Pérez-González, Jorge Alexis¹,²; Martínez-Lemus, Osmany¹,³

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 28
Paginas: 6-12
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RESUMEN

Introducción: el ultrasonido pulmonar (UP) es una herramienta para el diagnóstico de diferentes condiciones en unidades de terapia intensiva. Objetivo: evaluar el nivel de precisión de la puntuación de UP para predecir la necesidad de usar surfactante pulmonar en recién nacidos (RN) prematuros. Material y métodos: estudio de cohorte, retrospectivo, realizado en el Hospital Iván Portuondo de Cuba, entre 2022 y 2024. Se incluyeron prematuros con dificultad respiratoria en las primeras dos horas de vida, realizando el UP previo a la administración de surfactante. Se utilizó una escala de puntuación previamente validada. Mediante el índice de Youden se calculó el valor de corte de la puntuación UP, estimando la sensibilidad y especificidad. Resultados: se incluyeron 62 pacientes, con mediana de edad gestacional de 31.3 semanas y peso de 1,447.6 gramos. El 67.7% requirió surfactante pulmonar. La mediana de puntuación de UP fue 12.1 puntos. Un valor de corte de 8 predijo la necesidad de surfactante con una sensibilidad de 97.6%, especificidad de 80.0%; pero, el valor de corte cambió entre RN < 32 semanas a 5 puntos (sensibilidad 100%, especificidad 66.7%). Conclusiones: el UP, mediante una evaluación cuantitativa, tiene una buena capacidad para predecir la necesidad de requerir surfactante pulmonar en prematuros con dificultad respiratoria. Sin embargo, se requiere mayor investigación para establecer el valor de corte de acuerdo con la edad gestacional.

ABREVIATURAS:

• EG = edad gestacional
• ESPNIC = Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales
• POCUS = Point Of Care UltraSound (ecografía en el punto de atención)
• PUP = puntuación de ultrasonido pulmonar
• RN = recién nacidos
• RNPT = recién nacidos pretérmino
• SDR = síndrome de distrés respiratorio
• SP = surfactante pulmonar
• TTRN = taquipnea transitoria del recién nacido
• UCIN = Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
• UP = ultrasonido pulmonar

INTRODUCCIóN

Históricamente, la radiografía de tórax ha sido el estándar de oro para el abordaje diagnóstico de los recién nacidos (RN) con dificultad respiratoria. En la actualidad, el ultrasonido pulmonar (UP) como parte de la ecografía en el punto de atención (POCUS [Point Of Care UltraSound]) es empleado en muchas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), porque permite obtener información en tiempo real de la anatomía y fisiología pulmonar, siendo considerado como el "estetoscopio" del nuevo milenio.^1,2

La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC) resalta su utilidad en el diagnóstico diferencial de patologías respiratorias de la etapa neonatal, como el síndrome de distrés respiratorio (SDR) del prematuro, taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN), neumotórax y síndrome de aspiración meconial.^2,3

En 2015 se publicó un estudio donde se evaluó la utilidad de un método de puntuación de ultrasonido pulmonar (PUP) para estimar el estado de oxigenación y la necesidad de usar surfactante pulmonar (SP) en recién nacidos pretérmino (RNPT). Este método, primero empleado en adultos y después modificado para neonatos, analiza tres zonas en cada pulmón (anterosuperior, anteroinferior y lateral) para identificar si estos se encuentran normalmente aireados. Se demostró que la PUP se correlacionaba con el índice de oxigenación, independientemente de la edad gestacional (EG); además, predijo la necesidad de usar SP en prematuros < 34 semanas. Con un punto de corte en 4, la sensibilidad fue de 100% y especificidad de 61.0%.^4,5 Posteriormente, en otras investigaciones se han comprobado estos resultados, con ciertas diferencias; en la India una PUP ≥ 8 fue el punto de corte óptimo (sensibilidad 70.0% y especificidad 80.0%), mientras que en un metaanálisis se concluyó que el punto de corte varía entre 6 y 8 puntos.^6,7

Desde el 2021, en la UCIN del Hospital General Docente Iván Portuondo, localizado en el municipio San Antonio de los Baños de la provincia Artemisa, en Cuba, se utiliza el UP a la cabecera del paciente. El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad de la PUP para predecir la necesidad de tratamiento con SP en prematuros con dificultad respiratoria.

MATERIAL Y MéTODOS

Se llevó a cabo un estudio de cohorte, observacional, longitudinal y retrospectivo, entre enero de 2022 y diciembre de 2024. La muestra de estudio se conformó por 62 RNPT a los cuales se les realizó UP en sus primeras dos horas de vida. Se incluyeron RN con menos de dos horas de vida, EG entre 26.0-36.6 semanas y diagnóstico clínico de dificultad respiratoria, identificado por Silverman-Anderson. Se excluyeron pacientes que requirieron intubación endotraqueal al nacimiento o tratamiento con SP antes de la primera valoración ultrasonográfica, así como RN con cardiopatía congénita o inestabilidad hemodinámica grave.

ULTRASONIDO PULMONAR

La primera evaluación por UP se realizó en las primeras dos horas de vida, pero que se hubiera administrado SP; esta decisión está alineada con las recomendaciones para el rescate precoz con SP expresado en la Guía de Práctica Clínica en Neonatología vigente en Cuba.⁸

El equipo que se utilizó fue: Ultrasound Equipment TOSHIBA Model SSA-320A con transductor PLG-805S de 8MHz. Todas las evaluaciones se realizaron por dos neonatólogos con experiencia en ultrasonido, pero señalamos que los resultados no fueron tomados en cuenta para el diagnóstico ni manejo de los pacientes. A cada RN se le aplicó el método de puntuación descrito por Brat y cls.⁵ y Raimondi et al. ⁹ que se muestra en la Figura 1. Para realizar la valoración ultrasonográfica, los campos pulmonares se dividieron en seis zonas (anterosuperior derecha, anteroinferior derecha, lateral derecha, anterosuperior izquierda, anteroinferior izquierda y lateral izquierda). De acuerdo con los hallazgos, a cada zona pulmonar se le asignó una puntuación entre 0-3 puntos; la puntuación total (0-18 puntos) se obtuvo mediante la suma de lo observado en cada zona.

SISTEMA DE PUNTUACIÓN

0 puntos: presencia únicamente de líneas A (líneas ecogénicas horizontales y paralelas a la línea pleural) o menos de tres líneas B por espacio intercostal (líneas verticales ecogénicas que se originan de la línea pleural y corren perpendiculares a las líneas A).

1 punto: presencia de tres o más líneas B por espacio intercostal, pero que ocupen menos del 50% del área de escaneo.

2 puntos: presencia de líneas B agrupadas y coalescentes que originan una imagen de "pulmón blanco" (que ocupe más del 50% del área de escaneo). Pueden observarse consolidaciones subpleurales o la presencia de una línea pleural irregular.

3 puntos: presencia de consolidaciones pulmonares extendidas.

VARIABLES

De los pacientes, se consideró al antecedente de uso de corticoides antenatales, tipo de embarazo, vía del nacimiento, sexo, EG (< 30 semanas, 30-31.6 semanas, 32-33.6 semanas, 34-36.6 semanas), peso al nacer (< 1,000 g, 1,000-1,499 g, 1,500-1,999 g, 2,000-2,499 g, ≥ 2,500 gramos), intensidad del distrés respiratorio según puntuación de Silverman-Anderson (leve, 1-3 puntos; moderado, 4-6 puntos; severo, 7-10 puntos).

Relacionadas con la administración del SP: edad a la administración; rescate precoz: instilación en las primeras dos horas de vida; rescate tardío: después de las dos horas. Vía de instilación: a través del tubo endotraqueal o mediante la técnica menos invasiva de cateterización traqueal.

Análisis estadístico. Los datos cualitativos se presentan con frecuencias simples y porcentajes; los cuantitativos con medianas. Para la comparación de proporciones se utilizó χ² o prueba exacta de Fisher. Para determinar la sensibilidad y especificidad de la PUP en la predicción de necesidad de tratamiento con SP se realizó una curva ROC (receiver operating characteristic curve) con diferentes puntos de corte para diferentes intervalos de EG y se calculó el índice de Youden (J). Valores p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS versión 22.0.

Aspectos éticos. El diseño y conducción de la investigación se realizó de acuerdo con las directrices sobre buenas prácticas clínicas en Cuba, así como por los principios éticos para las investigaciones en seres humanos. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del hospital y se solicitó el consentimiento informado a los padres.^10,11

RESULTADOS

Se incluyeron 62 RN, los diagnósticos más frecuentes fueron el SDR (66.1%) y TTRN (25.8%). La mediana de EG fue 31.3 semanas y de 1,447.6 gramos el peso al nacimiento. En la Tabla 1 se comparan las características entre quienes recibieron (n = 42, 67.8%) y no recibieron SP (n = 20, 32.2%); en el primer grupo se evidenció menor EG (38.1% con EG < 30 semanas), mayor frecuencia de cesáreas (76.2%) y de embarazos múltiples (35.7%), con diferencias estadísticamente significativas.

Sobre el uso de SP, fue más frecuente el rescate precoz, y mediante la técnica menos invasiva (52.3%).

En la mayoría de los pacientes (77.4%), la primera valoración ultrasonográfica se realizó durante los primeros 30 minutos, con una mediana de PUP de 9.9 puntos, destacando que en el 40.3% de los neonatos la PUP fue entre 12-15. Pero la puntuación fue mayor en pacientes que recibieron SP (mediana 12.1) que en los RN que no lo recibieron (mediana 5.5 puntos). Señalamos que los pacientes que recibieron SP con el método convencional tuvieron puntuaciones más altas (14 puntos).

Para determinar el valor predictivo de la PUP sobre la necesidad de recibir SP, se evaluaron diferentes puntos de corte; el de mayor capacidad predictiva fue 8 puntos (J = 0.8), con una sensibilidad de 97.6%, especificidad 80.0%, valor predictivo positivo 91.1% y valor predictivo negativo 94.1% (área bajo la curva = 0.9365). Sin embargo, los puntos de corte fueron diferentes tomando en cuenta la EG (Figuras 2, 3 y 4): en RN < 32 semanas fue de 5 puntos (sensibilidad 100%, especificidad 66.7%; J = 0.7), en neonatos de 32-33.6 semanas, de 7 puntos (sensibilidad 90.9%, especificidad 90.0%; J = 0.8) y en los > 34 semanas de 8 puntos (sensibilidad de 100%, especificidad 75%; J = 0.8)

DISCUSIóN

El SDR del prematuro constituye una importante morbilidad de los RNPT y una de las principales causas de ingreso en las UCIN. Su incidencia general es del 1.2%, pero aumenta conforme disminuye la EG, presentándose entre el 60-80% de los RN < 28 semanas.¹² El tratamiento es la terapia con SP, la cual ha mostrado globalmente que no sólo disminuye la mortalidad (RR = 0.84) de estos pacientes, sino que también reduce la incidencia de displasia broncopulmonar (RR = 0.69).

El UP puede ser un buen predictor para identificar neonatos que requieren surfactante, mediante sistemas de puntuación, como el utilizado en el presente estudio. Estos sistemas o escalas han sido validadas en estudios internacionales, mostrando que se correlacionan con el estado de oxigenación de los prematuros y con la necesidad de SP.^13-15

En el presente estudio hubo predominio de neonatos masculinos acorde a lo reportado por otros autores.^16-18 Sin embargo, un estudio en Surabaya, Indonesia, encontró predominio de pacientes del sexo femenino (62.7%).¹⁹ En relación con la EG, Singh et al.²⁰ incluyeron pacientes similares al presente estudio (EG promedio de 31.06 ± 2.1 semanas y peso de 1,412 ± 391 gramos), al igual que un estudio en la India (promedio 30.0 ± 2.8 semanas), pero con menor peso (1,180 ± 470 g).¹² Otros autores también señalan la cesárea como vía principal del nacimiento.^16-18

En la actualidad, son varias las escalas que se emplean para la puntuación cuantitativa de UP, no obstante, no existe suficiente evidencia para recomendar una en particular. Un estudio que comparó tres escalas, concluyendo que todas poseían buena capacidad para predecir la necesidad de SP, incluso con una adecuada concordancia interobservador.²¹ En esta casuística se utilizó la escala descrita por Brat y cols.⁵ que evalúa seis zonas pulmonares.

Al analizar la PUP obtenida, se evidencia que fue mayor en los neonatos que requirieron SP, coincidiendo con múltiples estudios.^12,22,23 En la investigación de Rai y cols,¹² el 62.2% de los casos con necesidad de surfactante tuvieron una PUP ≥ 12 puntos, y sólo el 4.5% de los que no requirieron tenían esta puntuación; en este último grupo, el promedio fue de 5.5 puntos. Por su parte, Gregorio et al.²⁴ reportaron una PUP promedio de 11.1; Nosrati et al.⁴ de 9.08 ± 3.09. Mientras que Singh y cols.²⁰ señalan que en pacientes sin SP tuvieron un promedio de puntuación de 5.5.

Por otro lado, sobre el punto de corte para predecir la necesidad de uso de surfactante en prematuros hay diferentes estudios, pero con resultados inconsistentes. Se ha planteado que esta variabilidad puede deberse a la experiencia del profesional de quienes realizan el ultrasonido, la interpretación de los resultados, o las características del paciente, como la EG, peso o condición clínica.⁴ En nuestra investigación se obtuvieron diferentes puntos de corte de acuerdo con la EG. Un estudio con RN < 37 semanas reporta un punto de corte > 9 puntos, para una sensibilidad de 100%, especificidad de 91.0% y AUC de 0.97, similar a lo que nosotros obtuvimos.²⁵ Lo cual contrasta con Gupta et al,⁷ quienes concluyen que la puntuación de 8 mostró una sensibilidad de 70.0% y especificidad de 80.0%, pero es necesario señalar que se incluyeron solamente neonatos con EG < 34 semanas. Con esta edad gestacional también se han reportado puntos de corte menores, como Brat et al,⁵ que reportan un punto de 4 (sensibilidad de 100.0%, especificidad de 61.0%, AUC = 0.93), y Nosrati et al⁴ con un punto de corte de 6, en neonatos de 30-32 semanas (sensibilidad de 85.1% y especificidad de 87.2%). Apoyando estos resultados, en un metaanálisis publicado en 2019 que incluyó seis estudios (485 RN) demuestra que los neonatos con una PUP > 5 puntos tenían mayor probabilidad de requerir surfactante (RR = 7.51), siendo la sensibilidad de 88.0% y la especificidad de 82.0%.²⁶ Sin embargo, en estudios posteriores, persiste la inconsistencia. Aldecoa et al²⁷ obtuvieron un punto de corte de 8 en RN < 32 semanas, y más recientemente en prematuros de 25.0-33.6 semanas con una PUP > 9 puntos, la sensibilidad fue de 91.0% y especificidad de 81.0%.²⁸

Este estudio posee fortalezas, como haber realizado las evaluaciones de manera estandarizada y por duplicado con evaluadores con experiencia, así como por la inclusión de prematuros independientemente de su EG, que permitió hacer un análisis estratificado por EG. No obstante, sus limitaciones son que es un estudio realizado en un solo hospital y con un tamaño de muestra reducido.

CONCLUSIóN

El UP, mediante una evaluación cuantitativa, tiene una buena capacidad para predecir la necesidad de requerir SP en prematuros con dificultad respiratoria. Sin embargo, se requiere mayor investigación para establecer el valor de corte de acuerdo con la EG.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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AFILIACIONES

¹ Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital General Docente Iván Portuondo, San Antonio de los Baños, Provincia Artemisa, Cuba.

² ORCID: 0000-0002-6014-9494.

³ ORCID: 0000-0002-3218-9691

CORRESPONDENCIA

Osmany Martínez-Lemus. E-mail: osmanyml84@nauta.cu

Recibido: 26/09/2025. Aceptado: 23/02/2026