2025, Número 5
Tratamiento de un paciente adulto con apiñamiento moderado inferior y ligero superior anterior y desgaste interproximal con alineadores Invisalign® con un enfoque en la estabilidad.
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10.35366/121642
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 45
Paginas: 301-309
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RESUMEN
Se brinda atención a un hombre de 25 años con una relación de incisivos de clase I sobre un patrón esquelético también clase I, quien presenta un ligero aumento de la altura de la cara inferior y apiñamiento moderado anterior inferior y superior ligero. El paciente fue tratado con 28 alineadores Invisalign®, sin extracciones, con reducción interproximal. La forma de las arcadas superior e inferior se mantiene. Asimismo, se conserva la distancia intercanina, dejando los incisivos inferiores en su posición original posterior al tratamiento. Se consiguen estética, función y estabilidad. Se plantean las diferentes propuestas de tratamientos sugeridas por las recomendaciones del sistema Invislign® con sus ventajas y limitaciones para lograr la excelencia del tratamiento con alineadores.INTRODUCCIóN
Hoy en día, los pacientes adultos demandan tratamientos de ortodoncia estética y confortable. Los alineadores transparentes han llamado la atención por lo estético que son. Originalmente descritos por Kesling en 19471 y popularizados por Sheridan en 1993,2 los alineadores Invisalign® se introdujeron en la práctica de ortodoncia aproximadamente tres décadas atrás (1997), por Align Technology (Santa Clara, California, USA). Aunque estos alineadores han mejorado su eficiencia a través de los años con la incorporación de nuevos materiales y diferentes aditamentos que incluyen: los cortes de precisión, botones, brazos auxiliares y los power ridges, la biomecánica debe lograr resultados de tratamiento predecibles.3
En comparación con los aditamentos fijos, los alineadores han mostrado no producir desmineralización del esmalte, mejor control gingival4 y, en algunos casos, reducir el tiempo de tratamiento.5 Sin embargo, hoy en día, como todos los tratamientos relacionados con la ortodoncia, deben ser cuidadosamente planeados con una terapéutica apropiada basada en la evidencia científica.
Tradicionalmente, la planeación del tratamiento se basa en diferentes análisis cefalométricos como auxiliares del diagnóstico. Cada análisis está relacionado con el objetivo de proveer función, estabilidad y estética, para lo cual se toma en consideración la posición del incisivo inferior como punto central del tratamiento.6-17 Al incrementar la distancia intercanina inferior, así como ampliar la forma de arcada en el arco superior y proinclinar los incisivos inferiores con el tiempo tiende a tomar la forma inicial pretratamiento.18-23 Por esto, es muy común escuchar que la recidiva de la irregularidad de los incisivos inferiores postratamiento se originó por los terceros molares, una evidencia equivocada.24,25 La presentación de este caso fue con el propósito de implementar principios de estabilidad con alineadores Invisalign® en un paciente que fue tratado sin extracciones, con desgaste interproximal.
PRESENTACIóN DEL CASO
Hombre de 25 años con una relación de incisivos de clase I sobre una base esquelética I, con un ligero aumento de la altura de la cara inferior y apiñamiento moderado anterior inferior y superior ligero (Figuras 1 y 2). Motivos del tratamiento: no le gusta el apiñamiento anterior inferior y superior; no desea tratarse con aparatos fijos. Historia médica: sin anormalidades médicas relevantes detectables. Higiene bucal: buena. Patrón de tejidos blandos: labios competentes, línea normal del labio inferior y desde la lengua hasta los incisivos superiores presenta un patrón de deglución normal. Sin antecedentes de hábitos pasados. Articulación temporomandibular: no hay evidencia de signos o síntomas de disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) ni asimetría facial considerable. Todos los dientes erupcionaron; sin embargo, presenta retención del tercer molar inferior izquierdo. En oclusión: relación de los incisivos de clase I, línea central bien alineada, sobremordida horizontal de 6 mm y vertical de 3 mm. Oclusión posterior: clase I de Angle, segmento labial superior de 7 mm, e inferior de 8 mm de apiñamiento, segmento bucal superior e inferior razonablemente bien alineados, no hay mordidas cruzadas, ni desplazamientos mandibulares. Pronóstico del tratamiento: bueno. Etiología con patrón esquelético clase I y desproporción dentoalveolar (Figura 3).
Objetivos del tratamiento
- 1. Eliminar el apiñamiento anterosuperior e inferior
- 2. Alinear los dientes
- 3. Mantener la relación canina y molar de clase I
- 4. Retención
- 5. Revisión
Plan de tratamiento
- 1. Escaneo de los dientes (iTero dos elementos)
- 2. Planificación detallada del tratamiento en la plataforma de Invisalign®
- 3. Revisión del clincheck
- 4. Planificación de la versión final del clincheck
- 5. Colocación de alineadores
- 6. Segunda etapa de alineadores (refinamiento)
- 7. Colocación de alineadores
- 8. Evaluación final del tratamiento
- 9. Retención
- 10. Revisión (Figura 4)
Progreso del tratamiento
Se realizaron entre 0.2, 3.4 y 0.5 mm de desgaste interproximal en la arcada inferior desde mesial del primer molar permanente hasta mesial del primer molar permanente del otro lado. En la arcada superior, el desgaste interproximal se realizó entre el mesial del primer molar permanente y el mesial del primer premolar en ambos lados. Los aditamentos optimizados se colocaron de acuerdo con el clincheck (Figura 5,6 y 7).
DISCUSIóN
El caso presentado utilizó al inicio del tratamiento 14 alineadores por un periodo de siete meses, los cuales se sustituyeron periódicamente cada dos semanas. Posteriormente, fueron utilizados los alineadores de refinamiento por siete meses siguiendo la mecánica de la primera fase.
El total del tratamiento tomó un año dos meses. El paciente utilizó los alineadores (en promedio) 22 horas por día. Esto, sin dejar de utilizar los alineadores durante todo el tratamiento para evitar el desfase del movimiento dentario.
Se le realizó desgaste interproximal en el segmento labial inferior y superior; se mantuvo la distancia intercanina y la de la anchura de la arcada superior e inferior; se mantuvo la posición original del incisivo inferior después del tratamiento de ortodoncia (Figuras 8, 9 y 10).
De acuerdo con la guía de tratamiento de Invisalign®,26 el apiñamiento moderado en las maloclusiones clase I, sugiere ser atendido de acuerdo con tres modalidades:
- 1. Expansión-proinclinación-reducción interproximal
- 2. Extracción de un incisivo inferior
- 3. Distalización secuencial de molares
Esta última persigue como propósito el lograr una distalización molar eficaz y eficiente para corregir la relación molar a una clase I y crear espacio para la corrección del apiñamiento anterior, punto que ha sido motivo de debate desde hace muchos años en la práctica de la ortodoncia.27
La expansión-proinclinación y reducción interproximal se ha practicado durante varias décadas con aparatología fija y también con alineadores,28 en tanto que en otros casos solo se ha aplicado la proinclinación de los incisivos. Un estudio reveló que la inclinación de los incisivos inferiores mayor a 95 grados con una margen gingival libre mayor a 0.5 mm, presentó posteriormente una mayor recesión gingival.29 Por otro lado, es importante tomar en cuenta las dehicencias y fenestraciones presentes antes de comenzar el tratamiento, si es que se considera la proinclinación de incisivos, en tanto que estos defectos óseos pueden incrementar el postratamiento.30 Debe valorarse una retención permanente en este tipo de planeación, ya que la presión del labio y el equilibrio de la presión de la lengua (conocida como zona neutra), los incisivos y la distancia intercanina tienden a regresar a su posición original, lo que da por resultado la reaparición del apiñamiento como efecto de la citada pérdida de retención, al igual que la forma de arcada (Figura 11).18,19,29
La extracción de un incisivo inferior en el caso del apiñamiento en adultos se ha utilizado, durante mucho tiempo,31 en lugar de extraer los cuatro premolares, siempre que la discrepancia de Bolton sea considerable.32 Sin embargo, esta debe planearse adecuadamente, pues si la discrepancia del arco inferior queda ligeramente menor que la superior, el segmento labial superior tenderá a colapsarse (Figura 12).33
La reducción interproximal propuesta por Sheridan34 ha sido planteada para las discrepancias del segmento labial inferior.35 Fue así como se realizó en el caso presentado. Se tomó en consideración la recidiva de la proinclinación del segmento labial inferior y se mantuvo la inclinación antes y después del tratamiento. Las fuerzas intrínsecas y extrínsecas entre el labio y la lengua mantienen la posición del incisivo,14,36 además de respetar la distancia intercanina y forma de arcada,18-22 a fin de minimizar la recidiva y lograr la estabilidad a largo plazo. No obstante que los dientes sean rotados, se recomienda la fibrotomía del ligamento periodontal,37 ya que las fibras tienden a remodelarse en un plazo alrededor de los 360 días38 y así evitar la recidiva.
Por el otro lado, la biomecánica con alineadores ha conllevado una curva de aprendizaje larga pero interesante, ya que en cierta forma el ingenio de cada ortodoncista ha llevado a entender mejor el manejo de los alineadores, lo cual ha dado lugar a que muchos de los reportes en la literatura estén basados en la experiencia clínica y de los "expertos de opinión". En menor grado se cuenta con reportes de la evidencia científica,39 no obstante que ya se acumularon dos décadas y media desde que los alineadores se empezaron a utilizar. Durante este periodo se han encontrado varias ventajas, entre las que se pueden citar: tratamiento estético, disminución de las lesiones blancas, menor problema periodontal y menor dolor.40,41 Por lo general se utilizan y se sustituyen cada semana o dos y el uso debe ser de 22 horas al día. Sin embargo, la biomecánica es diferente a la de los tradicionales brackets preajustados o autoligables, en tanto que los alineadores utilizan fuerzas y presión sobre los dientes en diferentes contactos de la superficie de la corona,42 lo que puede lograr por semana 0.25 mm de movimiento en promedio,43 hasta que los alineadores queden bien adaptados a la superficie de los dientes.
En los casos de apiñamiento y otro tipo de maloclusión, la predicción que ofrece la plataforma denominada clincheck para la planificación del tratamiento valora el resultado final bastante bien. Sin embargo, en la práctica, durante la primera etapa de uso de los alineadores, no es totalmente predecible.44,45 Es posible lograr mayor predictibilidad con los alineadores de refinamiento y lograr los objetivos del tratamiento.
CONCLUSIONES
Diferentes modalidades de tratamiento para el apiñamiento moderado han sido planteadas con sus limitaciones y soluciones.
El caso presentado fue tratado con reducción interproximal, manteniendo los incisivos en su posición original antes y después, la distancia intercanina y la forma de arcada, con el objetivo de minimizar la recidiva.
Para el tratamiento se tomó en consideración la estética, función y estabilidad con el uso de alineadores Invisalign®.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana. Ciudad de México, México.
2 Departamento de Ortodoncia, Universidad Intercontinental. Departamento de Ortodoncia. Hospital General "Dr. Manuel Gea González" UNAM. Ciudad de México, México.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no hay conflicto de intereses.
Aspectos éticos: ninguno.
Financiamiento: ninguno.
CORRESPONDENCIA
Dr. Salvador García López. E-mail: sgarcía@correo.xoc.uam.mxRecibido: 01 de septiembre de 2024. Aceptado: 01 de septiembre de 2025.