2026, Número 2
Cáncer de laringe con obstrucción de la vía aérea, resolución y bloqueo cervical superficial. Reporte de caso
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
Paginas: 117-120
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RESUMEN
El cáncer de laringe representa aproximadamente la mitad de los tumores malignos de cabeza y cuello. Las complicaciones quirúrgicas más comunes de este tipo de cáncer son estenosis laríngea, formación de fístulas y recidiva local. Inherente a la dificultad en el manejo y abordaje de las vías respiratorias, lo cual supone un desafío para el anestesiólogo. Presentamos el caso de una emergencia oncológica en un masculino con diagnóstico de cáncer laríngeo de larga evolución y tratamiento previo, quien súbitamente presenta desaturación, dificultad respiratoria aguda y pérdida del estado de alerta debido a tumoración en laringe con obstrucción de la vía aérea.INTRODUCCIóN
El cáncer de laringe representa aproximadamente el 50% de los tumores malignos de cabeza y cuello, con una proporción de aparición en hombres y mujeres de 4:1. La frecuencia de presentación anatómica es en la glotis (59%), área supraglótica (40%) y área subglótica (1%), principalmente(1).
Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes del cáncer de laringe son estenosis laríngea, formación de fístulas y recurrencia local del cáncer(2). Se ha establecido que la presencia de cáncer de laringe puede provocar dificultades en el manejo de las vías respiratorias, tanto en términos de dificultad para la ventilación espontánea o con mascarilla facial, como para la intubación traqueal(3). La intubación traqueal después de la inducción normal es posible si la glotis es visible mediante fibroscopía, cuando se excluyen otras posibilidades de vía aérea difícil, tales como metástasis(1).
CASO CLíNICO
Paciente masculino de 71 años con diagnóstico de cáncer laríngeo, en ese momento presentaba obstrucción severa de la vía aérea, sus familiares lo encontraron somnoliento, con ausencia de estímulo verbal y doloroso, así como dificultad respiratoria.
Fue valorado por el Servicio de Urgencias Médicas donde se activó código de emergencia: se reportó SpO2 del 70% a aire ambiente, con taquipnea y hemoptisis activa. Se decidió manejo avanzado de la vía aérea con videolaringoscopía C-MAC hoja D, POGO 100%, se observó efecto de masa que ocluía el 90% de la luz traqueal, sin embargo, se logró colocar tubo endotraqueal 5.5 Fr (Figura 1). Posteriormente, fue trasladado a la Unidad de Terapia Intensiva donde se solicitó laringectomía total.
El paciente contaba con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica tratada con metoprolol, trombosis venosa profunda y trombosis pulmonar de un mes de evolución, bajo tratamiento con rivaroxabán. Cáncer de laringe diagnosticado en 2004; en 2009 se realizó disección radical de masa laríngea y radioterapia (se desconoce número de sesiones); en 2016 presentó recurrencia clínica, requiriendo disección radical de cuello y radioterapia. Así como colecistectomía laparoscópica en 2012, y plastía laríngea por estenosis dos meses antes del padecimiento actual.
Se interconsultó con el Servicio de Oncología quien en consenso con médico tratante se optó por realizar laringectomía total. Con el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos, se efectuó sedoanalgesia con propofol 90-110 μg/kg/min, fentanyl 0.48 μg/kg/min, dexmedetomidina 0.7 μg/kg/min, escala de agitación-sedación Richmond (RASS, por sus siglas en inglés) −3, índice biespectral (BIS) 40-45, pupilas isométricas, hiporreflécticas, 2 mm de diámetro. En esos momentos el paciente requirió soporte vasopresor a base de norepinefrina 0.09 μg/kg/min y vasopresina 0.03 UI/kg/h, mantuvo presión arterial de 125/64 mmHg y frecuencia cardíaca de 70-80 lpm. Asimismo, se encontraba bajo ventilación mecánica invasiva en modo volumen control, con Vti 350, PEEP 6, Ti 1.0, FiO2 37%, logrando saturación de 98% por oximetría de pulso, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin agregados, sonda de gastrostomía a derivación con escasos restos hemáticos, abdomen blando, depresible, sin respuesta dolorosa a la palpación.
Debido a los antecedentes del paciente, a su llegada a quirófano, se optó por una anestesia general combinada, se continuó con parámetros ventilatorios y se conectó a máquina de anestesia, administrando sevoflurano 1.0 Vol%, propofol 30 μg/kg/min hasta la suspensión del mismo, fentanyl 0.16 μg/kg/min, se suspendió dexmedetomidina, rocuronio 50 mg intravenosos. Con el paciente estable, se insonó sobre la cara lateral del cuello y se realizó bloqueo de plexo cervical superficial bilateral ecoguiado con aguja stimuplex 50 mm, se administraron 5 mL de ropivacaína 0.2% de forma bilateral sin incidentes (Figuras 2 y 3).
Durante el evento transanestésico se realizó intubación transtraqueal sin incidentes (Figuras 2 y 4); luego, se efectuó laringectomía total más colocación de cánula de traqueostomía. Finalizó el procedimiento anestésico-quirúrgico logrando la resección total (Figura 5) con disminución de los requerimientos anestésicos, así como la suspensión de vasopresina y la disminución al mínimo de los requerimientos de norepinefrina. Se trasladó al paciente a la Unidad de Terapia Intensiva bajo sedación endovenosa con propofol 50 μg/kg/min y fentanyl 0.16 μg/kg/min.
Durante las primeras 24 horas postoperatorias, se realizó ventana neurológica con adecuada respuesta analgésica, a excepción de agitación psicomotriz. A las 48 horas se observó franca mejoría del paciente, logrando ventilación espontánea para continuar su progresión clínica.
DISCUSIóN
La laringectomía total es la extirpación quirúrgica de la laringe. Christian Albert Theodor Billroth lo realizó por primera vez en un paciente con cáncer de laringe en Viena el 31 de diciembre de 1873(4). Los síntomas potenciales de un paciente con cáncer de laringe son ronquera, disnea y disfagia(5). Un término importante en el contexto de este tipo de pacientes es "laringectomía de rescate", utilizado originalmente para la laringectomía realizada por fracaso del tratamiento con radio(quimio)terapia primaria en curso. Aunque no es estrictamente exacto, se utiliza con frecuencia para los procedimientos quirúrgicos necesarios para las recurrencias después de la radio(quimio)terapia o la cirugía oncológica (combinada)(6). Es un procedimiento cruento que se lleva a cabo para preservar un mejor control de la vía aérea; sin lugar a duda, estos pacientes suelen ser un reto para el anestesiólogo.
Ante estas situaciones el abordaje de la vía aérea debe ser con el mayor cuidado posible, los tumores de las vías respiratorias superiores pueden obstruir las vías respiratorias a través de tres mecanismos: inflamación, sangrado y/o bloqueo físico(7). Estas emergencias oncológicas de las vías respiratorias son poco frecuentes, pero pueden requerir traqueotomías de emergencia u otras formas de tratamiento inmediato de las vías respiratorias(8). La analgesia preventiva con anestesia regional es un método utilizado para mejorar el manejo del dolor postoperatorio por medio de bloqueo del plexo cervical superficial, se ha utilizado para cirugías de cuello permitiendo una mejor evolución postoperatoria y mayor adaptación del paciente al evento quirúrgico(9,10).
El plexo cervical está formado por las ramas anteriores de los cuatro nervios cervicales superiores y se encuentra profundo a la fascia prevertebral en el escaleno medio. Se infiltra anestesia local en el punto nervioso, anestesiando cuatro ramas superficiales del plexo cervical: el nervio occipital menor, el auricular mayor, el cervical transverso y el supraclavicular. La distribución de estos nervios incluye el cuello anterior y lateral, así como las áreas pre y postauriculares(11). El bloqueo de plexo cervical superficial es un bloqueo subcutáneo de los nervios del cuello anterolateral. La distribución sensorial del bloqueo del plexo cervical superficial y profundo es similar, sin embargo, el bloqueo del plexo cervical superficial tiene menos complicaciones(12,13). Los eventos adversos relacionados con el bloqueo de plexo cervical superficial son los siguientes:
- 1. Reacción alérgica a la solución anestésica local.
- 2. Toxicidad del anestésico local.
- 3. Inyección intravascular accidental de local anestésico.
- 4. Hematoma en el sitio de punción.
- 5. Paresia de miembros superiores.
- 6. Síndrome de Horner.
- 7. Parálisis del nervio frénico.
Cada evento adverso tiene menos del 1% de probabilidad de ocurrir(11).
Martusevicius y colaboradores realizaron un estudio en 60 pacientes con bloqueo de plexo cervical superficial donde observaron que no provoca debilidad en el brazo o dificultad para respirar(14). En el estudio de Tran y colegas, a pesar de la deposición de anestésico local en el esternocleidomastoideo y los músculos escalenos bajo guía ecográfica, no se observaron casos de bloqueo involuntario del plexo braquial, síndrome de Horner o disnea(15). Los beneficios previstos del bloqueo de plexo cervical superficial incluyen un mejor control del dolor postoperatorio, lo que da como resultado una disminución de la estancia hospitalaria, menores necesidades de opioides y una mejor experiencia global del paciente(11,16).
CONCLUSIONES
Los tumores de laringe en su forma de obstrucción grave de la vía aérea son infrecuentes, sin embargo, al momento de presentarse de manera súbita, son una clara emergencia que puede finalizar en el colapso de la vía aérea, por lo que obtener una vía aérea segura resulta indispensable, manteniendo la calma y manteniendo al paciente despierto para poder continuar con los márgenes de seguridad correctos, garantizando su estabilidad hemodinámica.
La analgesia postoperatoria puede mejorar la progresión y supervivencia del paciente con tumores de las vías aéreas, logrando la reducción en el consumo de opioides y, de esta manera, tener un mejor control del automatismo ventilatorio.
En el caso presentado, al ser un paciente de alto riesgo y con comorbilidades, se llevó a cabo un procedimiento de intubación vigil en el área de urgencias, asegurando la vía aérea, para posteriormente recurrir a una laringectomía de salvamento, brindándole al paciente una oportunidad de mejorar su supervivencia.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro Médico ABC. México.
2 Médico residente de Anestesiología.
3 Médico anestesiólogo adscrito.
CORRESPONDENCIA
Dr. Cristian Irvin Ham-Armenta. E-mail: dr.cristian.ham@gmail.comRecibido: 02-09-2024. Aceptado: 14-09-2025