2026, Número 3
Complicaciones en la permanencia o retiro del tornillo situacional de pacientes postoperados de fracturas de tobillo
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10.35366/123133
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 11
Paginas: 185-188
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RESUMEN
Las fracturas de tobillo son lesiones comunes que pueden afectar significativamente la movilidad y calidad de vida. La articulación de la sindesmosis tibioperonea puede lesionarse, ocasionando inestabilidad y movimientos anormales. El tratamiento quirúrgico, especialmente con tornillo situacional, ha mostrado mayor efectividad frente a técnicas conservadoras o sin reparación. Sin embargo, existe debate sobre el retiro del tornillo tras la recuperación. Aunque esta práctica ha tenido pocas complicaciones reportadas, muchos ortopedistas han optado por dejar el tornillo, argumentando que no hay diferencias significativas en los resultados. En un estudio de 69 pacientes sometidos a reducción abierta y fijación interna por fractura de tobillo, 39 mujeres y 30 hombres, sólo a 26 se les retiró el tornillo situacional, con dolor residual como complicación predominante (16 casos). En los 43 pacientes donde no se retiró el tornillo, la rigidez fue la principal complicación. Otras complicaciones, como infección, diástasis de sindesmosis o exposición del tornillo, no se presentaron en este grupo. Estos hallazgos coinciden con reportes internacionales, mostrando que es cada vez más común dejar el tornillo situacional como parte del tratamiento, observando baja incidencia de complicaciones graves.ABREVIATURA:
- AOFAS = American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score.
INTRODUCCIóN
Las fracturas de tobillo son lesiones comunes que pueden afectar a personas de todas las edades y tener un impacto significativo en la salud pública. Se estima que aproximadamente 10 a 20% de las fracturas de tobillo presentan una lesión en la sindesmosis, lo cual requiere un tratamiento quirúrgico obligatorio.1
La fíbula y la tibia se articulan en su extremo distal en un tipo de articulación denominado sindesmosis. La lesión de los ligamentos de la sindesmosis tibioperonea puede ocasionar inestabilidad de la articulación del tobillo y un movimiento axial anormal. La lesión de la sindesmosis se puede observar en una radiografía en la proyección anteroposterior por el aumento del espacio claro tibiofibular mayor a 6 mm, el solapamiento tibiofibular mayor a 6 mm (mayor a 1 mm en la proyección de mortaja) y el aumento del espacio claro medial mayor a 4 mm. La aplicación de uno o más tornillos de situación a través de la fíbula y tibia distales ha sido el estándar de oro para la estabilización de la sindesmosis después de la lesión de la misma, para mantener la anatomía y permitir la cicatrización de la sindesmosis. Las principales indicaciones para colocar un tornillo situacional o un sistema de estabilización tibioperonea distal son la rotura de la sindesmosis tibioperona, asociada o no a fractura de tobillo, lesiones de Maisonneuve y en la rotura de la sindesmosis tibioperonea con incongruencia de la articulación del tobillo en rayos X.
El tratamiento conservador con aparato de yeso y reducción cerrada no son recomendables, debido a que el tobillo debe obtener una reducción anatómica que le permita soportar una carga constante y conservar el movimiento del pie para adaptarse a los diferentes terrenos.
El tratamiento conservador con aparato de yeso y reducción cerrada no son recomendables, debido a que el tobillo debe obtener una reducción anatómica que le permita soportar una carga constante y conservar el movimiento del pie para adaptarse a los diferentes terrenos.2
El tratamiento quirúrgico para las lesiones de la sindesmosis en donde se utiliza el tornillo situacional ha mostrado tener una mayor efectividad, comparado con no realizar la reparación de la misma con otras técnicas o con no realizar dicha reparación.3,4 Sin embargo, existe un gran debate con respecto al retiro del tornillo situacional una vez que el paciente se ha recuperado de la lesión, ya que es una práctica que se ha realizado a lo largo de los años con muy pocas complicaciones descritas; aun así, una gran cantidad de ortopedistas en los últimos años han optado por no realizar este procedimiento argumentando que no hay diferencia entre retirar el tornillo situacional o conservarlo.5-7
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un seguimiento de los casos quirúrgicos con lesión y fractura de tobillo del servicio de traumatología del Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza" durante el lapso de dos años y seis meses, de los cuales contamos con radiografías de todos los pacientes en un seguimiento postquirúrgico de seis meses. El manejo inicial en todos los casos fue inmovilización, después se efectuó reducción abierta y fijación interna con colocación de material de osteosíntesis y tornillo situacional de 3.5 mm y se instruyó diferir el apoyo. En el caso del grupo control para el retiro de tornillo situacional, los implantes fueron retirados en un plazo de seis semanas y se inició la marcha en casa. Se dio seguimiento a los dos, tres y seis meses y se aplicó la American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS).
La AOFAS se divide en 4 escalas anatómicas de 100 puntos: tobillo-retropié, mediopié, hallux y dedos menores. Cada subescala asigna puntos, con peso variable, basado en datos subjetivos y objetivos, en tres categorías: dolor, función y alineación. Es la escala más utilizada en nuestro medio.8
RESULTADOS
En la revisión de 69 pacientes sometidos a reducción abierta y fijación interna por fractura de tobillo, de los cuales la mayor parte fue del sexo femenino con un total de 39 mujeres sobre 30 hombres, se observó que sólo a 26 se les retiró el tornillo situacional en su seguimiento. En la evolución de los mismos se identificó que la complicación más predominante fue el dolor residual observándose en 16 casos (Figura 1). Al igual que en la bibliografía internacional, en nuestro estudio se encontró que es cada vez más frecuente que los ortopedistas opten por dejar el tornillo de situación como parte del tratamiento, contando 43 pacientes en el periodo de tiempo establecido a los que no se les retiró el tornillo de situación como parte de su tratamiento, en estos casos la complicación predominante fue la rigidez (Figura 2). También se tomaron en cuenta las categorías como infección de sitio quirúrgico, diástasis de sindesmosis y exposición de tornillo situacional como parte de las variantes; sin embargo, en el grupo que se tomó en cuenta para este estudio, no se observó ni un solo paciente con ese tipo de complicaciones. Cabe mencionar que, de los casos a los cuales no se les retiró el tornillo situacional, hubo tres en quienes el tornillo se fatigó, se les aplicó la escala AOFA a los seis meses postquirúrgico obteniendo puntuación de 84 en dos sujetos y uno de 100 (Figura 3).
DISCUSIóN
El tornillo situacional es el método más empleado para estabilizar la sindesmosis, ya que permite una compresión interfragmentaria y una fijación rígida. Sin embargo, el tornillo situacional también tiene algunas desventajas, como el riesgo de infección, de rotura, de aflojamiento o de interferencia con el movimiento articular.2,9-11 Se ha observado que la permanencia del tornillo de situación posterior a una reducción abierta y fijación interna secundaria a fractura de tobillo es una práctica que va en aumento en el tratamiento de este tipo de patología y muchos autores defienden el mantenimiento del tornillo para preservar la estabilidad de la sindesmosis y evitar una nueva cirugía.
En nuestro estudio se han integrado complicaciones tales como dolor residual, rigidez, infección, ruptura de tornillo situacional, dehiscencia de herida quirúrgica, exposición de tornillo situacional y diástasis de la sindesmosis, concluyendo que las complicaciones más predominantes son el dolor en pacientes en los que se retiró el tornillo situacional y la rigidez en aquéllos a los que no se les retiró.
En un estudio realizado por Manjoo y colaboradores,3 en donde revisaron el caso de 106 pacientes a los cuales se les tuvo que colocar tornillo situacional para reparar la sindesmosis, se reporta que después de nueve meses de observación se decidió retirar quirúrgicamente 25 de los tornillos de situación empleados; la principal indicación fue la rigidez del tobillo. De igual forma, comparan la funcionalidad del tobillo de los pacientes a los que se les retiró el tornillo con aquéllos que presentaron fatiga del material, reportando que no hay diferencia funcional significativa en los dos grupos.
En nuestro estudio incluimos la escala de funcionalidad de tobillo de AOFAS, la cual incluye variables como dolor, función y alineación de pie y, de acuerdo a los resultados, podemos observar que el retiro de tornillo de situación proporciona una escala menor a la del grupo contrario, concluyendo que los pacientes con permanencia de tornillo de situación podrían desarrollar una función más aceptable del tobillo posterior al tratamiento de rehabilitación. En relación al género, se ha encontrado que la capacidad de recuperar la función es mayor en el sexo femenino ya que, de ambos grupos, quienes contaron con un puntaje mayor de recuperación con respecto a la funcionalidad de AOFAS fueron las mujeres.
En un estudio realizado por Igor Kaftandziev y su equipo5 se observó a pacientes tratados con reducción abierta y fijación interna y colocación de tornillo de situación en fracturas B y C de Weber y se comparó la funcionalidad del tobillo dividiendo a su grupo de estudio en tres partes, dependiendo si el tornillo situacional estaba intacto, si había sido retirado o si había presentado fatiga; se utilizó AOFA a los 12 meses teniendo como resultados 83, 85.5 y 92.5 respectivamente, concluyendo que no había diferencias significativas en los tres grupos.
Se considera que los datos del presente estudio, al compararlos con literatura internacional, aportan datos importantes que deben tomarse en consideración, por lo que vale la pena estudiar más a fondo este tipo de procedimientos, así como el seguimiento en diferentes fases de la rehabilitación de los pacientes en quienes se practica el retiro de tornillo de situación y en los que no.
CONCLUSIONES
A pesar de que actualmente existen diversos métodos para darle tratamiento a la lesión de sindesmosis en las fracturas de tobillo, en la actualidad aún se sigue utilizando la colocación de tornillo situacional tricortical, por lo que es uno de los más populares en el ámbito de la traumatología. Esta investigación busca identificar las complicaciones más frecuentes en el seguimiento de los casos que tuvieron fracturas de tobillo B y C de Weber después de seis meses postquirúrgicos habiendo retirado el tornillo situacional o conservándolo, además de un esquema de rehabilitación para ambos grupos. Se observó que en los sujetos con retiro de tornillo situacional la complicación más frecuente fue el dolor residual, y aquéllos a los que no se les retiró presentaron predominantemente rigidez.
Creemos que un periodo de tiempo más largo y una rehabilitación enfocada en evitar las complicaciones más frecuentes en ambos grupos podría mejorar los resultados y disminuir el porcentaje en pacientes afectados.
AGRADECIMIENTOS
Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle México, Ciudad de México.
Traumatología y Ortopedia, Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza", ISSSTE.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza", ISSSTE. Ciudad de México, México.
2 Médico residente de cuarto año de Ortopedia y Traumatología, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.
3 Profesor titular y Médico adscrito al Módulo Ortopedia Pediátrica.
4 Médico residente de segundo año de Ortopedia y Traumatología, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.
ORCID:
5 0009-0007-3643-4360
6 0000-0002-2985-9009
7 0000-0002-1951-5990
8 0009-0008-9027-5767
9 0009-0000-5316-0292
Si desea consultar los datos complementarios de este artículo, favor de dirigirse a editorial.actamedica@saludangeles.mx
CORRESPONDENCIA
Félix Gustavo Mora Ríos, Correo electrónico: drmoraortoped@hotmail.comRecibido: 14-01-2025. Aceptado: 27-01-2025.