2025, Número 3
Simulación en crisis en anestesia pediátrica
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10.35366/120423
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 23
Paginas: 169-173
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RESUMEN
La simulación es una técnica que amplifica experiencias reales mediante experiencias guiadas en un mundo real. La simulación no es exclusiva en adultos, abarca también el área pediátrica como en el caso de la anestesiología en pediatría. Aunque las crisis en niños son raras, también son impredecibles, por lo que uno de los objetivos de los escenarios clínicos en simulación en anestesiología en niños es reconocer, actuar en tiempo e iniciar manejo correcto cuando se presente una crisis, para prevenir y evitar secuelas irreversibles en los niños.Se requiere de un equipo de anestesiólogos pediatras para el desarrollo de escenarios clínicos en crisis como alergia a látex, manejo de fiebre durante la anestesia, eventos respiratorios y otros.ABREVIATURAS:
- EtCO2 = CO2 al final de la espiración (End-tidal CO2 )
- FC = frecuencia cardíaca
- IV = intravenoso
- lpm = latidos por minuto
- SpO2 = saturación periférica de oxígeno
- TA = presión arterial
INTRODUCCIóN
La simulación es una técnica para reemplazar o amplificar experiencias reales mediante experiencias guiadas que replican aspectos del mundo real. En nuestro medio, se centra en la educación y enseñanza de médicos en formación; sin embargo, también puede ser útil para médicos ya formados que no tengan pericia en diferentes casos o patologías, personal médico que esté expuesto a pacientes que puedan presentar ciertas complicaciones graves o mortales. La simulación nos permite exponerlos de manera segura y controlada para favorecer su desarrollo en esta área, particularmente relevante en la anestesia pediátrica (Figura 1) que tolera un margen de error extremadamente pequeño. Dado que las crisis en la anestesia pediátrica son relativamente raras e impredecible, se espera que se gestionen con éxito estas situaciones; la educación basada en simulación puede llenar estos importantes vacíos de conocimiento(1) (Figuras 2 y 3).
ESCENARIO CLÍNICO 1:
Objetivo: diagnosticar y manejar la reacción anafiláctica en sus inicios y detectar las posibles causas durante el manejo anestésico.
Resumen del caso: masculino, cinco años de edad, 18 kg de peso, con antecedentes de atopia y rinitis alérgica con mal apego al tratamiento, amigdalitis de repetición, se programa para adenoamigdalectomía. Se administra anestesia general balanceada; al inicio de la anestesia, presenta presión arterial (TA) 100/65 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 110 latidos por minuto (lpm), SpO2 97%, con perfusiones de fentanilo y lidocaína. Al inicio de la cirugía, el cirujano menciona que la mucosa de la cavidad oral esta enrojecida, caliente y empezó a edematizarse; se detiene el procedimiento en lo que se realiza exploración física del paciente; se encuentran lesiones dérmicas en la zona facial donde se tuvo contacto con guantes al momento de la ventilación, eritema donde se colocó el torniquete para canalizar, eritema en cara anterior de brazos y tórax, evidencia de broncoespasmo; se modifican los signos vitales TA 65/40 mmHg, FC 160 lpm, SpO2 90% y temperatura 37.8 °C, monitor de línea de capnografía en aleta de tiburón.
Debriefing: el primer paso para crear el escenario clínico es definir la población objetivo y los objetivos de aprendizaje(2). Se estableció la anafilaxia como una de las situaciones clínicas debido a que es una reacción alérgica sistémica aguda con amplia gama de manifestaciones clínicas; al presentarse durante un procedimiento anestésico, tiene dificultad debido a los diversos diagnósticos diferenciales; la presentación durante el perioperatorio debe ser considerada ante cualquier compromiso cardiovascular o respiratorio significativo e inesperado, es potencialmente mortal lo que la vuelve una patología de gran relevancia por detectar y manejar de manera oportuna, realizar una adecuada exploración física, verificar respuesta a tratamiento acorde a ABCDE constante, la clasificación de la gravedad con la escala de Ring y Messmer modificada se vuelve de vital importancia. Durante el evento anestésico es importante diferenciar el manejo ante un paciente intubado y no intubado, paciente estable o inestable(3-5).
En cualquier caso, lo principal será retirar cualquier posible alérgeno, suspender agentes anestésicos o retirar medicamentos no necesarios para ese momento de la cirugía. Ante un paciente estable, se administrará metilprednisolona 2 mg/kg vía intravenosa (IV), difenhidramina 1 mg/kg IV, para evitar una respuesta bifásica será importante valorar la administración de adrenalina (tratamiento de primera línea) 10 μg/kg vía intramuscular, valorando cada cinco minutos, en la presencia de agravantes como reacción grave previa, exposición a alérgeno conocido, asma concomitante. La administración intravenosa de adrenalina debe ser vigilada por el anestesiólogo a dosis de 1 μg/kg, revalorando cada dos minutos; en caso de presentarse grado 4 de anafilaxia, se administra adrenalina vía intravenosa a 10 μg/kg; con evidencia de choque se administran soluciones intravenosas 10-20 mL/kg. Posterior a la administración de cualquier medicamento, es vital la revaloración del ABCDE e interconsultar al servicio de terapia intensiva, si fuera necesario(3,6,7).
La implementación del debriefing nos permite analizar las acciones e interacciones del equipo participante, ayuda a reflexionar sobre el papel de los procesos de pensamiento, las habilidades psicomotoras y los estados emocionales, para mejorar o mantener el desempeño en el futuro(1). En este caso se implementó la técnica PEARLS, la cual permitió autoevaluación del alumno, facilitación enfocada y retroalimentación dirigida (Figura 4).
ESCENARIO CLÍNICO 2:
Se desarrolla el caso de un paciente de cuatro años con diagnóstico de hipertrofia adenoamigdalina bajo anestesia general balanceada, escenario realizado en quirófano, simulado con un maniquí de alta definición.
Previa distribución de roles y lectura de historia clínica, se describe que este paciente de cuatro años es sometido a un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general balanceada sin ningún incidente posterior a la extubación; inicia con un cuadro de dificultad respiratoria caracterizada por tos, movimientos de lucha, los signos vitales iniciales son normales. Con estos datos se lleva a la sospecha de laringoespasmo, por lo que las acciones a realizar constituyen: aspiración de la faringe, administración de oxígeno a través de mascarilla facial mediante el circuito de anestesia pediátrico. Aún con las medidas antes mencionadas, el cuadro del paciente no muestra mejoría, persistiendo los signos de dificultad respiratoria; adicionalmente, en el monitor se observa una caída de la saturación a 82% y un valor del CO2 espirado de 20 mmHg; las medidas realizadas por el equipo consisten en la aspiración de la faringe y la aplicación de presión positiva. A pesar de las maniobras previas, los signos persisten y el curso de la evolución cambia: se presenta cianosis, imposibilidad para ventilarlo a través de mascarilla facial con una caída de la saturación arterial a 65% y la de EtCO2 a 16 mmHg. En este punto, se deja que el equipo discuta cuál es la medida para la resolución ante un cuadro de laringoespasmo que ya fue identificado previamente; dentro de las opciones de manejo se incluye la administración de propofol, aspiración de la orofaringe y ventilación positiva, en caso de no ocurrir la resolución rápida del cuadro se sugerirá (en caso de que el equipo en turno no lo contemple) el uso de relajantes neuromusculares como succinilcolina o rocuronio El paciente recupera la adecuada coloración de la piel, inicia ventilación espontanea sin datos de obstrucción o dificultad respiratoria con saturación de 97% y EtCO2 de 32 mmHg, por lo que se da por terminado el ejercicio. Posteriormente en un aula adjunta se realiza el debriefing usando el modo trifásico y la retroalimentación.
Resumen: las crisis se definen como la intensificación brusca de los síntomas de un padecimiento que pueden poner en riesgo a los pacientes(8). Éstas pueden involucrar episodios de desaturación, obstrucción parcial o completa de la vía respiratoria, tos persistente, apnea y broncoespasmo(8,9). El estudio NAP-7 reporta que las complicaciones corresponden a una de cada tres complicaciones potencialmente graves durante la anestesia y a uno de cada siete paros perioperatorios(9).
Características fisiológicas como mayor consumo metabólico de oxígeno, menor volumen pulmonar de reserva, volumen corriente limitado, menor cantidad de alveolos, menor musculatura respiratoria y mayor dependencia del diafragma explican la mayor propensión del paciente pediátrico a la presentación de estos eventos, particularmente de la edad preescolar hacia la neonatal(8,10).
El laringoespasmo es un reflejo de protección de las vías respiratorias caracterizado por un cierre parcial o completo de las cuerdas vocales, que puede progresar a obstrucción parcial o completa, desaturación, arritmias paro o muerte, en algunos casos puede aparecer edema agudo de pulmón(10). Las causas son múltiples, incluyendo estímulos locales, térmicos o químicos como secreciones y sangre(11).
El manejo incluye remoción de los estímulos irritantes, levantamiento y apertura de la mandíbula, presión positiva en caso necesario profundizar el plano anestésico mediante sevoflurano o propofol y/o el uso de relajantes neuromusculares como la succinilcolina, el rocuronio o el cisatracurio, y posibilidad de intubación(12) (Figura 5).
El uso de la simulación ha permitido mejoría en el reconocimiento y manejo de estas crisis(13).
ESCENARIO CLÍNICO 3:
El objetivo de este escenario clínico es comprender la importancia del monitoreo de la temperatura en todos los pacientes sometidos a anestesia, integrar un diagnóstico o sospecha clínica e iniciar el manejo inmediato específico para la patología asociada a fiebre en transanestésico.
Resumen del caso: paciente masculino de nueve años de edad, peso 30 kg; se encuentra en la sala de operaciones con el diagnóstico de secuelas de mano traumática, por lo que le está efectuando una pulgarización de mano derecha. Se aplicó anestesia general balanceada, realizando una inducción con sevoflurano, posteriormente se administraron 120 μg de fentanilo y 15 mg de rocuronio IV, se realizó intubación orotraqueal con sonda 6.5 c/g, sin incidentes. Inició la cirugía, pero a los 40 minutos, el paciente presenta taquicardia (FC 140 lpm), hipotensión (70/40 mmHg), hipercapnia (EtCO2 51 mmHg) y notan que el niño está caliente, por lo que aplican medios físicos y 450 mg de paracetamol IV; al observar que no mejora la sintomatología, el anestesiólogo en sala pide ayuda. Se sugiere colocar termómetro esofágico; se observa temperatura de 40 °C, así como espasmo del masetero y rigidez muscular. Al finalizar el ejercicio se llega al diagnóstico de hipertermia maligna y se inicia el manejo de acuerdo a esta patología.
Debriefing: la hipertermia maligna (HM) es un raro desorden farmacogenético potencialmente mortal que se manifiesta con una crisis hipermetabólica en respuesta a los anestésicos halogenados y relajantes neuromusculares despolarizantes. El pronóstico depende de que tan pronto se sospeche del diagnóstico y que tan rápido se inicie el manejo. Una variedad de condiciones pueden asemejar hipertermia maligna durante la anestesia; los principales diagnósticos diferenciales a considerar son: síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, sepsis, paro cardiaco hipercalémico súbito, calentamiento excesivo iatrogénico, etcétera(14-21).
Conclusiones: 1) Es muy importante el monitoreo básico (incluyendo temperatura) en todos los pacientes sometidos a anestesia (Figura 6). 2) Considerar pedir Ayuda Cognitiva (Recomendación App Pedi Crisis2.0 y MHApp), importante para proporcionar un manejo adecuado una vez confirmado el diagnóstico. 3) Tener presentes los diagnósticos diferenciales.
Estudios recientes han demostrado que la evaluación basada en simulación se puede realizar con suficiente confiabilidad para usarse en pruebas(1,22). Además, el entrenamiento basado en simulación mostró mejores resultados(23), específicamente en la supervivencia de los niños después de la reanimación cardiopulmonar(1,22). El objetivo ideal dentro de la comunidad de simulación médica sería demostrar evidencia en el nivel 4 de Kirkpatrick(2), establecer este grado de resultados es desafiante y muy complejo de corroborar (Figura 7).
Aunque hay modelos de alta fidelidad, existen modelos de bajo costo que se pueden implementar durante la formación de residentes o para la constante práctica y perfeccionamiento del personal ya formado, cubriendo una necesidad actual en cada uno de nuestros centros de trabajo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Anestesiólogo pediatra adscrito al Instituto Nacional de Pediatría. Ciudad de México, México.
2 Anestesióloga pediatra adscrita al Hospital General de México. Ciudad de México, México.
3 Neuroanestesióloga pediatra adscrita al Instituto Nacional de Pediatría. Ciudad de México, México.
4 Anestesióloga pediatra actividad privada en la ciudad de Querétaro. Querétaro, Querétaro, México.
CORRESPONDENCIA
Ofelia Ham-Mancilla. E-mail: hamopink@yahoo.comRecibido: 19-03-2025. Aceptado: 28-05-2025