encuentra disponible en la mayor parte de las unidades de nuestro país e implica un alto costo y requiere personal altamente entrenado.30 Es por eso que la adquisición de nuevas técnicas, en especial las no invasivas, tiene un gran auge para el monitoreo de las lesiones cerebrales y el Doppler transcraeneal se ha convertido en un método de monitoreo frecuente, reproducible y de bajo costo.31
En esta comparación de los valores de la presión intracraneal invasiva y el índice de Goslin encontramos una relación significativa. Nuestro estudio describe un punto de corte sobre el índice de pulsatilidad (IP 1.32) que predice hipertensión endocraneana con un alto valor positivo y negativo.
El estudio de Bellner en 2004 concluye que, independientemente del tipo de patología intracraneal, existe una fuerte correlación entre la presión intracraneal medida por catéter intraventricular versus IP con significancia estadística de p = 0.0001, que en nuestro estudio realizamos con catéter intraparenquimatoso, en el cual obtuvimos una sensibilidad de 100% y una especificidad de 100% para detectar la enfermedad de hipertensión endocraneal por IP, resultados muy parecidos entre ambos estudios. Nosotros también pudimos establecer un punto de corte de IP para predecir la hipertensión endocraneana de 1.32 con una PIC de ≥ 22 mmHg.
La detección temprana de cambios en la presión intracraneal durante la monitorización del paciente críticamente enfermo que presenta una injuria cerebral aguda, mejora el pronóstico y secuelas neurológicas, al realizar intervenciones para contrarrestar dicha elevación de forma farmacológica, no farmacológica o quirúrgica.32
CONCLUSIONES
El Doppler transcraneal a través de la medición de IP es una herramienta alternativa para predecir hipertensión endocraneana en forma no invasiva.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico residente de segundo año de la especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
2 Hospital General Las Américas. ISEM, IMSS-Bienestar, Ecatepec, Estado de México. Universidad Autónoma del Estado de México. Estado de México, México. Hospital de Zona 197, IMSS. Texcoco, Estado de México, México.
3 Hospital General Las Américas. ISEM, IMSS-Bienestar, Ecatepec, Estado de México.
4 Hospital General Regional No. 196, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Financiamiento: ninguno.
Conflictos de intereses: ninguno.
CORRESPONDENCIA
Erick Alán Mercado Aragón. E-mail: erickalanmercado@hotmail.comRecibido: 20/09/2024. Aceptado: 26/09/2024.