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Órgano Oficial de difusión científica de la Asociación Mexicana de Cirujanos de Columna A. C.

2025, Número 3

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Cir Columna 2025; 3 (3)


Luxación de prótesis de disco cervical Baguera C no aguda. Reporte de caso y revisión bibliográfica

García Macedonio, José E1; Peressin, Adrián2; Soria Islas, Luis R3; Miranda Trejo, Jennifer Y4; Santos Benítez, Hugo A5

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 41
Paginas: 211-218
Archivo PDF: 924.44 Kb.


RESUMEN

Introducción: la artroplastía de disco cervical como tratamiento quirúrgico de la espondilosis es una técnica que ha ganado popularidad en los últimos años con la ventaja de mantener el movimiento y reducir el desarrollo de enfermedad del segmento adyacente. Pese a ello, no está exenta de complicaciones, siendo una de las menos frecuentes la luxación del implante, contando con muy pocos reportes oficiales en la literatura global. Se presenta el caso de una prótesis tipo Baguera C, se realiza una revisión bibliográfica abarcando los diferentes dispositivos protésicos que cuentan con reporte oficial en la literatura, se analizan frecuencias, factores asociados y tratamiento utilizado. Caso clínico: masculino de 30 años intervenido por cervicalgia de larga evolución y mielopatía secundaria a hernia de disco C5-C6 y espondilosis C6-C7. Se realiza artroplastía cervical híbrida con colocación de prótesis de disco Baguera C en C5-C6 y espaciador intersomático CeSPACE en C6-C7. Trece meses después regresa a consulta con dolor y síntomas refractarios, se toman radiografías donde se observa luxación del implante hacia posterior. Se realiza cirugía de revisión, se retira el implante, se coloca espaciador intersomático más injerto óseo y placa bloqueada anterior con remisión completa de los síntomas. Conclusiones: la luxación protésica es rara, la literatura reporta pocos casos siendo éste el primero relacionado con la prótesis Baguera C, el tratamiento quirúrgico es imperante. El sexo femenino y el nivel C5-C6 son los más afectados, la variante anterior es la más común. La colocación minuciosa y la selección adecuada del tamaño del implante son los factores más importantes que deben tomarse en cuenta y disminuir las posibilidades de fracaso, cuando se presenta, la artrodesis suele ser la opción más utilizada con resultados favorables.



ABREVIATURAS:

  • ADC = artroplastía de disco cervical
  • EVA = escala visual análoga
  • NDI = Neck Disability Index (índice de discapacidad del cuello)



INTRODUCCIóN

La artroplastía de disco cervical (ADC) como una de las alternativas en el tratamiento quirúrgico de la espondilosis cervical es una técnica que cuenta con la ventaja de mantener el movimiento del segmento intervenido y reducir el desarrollo de enfermedad del segmento adyacente en el futuro, si la colocación del implante es la adecuada.1-3 Lo anterior se ha estado demostrado en los últimos años con numerosos estudios que han probado su eficacia y ventajas frente a opciones mucho más utilizadas como lo es la artrodesis,4-8 siendo éstos principalmente provenientes del continente asiático donde el interés y desarrollo de diferentes técnicas relacionadas con la columna está en auge.

Los estudios no sólo mencionan la experiencia y los buenos resultados en general obtenidos, también hacen referencia a las complicaciones y efectos adversos relacionados con esta técnica que en general son muy similares a los presentes en el abordaje anterior cervical; los más frecuentes so la disfagia y disfonía transitoria en hasta 32%,9,10 infecciones superficiales de 2.9 a 10.3%,11 desarrollo de hematoma en 5.6%,10,12 lesión de víscera hueca en 1%,10 síndrome de Horner de 0.2 a 8.5%10,11 y osificación heterotópica en 18%.13,14 Dentro de las complicaciones reportadas, una de las menos frecuentes, pero importante, es la migración/luxación del implante por la necesidad de reintervención en la mayoría de los casos, habiendo relativamente pocos reportes de ello y abarcando de 1 a 6.9% en las diferentes series y estudios existentes a nivel global.2,11,15,16

Por lo anterior consideramos de importancia el reporte de un caso de luxación de una prótesis cervical Baguera C y las peculiaridades con las que se presentó.



PRESENTACIóN DEL CASO

Se trata de paciente masculino de 30 años de edad, el cual acudió a valoración inicial por cervicalgia de larga evolución referida en 7/10 de la escala visual análoga (EVA) para el dolor, agregándose posteriormente paresias en extremidad torácica derecha. Durante la exploración física se constata pérdida de la fuerza muscular al momento de la aprehensión con la mano homolateral en comparación con la contralateral y dificultad para sostener objetos al realizar la pinza de los dedos, datos sugerentes de mielopatía, además de presentar hiperreflexia patelar bilateral. Se aplica la prueba neck disability index (NDI), arrojando un resultado de 18 puntos, correspondiente a una discapacidad moderada. Se toman estudios de imagen y se constata la presencia de hernia de disco no aguda a nivel de C5-C6 y espondilosis en C6-C7 (Figura 1), negando antecedentes traumáticos de importancia. En septiembre de 2018, se realiza artroplastía cervical híbrida con colocación de prótesis de disco Baguera C en segmento C5-C6 y colocación de espaciador intersomático CeSPACE en C6-C7 sin presencia de complicaciones inmediatas ni mediatas; los controles radiográficos postquirúrgicos mostraron adecuada colocación del implante con buen centrado del mismo en la proyección anteroposterior; en la proyección lateral, se observa una ligera actitud en flexión del mismo de forma sostenida en las proyecciones dinámicas, pero con un recubrimiento adecuado de los platillos por la prótesis (Figura 2); sin embargo, al presentar una disminución del dolor en cinco puntos en la EVA, disminución de las paresias y aumento de la fuerza muscular se decide el egreso del paciente al segundo día posterior a la intervención.

En octubre del 2019, acude nuevamente a consulta por aumento del dolor cervical y se decide realizar infiltración de puntos gatillo para control del mismo; sin embargo, los resultados no son satisfactorios, por lo que un mes después regresa a consulta con paresias agregadas, niega antecedentes traumáticos o práctica de deportes de alto impacto desde la primera intervención quirúrgica. Se solicitan nuevos estudios de imagen; con ellos se constata la presencia de luxación posterior del implante protésico en C5-C6 de 3 mm, siendo más evidente en el platillo superior de C6, observándose en las radiografías la poca osteointegración del implante y la actitud en flexión agudizada y sostenida del mismo (Figura 3). En noviembre del 2019, se realizó cirugía de revisión; se retira el implante del nivel C5-C6, el cual no mostraba datos de integración ósea y presentaba osteólisis y hundimiento en ambos platillos de predominio posterior; se hizo limpieza y legrado cuidadoso de éstos y se realizó artrodesis, colocándose espaciador intersomático con injerto óseo, complementándose con la colocación de una placa bloqueada anterior (Figura 4).

La evolución posterior del paciente fue adecuada, con un dolor de 2/10 en la EVA, remisión de las paresias. El control radiológico postquirúrgico fue adecuado (Figura 4), egresando de la unidad sin percances tres días después de la intervención quirúrgica por protocolo interno. Se le realizó nueva prueba de NDI un mes después de la intervención donde se obtuvo un puntaje de 6. Tuvo una última consulta en nuestro servicio dos años posteriores a la segunda intervención sin referir reaparición o desarrollo de nuevos síntomas y reincorporado de forma adecuada a sus actividades de la vida diaria, así como deportivas, por ello se decidió su alta definitiva de la unidad y continuar con su seguimiento de rutina en su unidad de primer nivel correspondiente. Hasta la fecha, no ha requerido nueva valoración por nuestra unidad.



DISCUSIóN

La luxación de las prótesis cervicales son una complicación que raramente se presenta, inclusive en las series más extensas. En nuestro caso, el paciente proviene de un trabajo previo donde se analizó una muestra de 100 pacientes a los cuales se les practicó artroplastía de disco cervical en modalidad simple e híbrida en un periodo de cinco años, todos operados en el HRQ39, intervenidos por el mismo cirujano, con uso de diferentes implantes donde solamente se presentó un caso de luxación protésica, que es el presentado en este trabajo y representa el 1%.17 El pasado 2023 Fransen y colaboradores publicaron una serie de 91 pacientes operados en cinco centros quirúrgicos europeos a los cuales se les implantó la prótesis Baguera C y se les dio seguimiento de cinco y 10 años; reportaron resultados clínicos y radiológicos excelentes, sin registrar migración/luxación de la misma pero mencionando un paciente que presentó un aflojamiento del implante al cual le realizaron cirugía de revisión para su retiro y artrodesis por presencia de dolor;18 al igual que nosotros, este estudio no comparte lo propuesto por Zavras en su metaanálisis del 2022 donde reporta 4.7% de falla en el implante.16

En una búsqueda sistemática en la literatura global actual se reportan un total de 27 casos de luxación protésica, incluyendo el caso expuesto en este trabajo. Por orden de frecuencia, la prótesis Bryan encabeza la lista con 12 reportes, algo esperado al ser la primera prótesis de aplicación masiva y con mayor uso desde su lanzamiento, actualmente es el implante que cuenta con la mayor cantidad de estudios diversos en la literatura. Le siguen en frecuencia la prótesis Norm Cervical con cinco reportes, Mobi-C y ProDisc-C con cuatro reportes cada una; la prótesis C-disc cuenta con una mención oficial y hasta la fecha no había reportes de luxación de la prótesis Baguera C en los estudios consultados.4,7,15-35 Los resultados demográficos que encontramos son los siguientes: el sexo que más casos de luxación presentó es el femenino a razón de 2:1 respecto al masculino; esto se debe a que es el sexo que más se interviene en la patología degenerativa cervical;36,37 las edades abarcaron desde los 33 hasta los 57 años; el nivel cervical donde más luxaciones hay es C5-C6, recordando que es el más afectado e intervenido quirúrgicamente en la patología del disco cervical,2,38,39 en segundo lugar C4-C5 y en tercero C6-C7. El tiempo promedio desde la colocación hasta la luxación fue muy heterogéneo, abarcando desde el segundo día en un caso agudo reportado, aunque la mayoría van del primer mes hasta los 36 meses (nuestro paciente la presentó a los 13 meses). La distancia media de desplazamiento no se informa en todos los estudios, siendo el promedio obtenido 2-3 mm, pero en un caso se reportó un desplazamiento de hasta 8.5 mm con disociación total del implante.29 La variedad más común es la luxación anterior con 17 casos y la posterior con 10 (relación de 1.8:1). En el caso de luxación posterior, siete fueron de la prótesis Bryan, dos en ProDisc-C y uno en nuestro caso. Una probable causa en esta diferencia se atribuye a la conservación del ligamento longitudinal posterior que funciona como retén, en el abordaje anterior el longitudinal anterior es seccionado antes de empezar la discectomía y además en la prótesis de Bryan su diseño se considera parte de la causalidad. En cuanto a la sintomatología reportada, la disfagia asociada con síntomas previos fue la más frecuente en la presentación anterior, en los casos de presentación posterior la reaparición de los síntomas neurológicos con o sin dolor son la regla general.

La gran mayoría de los casos notificados no se relacionan con trauma, incluido nuestro caso; sin embargo, se encontraron cinco reportes en los que se menciona dicho factor como desencadenante de la luxación. Ozbek reportó un caso secundario a un mecanismo de lesión tipo whiplash por accidente de tráfico con luxación de variedad anterior, disociación completa de una prótesis Norm y se realizó tratamiento quirúrgico de urgencia.15 Wagner registró un segundo caso donde el implante era una prótesis Bryan y el mecanismo traumático fue una contusión en la región occipito-cervical de baja energía (golpe por un libro); presentó síntomas leves, y una variedad anterior con tratamiento quirúrgico programado y un desplazamiento observado de sólo 2 mm.24 Lebl y Cammisa reportaron dos casos de ProDisc-C, uno por contusión directa en cuello y otro por caída del plano de sustentación con desarrollo de mielopatía, ambas de variedad posterior, requiriendo tratamiento quirúrgico urgente.34 Niu notificó un quinto caso en el que el mecanismo de lesión fue hiperflexión en un accidente en parapente, presentando dolor y espasmos musculares, evidenciándose una variedad anterior y realizando cirugía de revisión de forma programada.35 Un sexto caso excepcional es el que expone Khan donde se implantó una prótesis ProDisc-C; un mes después, el paciente presentó un cuadro de enfermedad respiratoria aguda con tos intensa que requirió manejo avanzado de la vía aérea, procedimiento al cual se atribuyó el mecanismo causal de la luxación anterior y observándose un desplazamiento de 8.5 mm, que requirió tratamiento quirúrgico de urgencia;29 por la cinemática descrita, no está claro si entra dentro de los atribuibles al mecanismo traumático o al no traumático porque Jain describe en su caso una luxación aguda de una prótesis C-Disc (GESCO) posterior a un cuadro de tos que presentó el paciente en el segundo día postquirúrgico, aún estando hospitalizado, con un desplazamiento anterior y pasando a cirugía de revisión de urgencia.27 Por ello, vale la pena la mención y conocimiento de estos casos, en particular para tomar mayor precauciones cuando se requiera manejo avanzado de la vía aérea o se presenten episodios de tos aguda hasta observarse una integración ósea adecuada del implante en las radiografías de control;20 desde nuestro punto de vista, cualquiera de las dos causas pudo haber producido la luxación.29 Se resume en cinco casos traumáticos de variedad anterior y dos de variedad posterior.

Dentro de las causas propuestas para la luxación de las prótesis cervicales está una inadecuada técnica de colocación con un mal centrado del implante y una selección inadecuada del tamaño del mismo, esto incluye una preparación de las plataformas de forma deficiente o excesiva. El retiro excesivo de la placa terminal tiene como consecuencia el hundimiento del implante, situación bien conocida y documentada en la región lumbar por la carga a la que se someten. En la región cervical, al ser una zona con menores exigencias de carga, no se le suele prestar mucha atención; sin embargo, tiene una taza de hundimiento reportada de hasta 1.4%15 asociada con falla del implante y de hasta 22.9% sin repercutir en el funcionamiento de el mismo, esto último descrito por Lee y Tung40 y asociado con la prótesis de Bryan. Para ejemplificarlo, Zhai reporta un caso de luxación anterior en dos niveles cervicales contiguos (C4-C5, C5-C6) y lo atribuye a una colocación de implantes más grandes de lo necesario; ello generó presión excesiva posterior y hundimiento de los mismos, aunado a destrucción de las plataformas superiores desencadenada por una mala preparación de éstas.23,26 Respecto a la prótesis Baguera C, Yang recientemente publicó un trabajo donde indica que la pérdida ósea que se suele generar con esta prótesis es ligeramente mayor que en la prótesis de Bryan, principalmente por una colocación de un implante menor al requerido.41 Esto resume que la mala selección del implante, tanto en altura como en diámetro, es un factor importante a tomar en cuenta, pues modifica la biomecánica final del constructo y puede devenir en inestabilidad si además hay pérdida ósea.22 Es importante mencionar que la prótesis Baguera C es semiconstreñida, proporcionando hasta 8° de movilidad, y en los constructos híbridos baja hasta 6°;19 lo anterior cobra relevancia, pues trabajos como el de Lei hacen señalan que una menor libertad de movimiento y una lordosis no adecuada al momento de la colocación del implante conduce a más riesgo de falla por inestabilidad segmentaria y consecuente migración del implante,20 situación compatible con nuestro caso al ser un constructo de tipo híbrido. En este rubro, Lei y colaboradores encontraron que la hiperlordosis –especialmente en las prótesis de Bryan– modifica las cargas segmentarias generando su mala distribución y una presión excesiva en la región posterior de las plataformas, lo que puede facilitar la migración anterior asociándose además a dolor cervical persistente20 y, si bien los diferentes modelos de prótesis tienen una tendencia de aumentar la cifosis, en ocasiones suele preferirse por el bajo riesgo de luxación al que se asocia. Un último factor a mencionar es la falta de integración ósea del implante, esto engloba todo lo anterior expuesto incluyendo una deficiente preparación de las plataformas y que en ocasiones desencadena una reacción inflamatoria que termina en osteólisis, aumentando la gravedad y la probabilidad de aflojamiento y hundimiento de éste.15,26,29 Todos estos factores son importantes, especialmente en los cirujanos que empiezan a familiarizarse con la colocación de las prótesis o los que ya están familiarizados con un modelo en específico y migran al uso de otro con aspectos técnicos diferentes.

El tratamiento consiste en el retiro del implante, aseo con debridación del tejido patológico si se encuentra y la estabilización del segmento afectado. No es aconsejable intentar la colocación de un nuevo implante móvil, pues el riesgo de fracaso es bastante alto y los beneficios se estiman pobres.35 La artrodesis con colocación de injerto autólogo, heterólogo o sintético por lo general suele ser la opción más utilizada, pero la preferencia del cirujano y los recursos de la institución son los que determinan el uso de uno u otro. En caso de que la zona se haya trabajado de forma insuficiente en el primer tiempo, se debe completar el procedimiento con precaución. El retiro sistemático del implante se realiza cuidando las estructuras viscerales, nerviosas o vasculares, tratando de preservar el tejido óseo en lo posible; se puede realizar la corpectomía si el defecto óseo es muy grande o colocar un espaciador si las condiciones lo permiten. En muchos casos se aportó estabilidad adicional con la colocación de una placa anterior. Esta última combinación de espaciador + injerto + placa anterior fue la más aplicada en los casos reportados incluyendo el nuestro.15,24,25,29,35 En todos los casos, la recuperación y el egreso fueron adecuados y la sintomatología mejoró o remitió con el tiempo. De los 27 casos presentados, cuatro no se reintervinieron, pues se observaron datos radiográficos de osificación heterotópica que, en combinación con la ausencia de síntomas, no justificaba la cirugía de revisión;21,32,33 en estos casos se considera que el implante estable actúa como un espaciador intersomático convencional.



CONCLUSIONES

La luxación protésica, aunque rara, es importante conocerla por las repercusiones que tiene en el paciente y la posibilidad de agravarse si no se trata, especialmente para los cirujanos que empiezan a adiestrarse en su colocación.

No se observa predisposición por la edad. El sexo femenino y el nivel C5-C6 son los más afectados, la variante anterior es la más común y los casos asociados a trauma son excepcionales.

La preparación adecuada de las plataformas, una selección correcta del tamaño del implante y una colocación minuciosa, son los factores más importantes a tomar en cuenta para disminuir las posibilidades de que haya inestabilidad, falle la integración ósea y resulte en esta complicación.

Se recomienda conocer a fondo la técnica de colocación del implante de preferencia y contar con apoyo técnico adecuado a la hora de la cirugía, ello por las características técnicas diferentes de cada implante.

El tratamiento quirúrgico es mandatorio por el gran riesgo de lesión neuronal y visceral, a menos que se observe osificación heterotópica y ausencia de síntomas. El tratamiento de elección es el retiro del implante, la artrodesis con adición de injerto óseo y colocación de placa anterior si lo requiere, mostrándose una técnica segura y con resultados excelentes en las diferentes series.

Aunque no es deseable, se espera que a futuro aumenten los reportes y se puedan estatificar datos que actualmente no son fiables por el tamaño de la población reportada.



AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Santos Benítez Hugo Alberto, quien bajo su criterio intervino y dio seguimiento al paciente estudiado, facilitando sus bases de datos y expedientes electrónicos.


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AFILIACIONES

1 Adscrito de Ortopedia del Centro Médico ISSEMyM Ecatepec (CMIE). Estado de México, México. ORCID: 0009-0004-9664-5678

2 Jefe adjunto de Neurocirugía Cerebral y Vertebral del Hospital Ruber Quirón 39 (HRQ39). Madrid, España.

3 Residente de cuarto año de Neurocirugía del Hospital Regional de Alta Especialidad "Bicentenario de la Independencia" (HRAEBI), ISSSTE. Estado de México, México. ORCID: 0009-0003-3121-8205

4 Residente de tercer año de Ortopedia del CMIE. Estado de México, México.

5 Jefe del Servicio de Neurocirugía Cerebral y Vertebral del HRQ39. Madrid, España. ORCID: 0009-0002-8762-685x



Financiamiento: este trabajo no fue financiado por ninguna institución o empresa comercial.

Conflicto de intereses: el equipo de trabajo no tiene conflicto de intereses.



CORRESPONDENCIA

José E García Macedonio. E-mail: jeduardo207s@gmail.com




Recibido: 05 de Julio de 2024. Aceptado: 06 de Agosto de 2024.

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