2024, Número 1-3
Efectividad del tratamiento de las recesiones gingivales asociadas a lesiones cervicales no cariosas: revisión sistemática
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10.35366/121225
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 35
Paginas: 12-21
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RESUMEN
Introducción: la presencia de una lesión cervical no cariosa (LCNC) es un factor de complicación para la cobertura radicular después de una recesión gingival. Por lo general, se asocia con la desaparición de unión cemento-esmalte (UCE), un punto de referencia clave, ya que causa una discrepancia superficial que requiere restauración y una compensación mediante un procedimiento de cobertura radicular con injerto de tejido conectivo (ITC). Objetivo: estudiar la efectividad de los materiales restauradores en combinación con la cirugía plástica periodontal en defectos de recesión asociados con una LCNC. Material y métodos: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron la cobertura radicular de dientes con recesiones gingivales clase I y II de Miller/RT1 de Cairo con LCNC y clase A+ B+ de Pini-Prato, utilizando un material restaurador, colgajo de avance coronal (CAC) e ITC, publicados del 2018 al 2024 y un seguimiento mayor a seis meses. Resultados: se analizaron cinco artículos. Los estudios incluidos mostraron que los procedimientos plásticos periodontales con ITC son efectivos en términos de aumento de encía queratinizada y ganancia de grosor gingival. Sin embargo, corrigiendo los defectos de las LCNC con un material restaurador se obtienen mejores resultados en el contorno gingival y reducción de la hipersensibilidad dentinaria. Conclusiones: las LCNC son un factor de complicación en la cirugía plástica periodontal. La combinación de ITC más materiales de restauración, como el ionómero de vidrio modificado con resina (IVMR) y la resina compuesta, ofrecen ventajas significativas en el tratamiento de LCNC.ABREVIATURAS:
- CAC = colgajo de avance coronal
- ITC = injerto de tejido conectivo
- IVMR = ionómero de vidrio modificado con resina
- LCNC = lesión cervical no cariosa
- MDAX = matriz dérmica acelular xenogénica
- PRISMA = Preferred Reporting Items Systematic review and Meta-Analyses
- UCE = unión cemento-esmalte
INTRODUCCIóN
La recesión gingival se define como la ubicación del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte (UCE).1 El objetivo de la cobertura radicular es la reubicación del margen gingival coronal a la UCE (cobertura radicular completa), con una profundidad de sondaje mínima y una integración agradable del tejido blando con los dientes adyacentes.2
La lesión cervical no cariosa (LCNC) se describe como el desgaste de la sustancia dentaria a nivel de la encía de un tercio del diente por causas distintas a la caries dental.3 El resultado favorable de un procedimiento de cobertura radicular se basa en la ubicación del margen gingival coronal a la UCE estable después del periodo de cicatrización.4 La UCE es el punto de referencia utilizado para establecer un diagnóstico correcto y para planificar el tratamiento adecuado de una recesión gingival. Sin embargo, la recesión gingival, generalmente, se asocia con abrasión dental en el área cervical, lo que puede resultar en una desaparición total o parcial de la UCE y, en ocasiones, en una discrepancia profunda entre el esmalte y la dentina.5 Si la UCE no se puede identificar, es difícil evaluar la verdadera profundidad de la recesión gingival real y, por lo tanto, el diagnóstico no es preciso.
La abrasión, debido a fuerzas mecánicas, juega un papel importante en el desarrollo de las LCNC, no es la única causa y, usualmente, su etiología es multifactorial. Las indicaciones para el tratamiento de una LCNC son: estética –especialmente cuando la lesión es pigmentada y/o asociada a una recesión gingival–, hipersensibilidad dentinaria, caries y/o desmineralización, acumulación de biopelícula debido a la forma y profundidad de la lesión.6 Las LCNC y las recesiones gingivales están estrechamente relacionadas, tanto en términos de factores etiológicos como de procedimientos terapéuticos. Para obtener resultados funcionales y estéticos óptimos puede ser necesaria la aplicación de un tratamiento combinado por medio de cirugía plástica periodontal y procedimientos de restauración directa.7,8
La incidencia de LCNC varía ampliamente, oscilando entre 11.4 y 62.2%, y tiende a aumentar en prevalencia y gravedad a medida que avanza la edad.9 Esta afección común puede ocasionar la desaparición de la UCE, un hallazgo clínico relevante durante los procedimientos de cobertura radicular, y posiblemente la formación de concavidades en la superficie radicular debido a la destrucción de la dentina. En un estudio llevado a cabo por Pini-Prato y colaboradores, clasificaron los defectos dentales en el área de la recesión gingival en función de la presencia (A) o ausencia (B) de la UCE, y la presencia (+) o ausencia (-) de concavidades cervicales.10
Al planificar un procedimiento para cubrir una recesión gingival, es esencial considerar la presencia de una LCNC, ya que esto puede obstaculizar la colocación adecuada de un colgajo avanzado coronal o un injerto de tejido conectivo en la superficie del diente. Esto, a su vez, puede interferir con la adaptación del ITC y afectar los resultados estéticos posteriores de la cirugía.10
Es importante destacar que la recesión gingival de clase B+ implica la presencia de una LCNC y afecta tanto la superficie de la raíz como la corona, sin una UCE visible y con un escalón en el diente, lo cual representa el desafío combinado más notable (afectando tanto al diente como al tejido blando). Por consiguiente, abordar este tipo de defecto requiere un enfoque integral que combine estrategias tanto periodontales como restauradoras.11
El resultado exitoso del procedimiento de cobertura radicular es un margen gingival estable, coronal a la UCE y la integración del tejido blando con el tejido adyacente. Frecuentemente, los procedimientos de cobertura radicular pueden complicarse por LCNC que involucran el área de la UCE, lo que dificulta el manejo de los tejidos blandos durante la cirugía dando malos resultados clínicos y estéticos finales. Por lo que se han sugerido propuestas clínicas para el manejo de las LCNC con una restauración completa de la lesión, combinada con un CAC e ITC.4
El objetivo de la presente revisión sistemática fue estudiar la efectividad de los materiales restauradores en combinación con la cirugía plástica periodontal en defectos de recesión asociados con una LCNC.
MATERIAL Y MéTODOS
Se llevó a cabo un protocolo de acuerdo con la declaración de extensión PRISMA (Preferred Reporting Items Systematic review and Meta-Analyses) para la presentación de informes de revisiones sistemáticas que incorporan metaanálisis en red de intervenciones de atención médica. Se planteó la siguiente pregunta de investigación: en pacientes afectados por recesiones gingivales clase I y clase II de Miller/RT1 de Cairo y clase A+, B+ de Pini-Prato con LCNC, ¿cuál es la efectividad de la cobertura radicular con el uso de un material restaurador para el tratamiento de las recesiones gingivales asociadas a lesiones cervicales no cariosas?
Los artículos que se incluirían debían seguir los siguientes criterios PICO (paciente, intervención, comparación, outcome [resultados]): P (paciente): pacientes con recesiones gingivales que provoquen hipersensibilidad, que involucren zona estética, clase RT1 de Cairo/clase I y II de Miller, clase A+ B+ de Pini-Prato. I (intervención): cobertura radicular con injerto de tejido conectivo y colgajo de avance coronal, utilizando diferentes materiales (ionómeros de vidrio, ionómeros de vidrio modificados con resina y resinas compuestas). C (comparación): no aplica. O (resultados): tipos de medida de resultados: cobertura completa de la recesión, disminución de la hipersensibilidad dentinaria, mejor estética, durabilidad del material restaurador y biocompatibilidad con los tejidos blandos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Para la obtención de los resultados de la siguiente revisión sistemática, se realizó una búsqueda en tres bases de datos: PubMed, ScienceDirect y Scopus. La revisión de la literatura se limitó de 2018 a 2024, utilizando los siguientes algoritmos en la estrategia de búsqueda: PubMed (((root coverage) AND (gingival recession)) AND (connective tissue graft)) AND (non-carious cervical lesion). Science Direct root coverage (AND) gingival recession (AND) connective tissue graft (AND) non carious cervical lesion. Scopus root coverage AND gingival recession AND connective tissue graft AND non carious cervical lesion.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y RECOPILACIÓN DE DATOS
Para la selección de los artículos, una vez que se obtuvieron en su totalidad, se eliminaron los duplicados y títulos no relacionados con los términos de búsqueda y se procedió al análisis siguiendo las pautas establecidas en el diagrama de flujo PRISMA. Inicialmente, se incluyeron artículos con base en el título y el resumen, tomando en consideración aquellos publicados en los últimos seis años (2018-2024) hasta la actualidad; posteriormente, se leyeron los artículos de forma completa. Todos los datos estaban disponibles en los artículos. Las publicaciones debían cumplir con los siguientes criterios de selección para ser elegibles e incluirlos en esta revisión sistemática:
Criterios de inclusión: artículos de investigación, ensayos clínicos aleatorizados, artículos con palabras clave, periodo de búsqueda (seis años a la fecha) y si en el título señalan el uso de algún material restaurativo.
Criterios de exclusión: artículos de revisión de la literatura, reportes de caso, revisiones sistemáticas, metaanálisis, capítulos de libro y cartas al editor, artículos que no estén relacionados.
Criterios de eliminación: artículos que no mostraran la totalidad de los resultados de tal forma que no pudieran ser resultados concluyentes, así como duplicados.
MEDIDAS Y SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS
Se crearon tablas para la descripción general de los estudios incluidos y se resumieron las características de la intervención, del informe de resultados clínicos así como la calidad de los métodos.
La descripción general del estudio incluyó información sobre el diseño del mismo, tratamiento periodontal, material restaurador utilizado, metodología, tiempo de evaluación y los resultados principales de los estudios. También se proporciona un resumen del riesgo de sesgo en los estudios individuales utilizando las herramientas de riesgo de Cochrane y en análisis de calidad Jadad.
RESULTADOS
La búsqueda electrónica identificó 29 estudios, de los cuales ocho fueron excluidos debido a que eran duplicados, filtros automáticos de búsqueda o que no eran relevantes para el estudio. Dejando 21 artículos para su análisis completo, 16 fueron excluidos después de su análisis completo, leer el resumen o estaban en otro idioma, finalmente cinco artículos cumplieron los criterios de selección y fueron incluidos en la revisión (Figura 1).
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
Las características de los estudios se describen en la Tabla 1.
Santamaria y colaboradores reportaron que ambos tratamientos (ITC sólo e ITC más restauración parcial) presentaron una mejora significativa en los resultados estéticos y en la reducción de la hipersensibilidad dentinaria. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en términos de resultados estéticos, sin embargo, el grupo prueba de ITC con restauración parcial mostró mayor reducción de la hipersensibilidad dentinaria.
Por otro lado, en el ensayo clínico aleatorizado realizado por Cairo y colegas, en ambos grupos se colocó como material restaurador resina compuesta, el grupo control CAC sólo y el grupo prueba CAC + ITC. No hubo una diferencia significativa en cuanto a los valores de incomodidad postoperatoria entre los dos grupos. En la última visita de seguimiento, todas las restauraciones de LCNC fueron estables y los pacientes estaban satisfechos, lográndose una cobertura radicular completa en ambos grupos. No se informó de ninguna complicación significativa en ninguno de los grupos. En el grupo de prueba se observó un mayor aumento en el grosor gingival y ganancia de tejido queratinizado, se debe considerar agregar ITC en pacientes con fenotipo gingival delgado.
Además, Isler y su equipo demostraron que los tratamientos combinados quirúrgicos/restaurativos proporcionaron resultados clínicos exitosos y un buen perfil de emergencia, y las restauraciones no mostraron efectos negativos en los tejidos gingivales adyacentes durante el periodo de 12 meses desde el tratamiento quirúrgico. Hubo una disminución significativa en la pérdida de inserción clínica para todos los grupos al final del estudio, pero no hubo diferencias estadísticamente significativas en los valores de profundidad de sondaje entre grupos. Además, se observó una diferencia estadísticamente significativa en el grupo Giomer + ITC entre el inicio y 12 meses después de la cirugía. Los valores del grupo IVMR + ITC fueron más bajos que los de los otros grupos después de 12 meses de la cirugía. Estos resultados se asocian con los resultados obtenidos por Camp y colaboradores, quienes informaron que la unión de fibroblastos al cemento de ionómero de vidrio modificado con resina fue mayor en comparación con otros materiales restauradores.
Mientras que en los resultados obtenidos por Dursun y colegas, la técnica de cobertura con CAC indica que se puede lograr una cobertura radicular exitosa en dientes restaurados con materiales de relleno de ionómero de vidrio modificado con resina o ionómero de vidrio de nanorrelleno. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos materiales de relleno en cuanto a los parámetros clínicos periodontales medidos en el estudio. Los resultados del estudio indicaron que ambos materiales de relleno tienen una textura de superficie más suave que los ionómeros de vidrio convencionales, lo que permite su uso exitoso en la restauración de lesiones cervicales no cariosas y en el área subgingival. En cuanto a la hipersensibilidad dentinaria, se encontró una reducción significativa en todos los grupos en las visitas de seguimiento. Además, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la puntuación estética a los 12 meses.
Los resultados del ensayo clínico de Santamaria y su grupo, mostraron que cuando se utilizó resina compuesta para el tratamiento de múltiples defectos combinados asociados con recesión gingival y LCNC, se obtienen resultados estéticos favorables, así como reducción de la hipersensibilidad dentinaria.
En general, el uso de resina compuesta en combinación con ITC o matriz dérmica acelular xenogénica (MDAX) fue eficaz en el tratamiento de múltiples defectos combinados, y el grupo ITC mostró resultados superiores en términos de cobertura de defectos combinados, reducción de la recesión, aumento del ancho del tejido queratinizado y grosor gingival.
Se necesitan estudios adicionales con muestras más grandes y observación longitudinal para confirmar la estabilidad de los resultados de este enfoque combinado en el tratamiento de estas lesiones combinadas (Tabla 1).
RIESGO DE SESGO (TABLA 2)
ANÁLISIS DE LA CALIDAD (TABLA 3)
DISCUSIóN
La degradación parcial o completa de la UCE y la discrepancia resultante entre el esmalte y la raíz pueden provocar resultados clínicos y estéticos insatisfactorios en los procedimientos de cobertura radicular.12 En un estudio epidemiológico, que analizó 1,010 recesiones gingivales en 353 pacientes, se encontró que el 39% de las recesiones gingivales estaban vinculadas a defectos en la superficie dental a nivel de la UCE.10
Como resultado, se ha propuesto la combinación de procedimientos mucogingivales y restaurativos, lo que conduce a altos niveles de satisfacción por parte del paciente y resultados estéticos óptimos.13-15
Existen diferencias en la literatura con respecto al posible manejo restaurador de la LCNC junto con procedimientos de cobertura radicular, incluida la eliminación del defecto del esmalte mediante la planificación de la UCE residual16 y el uso de restauración de ionómero de vidrio modificado con resina para restaurar completamente el defecto de la raíz debajo del injerto/colgajo, considerando el tipo de recesión para lograr una cobertura completa.17
Una revisión sistemática reciente de Gennai y colaboradores, destacó la importancia del procedimiento restaurador en LCNC. El principal material de restauración utilizado para la restauración de la LCNC en los estudios incluidos fue el IVMR.18 Aunque no se han informado diferencias en términos de cobertura radicular entre los dientes restaurados con resina compuesta o IVMR.19
No se ha encontrado evidencia concluyente que sugiera el momento ideal para tratar el defecto del esmalte, en diferentes estudios se ha sugerido la restauración de una LCNC una semana antes del procedimiento de cobertura radicular.20 Se han utilizado varios materiales dentales y enfoques quirúrgicos para manejar las recesiones gingivales asociadas con la abrasión dental en el área de la UCE.21,22
En 2013, Santamaria y colegas no observaron disminución del material de IVMR después de un periodo de seguimiento de dos años tras la restauración de LCNC.23 Varios factores influyen en el éxito a largo plazo de la restauración, entre ellos, el uso constante de aislamiento del campo operatorio mediante un dique de goma, los márgenes de preparación que involucran la dentina/esmalte y el tipo de sistema adhesivo utilizado, así como la calidad de la superficie después del pulido y la liberación de monómeros de resina en los tejidos. Es importante tener en cuenta que con el paso del tiempo podrían surgir problemas estéticos (cambios en el color) y biológicos (infiltración bacteriana y desgaste del material, lo que conduce a alteraciones en la superficie), lo que podría requerir una nueva intervención.24
Los materiales de IVMR tienen muchas propiedades (autoadhesión a la dentina y al esmalte, adherencia al tejido conectivo y epitelial, mejor resistencia mecánica, y superficie más lisa en comparación con los ionómeros de vidrio convencionales) que les permiten ser utilizados con éxito en la restauración de LCNC y en el área subgingival.25-27
En una revisión sistemática previa realizada por Rovai y su equipo se concluyó que la presencia o ausencia de restauración de LCNC no afecta el resultado de la cirugía de cobertura radicular.28 A nivel dentario, se puede suponer que la presencia de restauración debajo de la encía puede tener un impacto en los resultados de la cirugía plástica debido a la acumulación de placa, la inflamación gingival y la formación de bolsas.29 No obstante, existe evidencia histológica a favor de la adhesión del epitelio y del tejido conectivo al IVMR21 y en este documento no se informó inflamación gingival ni aumento en porcentaje de sangrado al sondaje en el grupo de LCNC restaurado. Se observa una inflamación mínima después de la cobertura radicular y la restauración de la UCE cuando se logra un acabado adecuado del material dental.23,30-32 Estos datos se correlacionan con la ausencia de influencia del tratamiento restaurador sobre los marcadores inflamatorios del líquido crevicular gingival o la composición de la biopelícula subgingival.26
No se han informado efectos perjudiciales para el tejido periodontal profundo utilizando restauraciones de resina junto con cirugía de colgajo.33 Además, también se puede observar la unión del tejido epitelial/conectivo al material de resina compuesta después de los procedimientos de restauración de lesiones subgingivales.34,35
Los hallazgos de esta revisión sistemática respaldan la eficacia de los tratamientos combinados en la cobertura radicular, destacando el uso de ITC para incrementar el grosor del tejido blando y mejorar el porcentaje de cobertura. Asimismo, se resalta la importancia de emplear materiales restauradores con adecuada adhesión al sustrato dental y biocompatibilidad con los tejidos blandos para el manejo de la LCNC. La evidencia disponible sugiere una integración óptima entre estos materiales y el tejido gingival circundante, lo que permite obtener resultados predecibles y estables a largo plazo. Además, es fundamental considerar factores como la precisión en la técnica quirúrgica y la habilidad del clínico, los cuales pueden influir en el éxito del tratamiento. Igualmente, se recomienda establecer un protocolo de mantenimiento individualizado para cada paciente con el fin de garantizar la estabilidad de los resultados obtenidos.
CONCLUSIóN
El tratamiento quirúrgico/protésico para el tratamiento de recesiones gingivales asociadas a LCNC es una opción terapéutica viable para lograr resultados estéticos y funcionales óptimos. Aunque diversas opciones están disponibles, la evidencia sugiere que los materiales restauradores IVMR ofrecen ventajas significativas en este contexto por su biocompatibilidad con el tejido blando. Sin embargo, el éxito a largo plazo debe basarse en factores como la ubicación y la extensión de la lesión cervical no cariosa, tipo de recesión gingival, la predictibilidad del procedimiento quirúrgico de cobertura radicular y la salud periodontal general, por lo que se necesitan más estudios que respalden la información. Por último, el análisis del riesgo de sesgo y la evaluación de la heterogeneidad en los estudios incluidos son aspectos esenciales para identificar posibles limitaciones metodológicas y mejorar la calidad de la evidencia disponible.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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AFILIACIONES
1 Escuela Nacional de Estudios Superiores (ENES) Unidad León, Guanajuato, México. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
2 Lic. Cirujano Dentista. Postgrado de Periodoncia e Implantología Oral. ORCID: 0009-0002-3048-0108
3 Maestría en Ciencias. Laboratorio de Investigación Interdisciplinar, Área de Nanoestructuras y Biomateriales. ORCID: 0000-0001-7822-5531
4 Esp. Periodoncia e Implantología Oral. Maestría en Educación. Postgrado de Periodoncia e Implantología Oral. ORCID: 0000-0002-4436-4741
5 Doctorado en Ciencias Odontológicas Básicas. Departamento de Salud Pública. ORCID: 0000-0001-5046-5509
6 Esp. Prótesis Bucal. Maestría en Ciencias Odontológicas. Postgrado de Periodoncia e Implantología Oral. ORCID: 0009-0006-5227-7986
Financiamiento: esta investigación no recibió ningún subsidio o apoyo específico de organismos de financiación de los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Disponibilidad de datos: los datos extraídos de los estudios incluidos y los datos utilizados para los análisis están disponibles previa solicitud al autor correspondiente.
Declaración de intereses en competencia: los autores declaran no tener conflicto de intereses en este estudio.
CORRESPONDENCIA
Mtra. Gabriela Hernández Gómez. E-mail: ghernandezg@enes.unam.mxRecibido: 09 de mayo de 2025. Aceptado: 15 de julio de 2025.