2025, Número 3
Respuestas al caso clínico ''Fiebre aguda con exantema: aproximación al diagnóstico diferencial''¹
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10.35366/121976
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 6
Paginas: 131-133
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RESUMEN
1 Sección a cargo del Dr. Giancarlo Hernán Cristerna Tarrasa. Servicio de Infectología Pediátrica.
RESPUESTAS QUE SUGIEREN AL CUESTIONARIO
- Pregunta 1. a
- Pregunta 2. a
- Pregunta 3. d
- Pregunta 4. c
La fiebre manchada de las montañas rocosas (RMSF, por sus siglas en inglés) es una enfermedad febril transmitida por garrapatas y causada por la bacteria Rickettsia rickettsii. Se trata de la rickettsiosis más grave y frecuente en América del Norte.
R. rickettsii es un cocobacilo intracelular obligado, inmóvil, débilmente gramnegativo, de tamaño pequeño (0.3-0.7 por 0.8-2.0 μm). Infecta principalmente las células endoteliales y de músculo liso en vasos pequeños y medianos, causando vasculitis generalizada. Esto genera lesiones petequiales en piel, aumento de la permeabilidad vascular, microhemorragias y consumo plaquetario, que pueden evolucionar a edema pulmonar, edema cerebral y daño multiorgánico.1
EPIDEMIOLOGíA
Los seres humanos no son reservorios naturales de R. rickettsii. La transmisión ocurre por la picadura de garrapatas infectadas, en las cuales la bacteria no ocasiona enfermedad. En Estados Unidos, los vectores principales son la garrapata del perro americano (Dermacentor variabilis) y la garrapata de la madera de las montañas rocosas (Dermacentor andersoni). En México, el vector más importante es la garrapata café del perro (Rhipicephalus sanguineus). También se han identificado especies del género Amblyomma como posibles vectores, aunque su papel no está claramente definido. Todas las etapas activas de R. sanguineus (larva, ninfa y adulto) pueden transmitir la bacteria al humano. En contraste, en Dermacentor, sólo los adultos son responsables de la transmisión.2
La presencia de perros callejeros facilita la diseminación de garrapatas, aumentando el riesgo de infección en humanos. Los niños menores de 10 años representan una proporción importante de los casos, probablemente por su cercanía con animales y actividades al aire libre. Las garrapatas se encuentran en zonas montañosas, áreas de pasto, parques y zonas residenciales, con mayor actividad en primavera y verano.3
CUADRO CLíNICO
El periodo de incubación es corto, de 3 a 12 días tras la mordedura de una garrapata infectada. La tríada clásica de fiebre, exantema y antecedente de mordedura sólo aparece en una minoría de los pacientes. En un comienzo los síntomas incluyen fiebre de inicio súbito, cefalea, escalofríos, malestar general y mialgias. Pueden añadirse náusea, vómito, dolor abdominal, anorexia y fotofobia.4
El exantema característico aparece entre el segundo y el cuarto día posteriores al inicio de la fiebre. Es maculopapular y eritematoso. Inicia en tobillos, muñecas y antebrazos, extendiéndose a palmas, plantas, tronco y cara. Conforme avanza, las lesiones pueden tornarse petequiales. En niños menores de 15 años, el exantema es más frecuente y temprano. Otros hallazgos clínicos incluyen dolor abdominal que simula cuadros de apendicitis o colecistitis, diarrea, inyección conjuntival, edema periorbitario, hepatomegalia y esplenomegalia.
Las formas graves incluyen meningoencefalitis, lesión renal aguda, síndrome de distrés respiratorio agudo, necrosis cutánea, choque, arritmias y crisis convulsivas. También se han descrito vasculitis similares a la enfermedad de Kawasaki. Las secuelas neurológicas crónicas pueden ser parálisis, pérdida auditiva, neuropatía periférica, incontinencia y disfunción motora o cerebelosa. La gangrena cutánea puede resultar en amputación.5
DIAGNóSTICO
El diagnóstico definitivo se realiza con inmunofluorescencia indirecta (IFI), considerada el estándar de oro. En fases iniciales, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite detectar ADN de R. rickettsii. Los hallazgos de laboratorio incluyen trombocitopenia, hiponatremia y elevación leve de transaminasas. El líquido cefalorraquídeo suele mostrar pleocitosis linfocítica leve, proteínas discretamente elevadas y glucosa normal.6
DIAGNóSTICO DIFERENCIAL EN FIEBRE Y EXANTEMA
Durante las fases iniciales, las enfermedades transmitidas por garrapatas son clínicamente indistinguibles de múltiples enfermedades virales exantemáticas, especialmente en la población pediátrica. Pueden simular gastroenteritis viral, infecciones del tracto respiratorio superior, neumonía, infecciones de vías urinarias, sepsis bacteriana, trombocitopenia inmune primaria, vasculitis idiopáticas o meningoencefalitis de origen viral o bacteriano. Se enlistan en la Tabla 1 los diagnósticos diferenciales que se presentan con exantema y fiebre que debe sospecharse y descartarse.
PRONóSTICO
El retraso en el inicio del tratamiento es el factor de riesgo más importante asociado con la mortalidad. La mortalidad general oscila entre 5 y 10% si el tratamiento se inicia temprano, pero puede alcanzar hasta 40-50% cuando se retrasa más allá de ocho a nueve días. Los factores de riesgo para desenlace fatal incluyen: menores de 10 años, mayores de 40 años, consumo crónico de alcohol y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.5
PREVENCIóN
Actualmente no existe vacuna contra la fiebre manchada de las montañas rocosas. La prevención se centra en evitar la mordedura de garrapatas mediante uso de ropa protectora, repelentes, revisiones frecuentes en piel, mascotas y ropa, así como control ambiental en viviendas y patios. El retiro oportuno de garrapatas antes de que se adhieran y piquen puede reducir el riesgo de transmisión, ya que se ha documentado que la infección ocurre después de un promedio de 2 a 20 horas de fijación de la garrapata.3
Ver caso clínico y preguntas
https://dx.doi.org/10.35366/121973
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Adscrita a Infectología, Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua. México.
CORRESPONDENCIA
Dra. Asia Castro Pérez. E-mail: asiacastro90@gmail.comRecibido: 24-09-2025. Aceptado: 03-10-2025.