2025, Número 3
Percepción de los pediatras mexicanos sobre las limitaciones para obtener un diagnóstico oportuno en pacientes con tumores sólidos
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 35
Paginas: 97-106
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RESUMEN
Introducción: en los países de ingresos bajos y medianos, la mortalidad por cáncer infantil continúa siendo alta. El objetivo del estudio es evaluar la percepción de los pediatras mexicanos sobre las limitaciones y áreas de oportunidad para obtener un diagnóstico oportuno de los tumores sólidos en entornos de atención primaria. Material y métodos: encuesta validada, que fue aplicada a través de Internet; la encuesta consta de 20 preguntas sobre las limitaciones y las áreas de oportunidad para obtener un diagnóstico oportuno en niños y adolescentes con tumores sólidos. Resultados: 194 pediatras respondieron la encuesta; la mayoría estuvo de acuerdo en los factores considerados significativos en el retraso en el diagnóstico. Específicamente, el 74-89% de los participantes coincidió en que una baja sospecha clínica, signos y síntomas inespecíficos y una deficiente comunicación con pacientes adolescentes fueron factores clínicos limitantes. El 72-76% consideró que los reducidos tiempos de las consultas, la falta de estudios de imagen, la poca cobertura de los programas de seguridad social y los problemas familiares limitan el diagnóstico oportuno. En las áreas de oportunidad, los pediatras concuerdan que es importante realizar maniobras específicas (revisión del reflejo rojo, palpación testicular y búsqueda de masas abdominales), y solicitar estudios de imagen cuando se detectan datos clínicos específicos. Conclusiones: el presente estudio identifica las limitaciones que perciben los pediatras para diagnosticar oportunamente a pacientes pediátricos con tumores sólidos. Los resultados pueden servir de base para implementar estrategias de capacitación en médicos de primer contacto.INTRODUCCIóN
El cáncer representa la principal causa de muerte por enfermedad en niños. De todas las neoplasias malignas que se presentan en pacientes pediátricos, se estima que los tumores sólidos ocupan un 60%.1,2 En países de ingresos bajos y medianos (LMIC, por sus siglas en inglés), la mortalidad por cáncer continúa siendo desproporcionadamente alta, ya que un 80% de las muertes en pacientes con cáncer en edad pediátrica en todo el mundo ocurren en LMIC. Las demoras en el diagnóstico y en el tratamiento son factores que contribuyen a las elevadas tasas de mortalidad reportadas en estos países, ya que menos del 30% de los pacientes reciben atención oncológica de manera oportuna.3
Llegar al diagnóstico de manera rápida cuando existe una neoplasia sólida en la población infantil continúa siendo un desafío en el ámbito de la salud pública, tanto en México como a nivel global. Se estima que del 40 al 60% de los tumores se diagnostican cuando se encuentran en etapas avanzadas (III y IV).4,5 Si bien, el pronóstico de pacientes con neoplasias sólidas depende en gran medida del tipo de tumor y de su respuesta a los diversos tratamientos oncológicos, los estadios avanzados se asocian con pronósticos desfavorables.6
En todo el mundo se han implementado diferentes estrategias para fomentar y asegurar que los médicos generales y pediatras de primer contacto identifiquen y diagnostiquen tumores neoplásicos lo antes posible en pacientes pediátricos, como la Iniciativa Mundial contra el Cáncer Infantil de la Organización Mundial de la Salud.6-10 Con el mismo fin, en México se han implementado guías de práctica clínica y talleres; no obstante, se desconoce el impacto de estas estrategias.11
Los médicos de atención primaria enfrentan limitaciones significativas para identificar tumores sólidos, los cuales se relacionan con factores propios del paciente o con problemas administrativos. Entre los principales factores atribuidos a los pacientes se encuentran la diversidad y la baja especificidad de las manifestaciones clínicas, el repertorio sintomático limitado en niños menores de seis años, la ausencia de pruebas de cribado y la baja incidencia de estos tumores.12,13 Al respecto, recientemente, Saatci D et al. publicaron un extenso estudio poblacional de casos y controles para identificar síntomas tempranos del cáncer infantil. Los autores informaron que los síntomas generales, como el estreñimiento, el dolor de cabeza, el dolor articular y los vómitos, tienen un valor predictivo positivo (VPP) muy bajo (0.07 a 0.13%). Sin embargo, el VPP aumenta con datos clínicos más específicos, como la linfadenopatía (0.26%), convulsiones (0.28%), aumento de volumen testicular (2.36%) y la organomegalia (5.32%).14
Por otro lado, también existen factores relacionados con el conocimiento y la actitud de los médicos, que, en conjunto, se pueden considerar áreas de oportunidad para reducir el retraso para llegar al diagnóstico (al menos de sospecha) lo más pronto posible.15-18 Este estudio tiene como objetivo evaluar la percepción de los pediatras mexicanos sobre las limitaciones y áreas de oportunidad para obtener un diagnóstico oportuno de tumores sólidos en pacientes pediátricos, en entornos de atención primaria.
MATERIAL Y MéTODOS
Se condujo un estudio transversal mediante una encuesta electrónica, anónima y no probabilística, autoadministrada, dirigida a pediatras certificados en México.
La encuesta consistió en un cuestionario desarrollado en colaboración con cinco oncólogos pediatras. De un total de 35 preguntas, se llegó a un consenso para incluir 20 preguntas utilizando una técnica Delphi modificada. El cuestionario final constaba de dos secciones: limitaciones y áreas de oportunidad (con 10 preguntas o ítems cada una) para obtener un diagnóstico oportuno. En la sección de limitaciones (Figura 1), se agruparon cinco preguntas de tipo clínico que buscaban determinar en qué medida la ausencia de datos clínicos específicos dificulta la detección oportuna del cáncer infantil. Las otras cinco preguntas se dirigieron al ámbito administrativo, abordando problemas tanto en los servicios de salud como en las familias. Por otro lado, la sección sobre las áreas de oportunidad para obtener un diagnóstico oportuno (Figura 2) contenía 10 preguntas divididas en tres grupos: exploración física (búsqueda intencionada de signos específicos), las pruebas de diagnóstico por imagen (solicitud de las pruebas de diagnóstico por imagen, con base en la presencia de datos clínicos) y estrategias de cribado (solicitud de estudios cuando no se tienen datos clínicos específicos).
Para la selección de la muestra, se invitó a pediatras a través de la Sociedad Mexicana de Pediatría y se utilizó un muestreo de bola de nieve entre los participantes.19 La participación se facilitó mediante un enlace que dirigía a un cuestionario electrónico en Google Forms. Se solicitó a los participantes que valoraran su nivel de acuerdo o desacuerdo para cada ítem en una escala de Likert de cuatro opciones, en relación con el diagnóstico oportuno de tumores sólidos en la edad pediátrica.
Para participar, se solicitó a los pediatras -con o sin otra especialidad-, que informaran si su práctica clínica se realizaba en una clínica privada o en un entorno hospitalario. La encuesta estuvo abierta para recibir respuestas desde julio de 2022 hasta mayo de 2023.
La validez del contenido del cuestionario se evaluó mediante un análisis de componentes principales para identificar cada dominio. La sección de limitaciones incluyó dos dominios: clínico (cinco ítems, autovalor 3.35, proporción de varianza 0.33) y administrativo (cinco ítems, autovalor 1.61, proporción de varianza 0.16). Ambos dominios mostraron una buena consistencia interna con alfa de Cronbach de 0.70 (IC95% 0.60-0.77) y 0.76 (IC95% 0.69-0.82), respectivamente, como se detalla en la Figura 1.
En la sección de áreas de oportunidad, se identificaron tres dominios: examen físico (tres ítems, autovalor 3.1, proporción de varianza 0.28), pruebas de diagnóstico por imagen (tres ítems, autovalor 1.56, proporción de varianza 0.14) y estrategias de cribado (cuatro ítems, autovalor 1.16, proporción de varianza 0.19). El alfa de Cronbach fue de 0.54 (IC95% 0.42-0.64), 0.62 (IC95% 0.52-0.70) y 0.68 (IC95% 0.58-0.74), respectivamente, como se muestra en la Figura 2.
Análisis estadístico. Para cada pregunta o ítem, se estimó el porcentaje de pediatras que mostraron acuerdo (parcial o total) y se calculó el intervalo de confianza del 95% (IC95%). Posteriormente, las respuestas se dicotomizaron en dos categorías: acuerdo total o parcial (Figuras 3 y 4). Se consideró que había un acuerdo general cuando más del 55% de los pediatras respondieron estar total o parcialmente de acuerdo. El análisis estadístico se realizó utilizando Prism® v. 10 (GraphPad Software Inc., California, EE. UU.).
Aspectos éticos. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Panamericana (Ref. CIM-PI-071-2022, fecha de aprobación: 22 de junio de 2022), y se llevó a cabo siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
La encuesta fue completada por 194 pediatras. En cuanto a su práctica clínica, 61 (31.4%) reportaron trabajar en consulta privada, 44 (22.6%) en hospitales privados o públicos, y la mayoría, 89 (45.8%), en ambos entornos.
La Tabla 1 (sección de limitaciones) y la Tabla 2 (sección de áreas de oportunidad) presentan las respuestas de los pediatras a cada pregunta según la escala de Likert. En la Figura 3 (sección de limitaciones) y la Figura 4 (sección de áreas de oportunidad) se detallan los porcentajes de las respuestas que indican acuerdo parcial y total.
Entre las respuestas registradas en la sección de limitaciones, específicamente en los factores relacionados con la práctica clínica (dominio clínico), los pediatras mostraron un acuerdo general en las preguntas 1, 2, 3 y 5 (Figura 3). Los pediatras coincidieron en que los diversos signos y síntomas que presentan los pacientes pediátricos con tumores sólidos pueden confundirse con otros diagnósticos, dado que son inespecíficos para identificar una neoplasia. Asimismo, el 91.2% estuvo de acuerdo en que la limitada comunicación y expresión de los síntomas que muestran los niños y los adolescentes también parece ser un factor restrictivo para un diagnóstico oportuno (pregunta 3). En contraste, la mayoría de los pediatras (57.7%) no consideró que el sexo de los pacientes fuera una limitación al realizar el examen físico (pregunta 4).
En el dominio administrativo (preguntas 6, 8 y 10), la mayoría de los pediatras encuestados coincidió en que los factores que limitan la obtención de un diagnóstico oportuno de los tumores sólidos son: el poco tiempo de las consultas clínicas, la falta de disponibilidad de estudios de laboratorio o imagen debido a la lejanía de los centros de salud, la ausencia de cobertura por parte de la seguridad social o los seguros privados, la indisponibilidad de las familias a pagar y los problemas administrativos para la incorporación de niños a los centros de atención oncológica (Figura 3). Por el contrario, no se alcanzó un acuerdo sobre la importancia de los ítems 7 y 9 (temor a informar a los padres sobre la posibilidad de una neoplasia maligna y falta de redes de apoyo para discutir los casos) como limitaciones.
En cuanto a las preguntas de la sección de áreas de oportunidad (Figura 4), casi todos los pediatras estuvieron de acuerdo en que se debe realizar examen físico orientado durante las consultas, por ejemplo, la revisión del reflejo ocular (pregunta 1, 95.8% de acuerdo), la palpación abdominal para detectar masas (pregunta 2, 95.8% de acuerdo) y la palpación testicular (pregunta 7, 82.9% de acuerdo). Además, la mayoría coincidió en que las pruebas de diagnóstico por imagen deben solicitarse cuando los datos clínicos indiquen su necesidad. Así, el 91.2% estuvo de acuerdo en solicitar ultrasonido ante la palpación de una masa, aunque el consenso fue menor (84.5%) para pedir una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM). De manera interesante, solo el 68% estuvo de acuerdo en solicitar una TC o RM para pacientes con convulsiones.
Finalmente, como se observa en la Figura 4, en el dominio de estrategias relativas a las pruebas de cribado o escrutinio, hubo un acuerdo del 91.7% en la pregunta 10 (realizar una radiografía ósea cuando se presenta dolor óseo prolongado). En contraste, para pacientes asintomáticos, el acuerdo fue bajo en las preguntas 6 y 8, relacionadas con la solicitud de las pruebas de diagnóstico por imagen (38.6 y 58.2%, respectivamente), así como para la solicitud de estudios genéticos (pregunta 9, acuerdo del 57.2%).
DISCUSIóN
En las últimas décadas, la tasa de supervivencia de niños y adolescentes con cáncer ha mejorado; sin embargo, la mortalidad en los LMIC sigue siendo más alta que en países con mayores recursos económicos. Para reducir la brecha entre los países de ingresos bajos y los países de ingresos altos, se han propuesto diversas acciones, como el establecimiento de sistemas de salud que tengan la capacidad para ofrecer detección eficiente y tratamiento especializados.20,21 Se ha descrito que la detección temprana de tumores sólidos en niños depende en gran medida de la habilidad de los médicos ubicados en el primer nivel de atención para identificar signos y síntomas iniciales, ya que, cuando esto ocurre, los pacientes son referidos a los centros pediátricos especializados con mayor antelación.22
El presente estudio describe la percepción que tienen los pediatras sobre los factores que podrían facilitar o limitar el diagnóstico oportuno de tumores sólidos en pacientes pediátricos, lo que podría reducir el tiempo que se necesita para establecer un diagnóstico final. Los datos de este estudio muestran que, en general, los participantes están de acuerdo con las recomendaciones propuestas en cuanto a las limitaciones y las áreas de oportunidad. Las limitaciones más importantes incluyen la falta de sospecha clínica, el no considerar diagnósticos diferenciales, y la mala comunicación y expresión de los síntomas por parte de los pacientes.
Los pediatras también mostraron acuerdo en que los problemas administrativos son importantes, ya que retrasan el diagnóstico, algo que ya se ha evidenciado en estudios previos.8,9 Para lograr llegar al diagnóstico definitivo de tumores requiere de estudios por imagen, que son cruciales para la identificación, la estadificación y la planeación del tratamiento del cáncer pediátrico.23 La falta de los estudios de imagen por factores económicos o de accesibilidad limita la posibilidad de obtener un diagnóstico oportuno.23 Asimismo, el reducido tiempo de las consultas médicas, la lejanía de los centros de salud, la falta de cobertura por parte de la seguridad social o los seguros privados, y la indisponibilidad de las familias a pagar son factores limitantes significativos y áreas de oportunidad para mejorar los sistemas de salud.
Los hallazgos del presente estudio señalan que los médicos de primer contacto enfrentan desafíos significativos para obtener un diagnóstico oportuno de tumores sólidos.24,25 De ahí que en la sección de áreas de oportunidad, los pediatras reconocieron la importancia de realizar un examen físico específico enfocado en detectar posibles neoplasias. En este contexto y considerando la baja frecuencia del cáncer en unidades médicas de primer nivel, se ha propuesto incrementar el conocimiento, mediante la capacitación de los proveedores de salud para establecer un diagnóstico de sospecha de neoplasias.26,27 Sin embargo, una revisión sistemática que examinó las intervenciones para abordar las barreras del diagnóstico temprano del cáncer en LMIC informó que muy pocos estudios se han publicado sobre intervenciones para reducir el retraso en los diagnósticos de cáncer pediátrico. De esos estudios, debemos destacar uno realizado en Honduras, en el cual se demostró la reducción de más del 50% en la frecuencia del retinoblastoma extraocular tras la implementación de seminarios dirigidos a la comunidad médica.28,29
También se han propuesto otras estrategias educativas; por ejemplo, las redes sociales por Internet podrían servir de apoyo y orientación a los médicos para llevar a cabo la evaluación adecuada cuando se enfrentan a casos con sospecha clínica.30 Aunado a lo anterior, resulta esencial que los médicos de atención primaria estén conscientes de la necesidad de dar seguimiento riguroso a los pacientes que presenten ciertos síntomas específicos. En Brasil, se reportó que el tiempo para establecer el diagnóstico de tumores del SNC fue menor (18.2 vs. 88.3 días) cuando los niños fueron atendidos por el mismo médico, en comparación con aquellos asistidos por diferentes proveedores de servicios de salud.31
Por otra parte, en el presente estudio también se exploró la percepción de los pediatras sobre la necesidad de realizar pruebas de diagnóstico por imagen para identificar de forma oportuna el cáncer en pacientes pediátricos. Se ha propuesto efectuar ultrasonido, TC o RM dos veces al año en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, diferentes estudios de investigación señalan que esta propuesta es controvertida, ya que la realización de estos procedimientos puede generar altos costos y riesgos innecesarios para los pacientes, sumado a la baja efectividad en la detección de neoplasias en pacientes que no presentan signos o síntomas.23,32 Un ejemplo que ilustra este caso es la ineficacia de hacer rutinariamente TC a todos los pacientes con traumatismos craneoencefálicos. En este sentido, la mayoría de los pediatras en este estudio estuvo de acuerdo en llevar a cabo pruebas de diagnóstico por imagen únicamente a pacientes que presentan datos clínicos específicos, como masas palpables o convulsiones.
Finalmente, las estrategias diseñadas para obtener un diagnóstico oportuno no excluyen la importancia de contar con tratamientos efectivos y accesibles que incluyan un seguimiento adecuado dentro de los sistemas de salud y garanticen la adherencia del paciente al mismo. Las tasas de abandono del tratamiento reportadas alcanzan hasta un 60% en entornos con recursos limitados.33-35 Incluso en países desarrollados, hasta el 50% de los tumores sólidos en pacientes pediátricos se diagnostican en etapas avanzadas; no obstante, los estudios muestran mejores resultados de supervivencia que en los países en desarrollo.33-35
FORTALEZAS Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Este estudio ofrece una visión general de la perspectiva de alrededor de 200 pediatras de un país en desarrollo sobre los factores limitantes y las áreas de oportunidad en la obtención de un diagnóstico oportuno de tumores sólidos en pacientes pediátricos. Esto se logró mediante un cuestionario validado que incluye los aspectos más relevantes que los médicos de atención primaria deben considerar en su práctica diaria. Por tanto, esperamos que los resultados sean de utilidad para diseñar intervenciones específicas que permitan acortar el tiempo de referencia de pacientes pediátricos con sospecha de cáncer a centros especializados.28,29
Sin embargo, debemos reconocer también una limitación importante del estudio: la baja tasa de respuesta de los pediatras participantes (alrededor del 30%). Además, es muy probable que la información no sea generalizable a otros países.
CONCLUSIONES
El presente estudio pone de manifiesto las limitaciones que perciben los pediatras al diagnosticar con precisión tumores sólidos en pacientes pediátricos en México basándose en síntomas clínicos. Para promover un diagnóstico oportuno, se propone incrementar la sensibilización entre los médicos de atención primaria sobre el cáncer infantil y mejorar sus habilidades al conducir exámenes físicos orientados, y para solicitar pruebas de diagnóstico por imagen cuando se identifiquen signos o síntomas específicos, como masas palpables, convulsiones, dolor óseo prolongado, o un reflejo rojo positivo. Los hallazgos abren una ventana de oportunidad para implementar estrategias educativas orientadas a facilitar el diagnóstico temprano de tumores sólidos en pacientes pediátricos en entornos con recursos limitados.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Ferrari A, Lo Vullo S, Giardiello D, Veneroni L, Magni C, Clerici CA et al. The sooner the better? How symptom interval correlates with outcome in children and adolescents with solid tumors: regression tree analysis of the findings of a prospective study: delay in diagnosis and outcome. Pediatr Blood Cancer. 2016; 63(3): 479-485.
AFILIACIONES
1 Facultad Mexicana de Medicina. Universidad La Salle
2 Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Medicina. Universidad Panamericana
3 Nuevo Sanatorio Durango
4 Unidad de Investigación en Análisis y Síntesis de la Evidencia, UMAE Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social
5 Sociedad Mexicana de Pediatría. Ciudad de México, México.
CORRESPONDENCIA
Mario Enrique Rendón Macías, MD, PhD. E-mail: mrendon@up.edu.mxRecibido: 17/07/2025. Aceptado: 22/07/2025