2025, Número 4
Síndrome metabólico cardiorrenal: mecanismos patogénicos
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10.35366/120522
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 18
Paginas: 361-366
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RESUMEN
El síndrome cardiorrenal (SCR) es una enfermedad multiorgánica que incluye enfermedades que resultan en un aumento del volumen circulante por una interacción en la disfunción entre corazón, riñón y el síndrome metabólico (SM). El síndrome metabólico cardiorrenal se define como un grupo de trastornos que incluye la presencia de diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca que se asocia a morbilidad y mortalidad relevantes, ya que los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una prevalencia cuatro veces mayor de diabetes tipo 2 (20%) y ésta a su vez duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). De igual forma, la prevalencia de enfermedad renal crónica aumenta al 40% en personas con diabetes tipo 2 y al 50% en pacientes con insuficiencia cardiaca. Dentro de su fisiopatología coexisten varios desórdenes hemodinámicos (cambios en las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, aumento de la presión venosa central, deterioro del gasto cardiaco y sobrecarga de fluidos) con desórdenes metabólicos, neurohormonales e inflamatorios (degeneración aterosclerótica, especies reactivas de oxígeno [ERO], producción de óxido nítrico, disfunción endotelial y fibrosis de tejido) que llevan a un deterioro de la perfusión sistémica y aumento de riesgo cardiovascular.ABREVIATURAS:
- AGE = finales de glicación avanzada
- AHA = American Heart Association
- ATP = adenosín trifosfato
- AVP = arginina vasopresina
- β2M = β2-microalbuminuria
- BNP = péptido natriurético
- cTnI = troponina I cardiaca
- EDRF = factor relajante derivado de endotelio
- ERC = enfermedad renal crónica
- ERO = especies reactivas de oxígeno
- ECV = enfermedad cardiovascular
- HDL = High Density Lipoprotein
- IC = insuficiencia cardiaca
- IRA = insuficiencia renal aguda
- iSGLT2 = inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2
- KIM-1 = molécula 1 de lesión renal
- L-FABP = proteína fijadora de ácidos grasos de tipo hepático
- NGAL = lipocalina asociada con gelatinasa de neutrófilos
- NT-proBNP = péptido natriurético N-terminal
- PIIINP = péptido N-terminal de colágeno tipo III
- SCR = síndrome cardiorrenal
- SM = síndrome metabólico
- SNS = sistema nervioso simpático
- SRAA = sistema renina angiotensina aldosterona
- TFG = tasa de filtrado glomerular
- TIMP 1 = inhibidor tisular de las metaloproteinasas 1
INTRODUCCIóN
En la actualidad, la diabetes es una patología considerada como emergencia sanitaria debido a su impacto socioeconómico en los sistemas de salud y su fuerte asociación con otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad arterial periférica.1 De igual manera, se ha observado un incremento en la asociación entre entidades como la diabetes, la insuficiencia cardiaca (IC) y la enfermedad renal crónica (ERC), introduciendo el término de síndrome metabólico cardiorrenal. Se reportan cifras de 500 millones de diabéticos, 64 millones de personas con insuficiencia cardiaca y 700 millones con enfermedad renal crónica, considerándose una pandemia actual.2
La susceptibilidad a padecer una enfermedad crónica está principalmente relacionada con el medio ambiente y factores de riesgo como la mala nutrición, inactividad física, la adiposidad y el estrés, además, se ha asociado la desorganización circadiana con mayor riesgo de enfermedad cardiorrenal y síndrome metabólico.3 El síndrome cardiorrenal (SCR) es una enfermedad multiorgánica que incluye todo un espectro de enfermedades que resultan en un aumento del volumen circulante por una interacción en la disfunción entre corazón y riñón, ya sea de manera aguda o crónica.4 Por otra parte, el síndrome metabólico (SM) incluye diversos componentes como obesidad abdominal, triglicéridos séricos elevados, colesterol HDL (del inglés High Density Lipoprotein) bajo, presión arterial elevada y glucosa en ayunas elevada, los cuales aumentan el riesgo cardiovascular y la mortalidad.5
La incidencia del síndrome metabólico varía de acuerdo con diversos factores como el nivel socioeconómico bajo que se asocia con un mayor riesgo, por el contrario, un nivel socioeconómico alto tiene mayor probabilidad de remisión del SM.5 La presencia de SM en pacientes hospitalizados se asocia con mayor mortalidad, así como rehospitalizaciones frecuentes.6 En Estado Unidos, 20-30% de los pacientes admitidos en hospitalización por falla cardiaca descompensada, sufrirá una disminución en la función renal mientras esté hospitalizado y 40-60% de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica tienen enfermedad renal crónica.4,7
DEFINICIÓN
Síndrome cardiorrenal: enfermedad multiorgánica que involucra mecanismos hemodinámicos, neurohormonales e inflamatorios resultantes de la interacción entre el corazón y el riñón.8
Síndrome metabólico cardiorrenal: grupo de trastornos que incluye la presencia de diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca.9
De acuerdo con la American Heart Association (AHA), el síndrome cardiovascular-renal-metabólico se define como "un trastorno de salud atribuible a las conexiones entre la obesidad, la diabetes, la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular (ECV), incluida la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica", así mismo, la AHA nos menciona que este trastorno conlleva diferentes interacciones fisiopatológicas que conducen a disfunción multiorgánica con aumento de riesgo cardiovascular (Tabla 1).2
FISIOPATOLOGÍA
El fenotipo en esta entidad es variable, ya que coexisten varios desórdenes hemodinámicos (cambios en las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, aumento de la presión venosa central, deterioro del gasto cardiaco y sobrecarga de fluidos) y coexisten con desórdenes metabólicos, neurohormonales e inflamatorios (degeneración aterosclerótica, ERO, producción de óxido nítrico, disfunción endotelial y fibrosis de tejido) que llevan a un deterioro de la perfusión sistémica (Figura 1).4,6,10
PRINCIPALES MECANISMOS INVOLUCRADOS EN LA PATOGÉNESIS
Mecanismo hemodinámico: la insuficiencia cardiaca descompensada genera incremento en el volumen, ocasionando congestión venosa (por falla de la presión venosa central) que resulta en la disfunción renal por reducción del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular. Por otra parte, hay disminución en la producción de la orina, que conlleva aumento de vasoconstrictores que contribuyen a la hipoperfusión renal, afectando el eje cardiorrenal, la retención de sodio y agua y la regulación positiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona exacerbando la hipertensión, aumentando la pre y postcarga cardiaca. La secreción de renina por las células del aparato yuxtaglomerular provoca retención de sodio y aumento de la congestión vascular empeorando la insuficiencia cardiaca.2,4,8
Disregulación neurohormonal: la enfermedad cardiaca y renal se caracterizan por la hiperactivación del sistema nervioso simpático con una respuesta compensatoria de las fases agudas de la enfermedad cardiovascular que, a largo plazo, genera efectos cardio y nefrotóxicos. Esta hiperactividad es causada por la hipoperfusión del tejido periférico, aumentando la liberación de renina del aparato yuxtaglomerular. Así mismo, la renina es estimulada por la reducción de la presión hidrostática en las arteriolas aferentes del glomérulo, y disminución de sodio en la mácula densa, lo que ocasiona aumento de producción de angiotensina II, generando vasoconstricción de la arteria renal eferente, aumentando la presión hidrostática en el glomérulo para mantener la tasa de filtrado glomerular (TFG) estable y disminuyendo la presión hidrostática peritubular, mejorando la reabsorción de Na en túbulo proximal; la angiotensina II en el corazón promueve el proceso de remodelamiento y fibrosis.2,4
En la ERC, la hiperactivación simpática causa desensibilización de los receptores cardiacos β-adrenérgicos, el aclaramiento de las catecolaminas se reduce, y se deteriora la TFG, progresando a la falla cardiaca. También hay una alteración de la homeostasis del calcio en el corazón, aumentando la hipertrofia y generando apoptosis de los miocitos, con aumento de la cronicidad del remodelamiento cardiaco.
Disfunción endotelial y aterosclerosis: la disregulación neurohormonal y la acumulación de toxinas urémicas contribuyen al desarrollo de estrés oxidativo con aumento de la concentración de ERO, llevando a daño celular y disfunción endotelial, esta última es un marcador temprano de aterosclerosis. El estrés oxidativo se relaciona con lesión isquémica y congestión venosa que reduce la oxidación de los ácidos grasos, favoreciendo la glucólisis en los miocitos, liberando ácidos grasos libres y probable lipotoxicidad. También se reduce la producción de adenosín trifosfato (ATP) que hace susceptible la hipoxemia y apoptosis.
La acción antiinflamatoria y antioxidante, y la regulación del tono vascular del factor relajante derivado de endotelio (EDRF) son desregulados tanto en falla cardiaca como en ERC independientemente uno del otro. En el SCR la enfermedad vascular aterosclerótica, así como la enfermedad arterial coronaria isquémica son causa de falla cardiaca y falla renal por isquemia.4,7
La inflamación prolongada induce anemia en individuos predispuestos, esta anemia es una característica común en ERC e insuficiencia cardiaca (IC), en el 5-55% de los casos lleva a SCR por liberación reducida de oxígeno, reducción de agentes antioxidantes sintetizados por los glóbulos rojos, activación del sistema nervioso simpático (SNS), sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), arginina vasopresina (AVP) por la isquemia de tejido que lleva a vasoconstricción, retención de agua y sodio y congestión venosa.4,10
Resumiendo lo anterior, podríamos decir que los principales factores en la fisiopatología son: cambios en las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, aumento en la presión venosa central, deterioro del gasto cardiaco, sobrecarga hemodinámica, disfunción relacionada con isquemia y remodelamiento ventricular.11
DIAGNÓSTICO
Para la detección del síndrome cardiorrenal, se emplean diferentes marcadores séricos que, al elevarse, nos hablan de lesión miocárdica como precursora de IC, como el péptido natriurético (BNP), el péptido natriurético N-terminal (NT-proBNP), el sulfato de indoxilo, la troponina I cardiaca (cTnI) y el péptido N-terminal de colágeno tipo III (PIIINP).12 Así mismo, los principales marcadores y los mayormente utilizados para detectar lesión renal es la medición de creatinina sérica, la albuminuria, la cistatina c y la TFG.12
En los últimos años, se han buscado nuevos marcadores que ayuden a la detección del síndrome cardiorrenal, dentro de las opciones estudiadas se ha observado que pacientes con un aumento del grosor del ventrículo izquierdo muestran niveles altos de hepcidina sérica. Otro marcador es la galectina-3, la cual demostró un aumento en pacientes con insuficiencia renal progresiva, finalmente, la cofilina-1 urinaria ha demostrado ser un biomarcador de daño renal y se encuentra relacionada con la gravedad de la IC, demostrando que una elevación de este biomarcador predice la ocurrencia de SCR.4
Dentro de los métodos diagnósticos que continúan en estudio, se conoce que en el SCR los biomarcadores urinarios como angiotensinógeno, enzima N-acetil-β-D-glucosaminidasa urinaria, lipocalina asociada con gelatinasa de neutrófilos (NGAL), interleucina 18, troponina I de alta sensibilidad y molécula 1 de lesión renal (KIM-1) medido al momento del diagnóstico demostraron mejor estratificación en determinar qué pacientes tendrán efectos adversos. NGAL es el preferido por su sensibilidad y especificidad urinaria, ya que anticipa aumento de creatinina. Aunque existe aún controversia en la eficacia, ya que algunos posterior a terapia disminuyen mientras que otros no.4
Se ha demostrado que la gravedad del síndrome cardiorrenal se relaciona con los niveles de β2-microalbuminuria (β2M) y del inhibidor tisular de las metaloproteinasas 1 (TIMP 1). El nivel urinario de la proteína fijadora de ácidos grasos de tipo hepático (L-FABP), una proteína expresada por las células del túbulo proximal del hígado y del riñón, es mayor en pacientes con IC asociada con insuficiencia renal aguda (IRA), y es la única que se ha encontrado que es un predictor independiente de IRA.4
Una de las maneras de observar el efecto del aumento de la congestión vascular es por medio del índice cardiaco, el cual es un parámetro hemodinámico que relaciona el gasto cardiaco con la masa del paciente, el rango va de 2.5 a 4 L/min/m2. Un índice cardiaco reducido nos habla de un flujo sanguíneo renal inadecuado y una mala perfusión renal, lo que significa una TFG reducida.4
MANEJO
Para mejorar el pronóstico de los pacientes con síndrome metabólico cardiorrenal es necesario un abordaje multidisciplinario. Dentro de los fármacos utilizados, el uso de las nuevas clases de antidiabéticos son una buena opción, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los GLP-1, que han demostrado una reducción del riesgo cardiovascular y renal en pacientes con diabetes.13 Otras opciones terapéuticas son los antagonistas clásicos de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos como la finerenona.13,14
Los iSGLT2 disminuyen la glucosa sanguínea de manera independiente a la insulina, pues inhiben la reabsorción de glucosa y sodio en los túbulos proximales, lo que mantiene el suministro de sodio a la mácula densa, aumentando la eliminación renal de glucosa, y generan protección renal al disminuir la hipertensión glomerular, modulando el tono vascular pre y postglomerular, con efectos pleiotrópicos y restauración de la homeostasis del sodio/líquido, homeostasis de calcio/fosfato, niveles de magnesio, retroalimentación glomerular tubular y metabolismo energético.15,16 Se ha observado que los iSGLT2 ayudan a disminuir las concentraciones de ácido úrico, que se asocia con mayor riesgo de hipertensión, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica en concentraciones altas.16
En cuanto a los inhibidores del receptor GLP-1, diversas investigaciones han estudiado su eficacia en la reducción de la mortalidad y aparición de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes, mostrando un mejor efecto en aquellos pacientes que tienen antecedente de enfermedad cardiovascular, no obstante, los GLP-1 muestran una reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca de hasta 10% y una reducción de la mortalidad del 12%. De igual manera, ha demostrado mejorar niveles de hemoglobina glicosilada, la presión arterial, relación albúmina/creatinina y otros efectos hemodinámicos favorables.17
Otro medicamento que se utiliza como protector cardiorrenal es la finerenona, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos, que ha demostrado disminuir la expresión de factores proinflamatorios y profibróticos, reduciendo el riesgo cardiovascular. Por otra parte, ha demostrado reducir el depósito de macrófagos perinéfricos, reduciendo la proteinuria y la fibrosis tubulointersticial, ejerciendo un efecto nefroprotector.18
Recientes investigaciones en humanos y en modelos animales han mostrado que la bilirrubina mejora la disfunción cardiorrenal y metabólica, ya que al parecer la bilirrubina actúa como una hormona capaz de activar receptores nucleares y favorecer el metabolismo lipídico, lo que explica sus acciones protectoras. En el corazón los niveles más altos de bilirrubina sérica se asocian con mejoras en la remodelación del ventrículo izquierdo. Existe una relación negativa entre los niveles de bilirrubina sérica y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, los niveles ligeramente elevados de bilirrubina no conjugada tienen impacto negativo en la activación plaquetaria. Existen otros posibles efectos beneficiosos con la vía de la bilirrubina tanto para cardioprotección y nefroprotección. Se ha demostrado que la bilirrubina protege contra varias complicaciones de la diabetes, incluida la nefropatía diabética y la retinopatía (Figura 2).13,14
CONCLUSIONES
El término de síndrome metabólico cardiorrenal está compuesto por una disfunción tanto cardiaca como renal en el contexto de pacientes que tienen alteraciones crónicas como la diabetes, obesidad o hiperinsulinismo; es importante darle mayor importancia a los procesos fisiopatológicos que relacionan estos tres sistemas para lograr identificar y tratar oportunamente a aquellos pacientes que clasifiquen dentro de este síndrome. Si bien, hay infinidad de mecanismos por los que se relaciona la aparición de la falla de uno de estos órganos con los otros dos, los principales datos a recordar es que el estado hiperglucémico genera un excesivo flujo de glucosa intracelular, creando una producción de superóxido mitocondrial y estrés oxidativo, con la generación de ERO y productos finales de glicación avanzada (AGE), que a su vez generan daño en el corazón, vasos sanguíneos y riñón, por lo que en presencia de un síndrome cardiorrenal, debemos contemplar si existe este estado hiperglucémico para complementar el conocimiento.
Al ser patologías frecuentes la IC, ERC y la diabetes dentro de la población mexicana, el entendimiento de esta fisiopatología es crucial para todo médico. Dentro del diagnóstico, se encuentran diferentes biomarcadores que nos pueden ayudar a detectar daño renal, cardiaco y metabólico, no obstante, los más utilizados en la actualidad son el BNP y NT-proBNP que hablan de lesión miocárdica, no obstante, aún falta poder complementar el abordaje para el daño renal y la asociación con síndrome metabólico.
Dentro del manejo, los diferentes fármacos que se emplean han demostrado tener intervenciones en los tres sistemas involucrados del síndrome metabólico cardiorrenal, otorgando un manejo más sencillo, aunado a los cuidados básicos de los pacientes.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Morales Villegas EC. El síndrome metabólico cardiovascular renal: una reconstrucción del concepto de síndrome metabólico impulsada por la evidencia terapéutica 2013-2023 [Internet]. Aguascalientes: Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes; 2023. Disponible en: http://academiaelcic.com/el-sindrome-metabolico-cardiovascular-renal/
AFILIACIONES
1 Hospital Angeles Pedregal. Ciudad de México, México.
2 Profesor titular de Medicina Interna. ORCID: 0000-0003-2449-9662
3 Médico pasante de servicio social.
4 Médico internista. Nutrición clínica.
5 ORCID: 0009-0009-9198-0844
Si desea consultar los datos complementarios de este artículo, favor de dirigirse a editorial.actamedica@saludangeles.mx
CORRESPONDENCIA
Roxana Sánchez Arreguín. Correo electrónico: rox190397@hotmail.comRecibido: 09-06-2024. Aceptado: 18-07-2024.