2026, Número 3-4
Apendicectomía por puerto único versus apendicectomía por 3 puertos. ¿Qué esperar a 5 años de seguimiento?
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10.35366/124120
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 30
Paginas: 83-90
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RESUMEN
Introducción: la apendicitis aguda es la principal causa de cirugía de urgencia a nivel mundial. Aunque la apendicectomía laparoscópica de tres puertos (TPLA) sigue siendo el estándar de referencia, la apendicectomía laparoscópica de un solo puerto (SILA) ha surgido como alternativa, con reportes de mejores resultados estéticos y mayor satisfacción del paciente, aunque con tiempos quirúrgicos más prolongados y mayor riesgo de hernia incisional. Objetivo: este estudio tiene como objetivo comparar los resultados perioperatorios y posoperatorios de SILA (Single Incision Laparoscopic Appendectomy) y TPLA (Three-Port Laparoscopic Appendectomy) en pacientes adultos durante el seguimiento posoperatorio a corto y mediano plazo. Material y métodos: se realizó un estudio de cohorte prospectivo de pacientes sometidos a SILA versus TPLA, realizado por dos equipos quirúrgicos, entre febrero de 2015 y agosto de 2018. Se compararon las complicaciones perioperatorias, la duración de la estancia hospitalaria, los resultados estéticos y el seguimiento durante cinco años. El análisis estadístico se realizó con SPSS 29. Resultados: se incluyó a 171 pacientes, 91 en el grupo SILA y 80 en el grupo TPLA. No se observaron diferencias significativas en la edad ni en el índice de masa corporal entre los grupos. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en la distribución por sexos. Se observó un mayor número de pacientes con apendicitis aguda complicada en el grupo SILA. El tiempo quirúrgico en el grupo SILA fue significativamente menor que en el grupo TPLA (35 minutos frente a 46 minutos, p < 0.001). Las complicaciones posquirúrgicas en ambos grupos no mostraron diferencia estadística (p = 0.874). Conclusiones: en esta cohorte, SILA se asoció con un tiempo operatorio más corto, mejores resultados cosméticos y estadías hospitalarias más cortas, sin aumentar significativamente las tasas de complicaciones, reingresos ni la necesidad de intervenciones adicionales.ABREVIATURAS:
- EVA = escala visual analógica
- RCP = reanimación cardiopulmonar
- SILA = Single Incision Laparoscopic Appendectomy (apendicectomía laparoscópica con una sola incisión)
- TPLA = Three-Port Laparoscopic Appendectomy (apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos)
- WSES = World Society of Emergency Surgery (Sociedad Mundial de Cirugías de Emergencia)
INTRODUCCIóN
La apendicitis es la principal causa de cirugía de urgencia en todo el mundo. Se da con mayor frecuencia entre los 10 y los 20 años, con un riesgo a lo largo de la vida del 8.6% para los hombres y del 6.7% para las mujeres.1
La apendicectomía laparoscópica se describió por primera vez en 1983.2 En la actualidad, la apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos (TPLA) es el estándar de referencia para el tratamiento de la apendicitis aguda.3 Sin embargo, se ha propuesto la apendicectomía laparoscópica con una sola incisión (SILA) como método alternativo. La técnica transumbilical con un solo puerto pretende consolidarse como una opción de tratamiento segura y eficaz.
La cirugía laparoscópica con un solo puerto no es nueva; en la década de 1970, las ligaduras de trompas se realizaban a través de una sola incisión.4 Pelosi y su colega informaron de la primera apendicectomía laparoscópica con un solo puerto a principios de 1992, tras haber descrito una histerectomía laparoscópica con un solo puerto un año antes.5,6 Inicialmente, este enfoque ganó popularidad, pero fue decayendo con el tiempo debido a la necesidad de plataformas de entrada avanzadas y costosas e instrumentos más sofisticados, lo que llevó a una preferencia por la laparoscopía convencional.
En los últimos años, varios estudios comparativos,7-10 algunos metaanálisis y revisiones sistemáticas11-13 han comparado las técnicas laparoscópicas convencionales de tres puertos y las de un solo puerto. Estos estudios describen mejores resultados estéticos y una mayor satisfacción de los pacientes con la SILA, pero también tiempos quirúrgicos más largos y un mayor riesgo de hernia incisional que con la TPLA.
Dados estos resultados contradictorios, nuestro estudio tiene como objetivo abordar la siguiente pregunta: "¿Es la SILA comparable a la TPLA en términos de duración de la estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, complicaciones intraoperatorias y complicaciones posoperatorias en pacientes adultos con seguimiento posoperatorio a corto y medio plazo?".
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio observacional, prospectivo, analítico y comparativo que evaluó a todos los pacientes que se sometieron a cirugía por apendicitis aguda de febrero de 2015 a agosto de 2018 en un hospital privado en Puebla, México. Dos grupos quirúrgicos experimentados, cada uno con más de 12 años de experiencia en cirugía gastrointestinal mínimamente invasiva, realizaron las cirugías. La elección entre SILA y TPLA se basó en la decisión del cirujano. Todos los pacientes fueron diagnosticados con apendicitis mediante exploración física, pruebas de laboratorio y estudios de imagen (ultrasonido y/o tomografía computarizada abdominal). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito antes de la cirugía.
El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el comité interno del hospital. Este estudio de cohorte prospectivo se realizó de acuerdo con las directrices STROBE para la presentación de informes de estudios observacionales.14
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron pacientes de 16 a 80 años de edad, de ambos sexos, ingresados al Servicio de Urgencias con sospecha de apendicitis aguda. El diagnóstico de apendicitis aguda se basó en las directrices de la WSES (World Society of Emergency Surgery) de Jerusalén, utilizando criterios clínicos, de laboratorio y de imagen, incluyendo, entre otros: dolor abdominal que migra al cuadrante inferior derecho, dolor en el cuadrante inferior derecho, masa palpable en el cuadrante inferior derecho, recuento leucocitario ≥ 12,000/mL, reanimación cardiopulmonar (RCP) al ingreso ≥ 10 mg/L, temperatura ≥ 38 °C y hallazgos de imagen compatibles con apendicitis aguda en la ecografía o la tomografía computarizada.3
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyó del estudio a los pacientes con cualquiera de las siguientes afecciones: patología ginecológica, patología urológica, sospecha de malignidad, síndrome del intestino irritable, cirugías laparoscópicas previas, diagnóstico de apendicitis descartado por cualquier modalidad y aquellos que no se sometieron a tratamiento quirúrgico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Bajo anestesia general, todos los pacientes fueron operados por los mismos miembros de dos grupos quirúrgicos. Ambos grupos contaban con formación en cirugía laparoscópica y habían realizado más de 100 apendicectomías laparoscópicas cada uno. Un grupo se especializó en el abordaje de tres puertos y el otro en el de puerto único. La asignación del abordaje quirúrgico se basó en el horario de guardia de cada grupo.
TPLA
Se realizó un abordaje convencional con tres puertos; el neumoperitoneo se estableció mediante técnica transumbilical abierta con un puerto de 12 mm y dos puertos de 5 mm cada uno (uno suprapúbico y otro en la fosa iliaca izquierda). La movilización de los órganos intraabdominales se realizó con instrumental convencional y la disección del mesoapéndice se realizó con un bisturí armónico (J&J, Ethicon). La base del apéndice se trató con una grapadora ETS de 45 mm (J&J, Ethicon). En los casos en que se encontró líquido purulento, se irrigó la cavidad y, de ser necesario, se colocó un drenaje de succión de 18 Fr. La fascia umbilical se cerró con polidioxanona 0 con sutura continua y la piel se cerró con Monocryl 3-0.
SILA
Se realizó un abordaje transumbilical con una incisión cutánea de aproximadamente 2 cm y una incisión fascial de 2.5 cm. Se colocó un dispositivo GelPOINT (Applied) con tres puertos. Se introdujeron una lente de 10 mm y dos instrumentos laparoscópicos convencionales (Figura 1).
La disección del mesoapéndice se realizó con un bisturí armónico (J&J, Ethicon). El tratamiento de la base apendicular se realizó con una grapadora ETS de 45 mm (J&J, Ethicon). En presencia de líquido purulento, se irrigó la cavidad y, de ser necesario, se colocó un drenaje de succión de 12 Fr. El cierre de la fascia umbilical se realizó con polidioxanona 0 con sutura continua, y el cierre de la piel se realizó con poliglecaprona 3-0 (Figura 2).
CONVERSIÓN
La conversión de TPLA se realizó exclusivamente a cirugía abierta. La conversión de SILA se clasificó de la siguiente manera: colocación de un puerto accesorio, colocación de dos puertos accesorios y conversión a cirugía abierta. En los casos de SILA se realizaron conversiones cuando se requirió un puerto accesorio para la colocación de drenaje o dos puertos accesorios debido a la dificultad para maniobrar las estructuras intraabdominales. En el caso de TPLA, la conversión se debió a sangrado incontrolable y a una identificación deficiente de las estructuras intraabdominales (Figura 3).
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Todos los pacientes permanecieron bajo tromboprofilaxis mecánica, recibieron dieta líquida y se inició la deambulación dentro de las primeras 8-12 horas posoperatorias (excepto en los pacientes convertidos a cirugía abierta). Se monitorizaron los signos vitales cada 8 horas.
MEDICAMENTOS
Todos los pacientes recibieron protección gástrica con pantoprazol intravenoso (IV) 40 mg una vez al día, ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas y, en caso de alergia a las cefalosporinas, ciprofloxacino IV 400 mg cada 12 horas. En cuanto al tratamiento analgésico, los pacientes recibieron acetaminofén IV 1 g cada 8 horas y ketorolaco IV 30 mg cada 8 horas. En los casos en que la escala visual analógica (EVA) superó los 5 puntos, se administró tramadol IV 50 mg cada 8 horas.
SEGUIMIENTO
Para garantizar un seguimiento longitudinal, se administraron encuestas de cohorte en momentos predefinidos a todos los participantes. Estas encuestas se realizaron por teléfono o en persona, según la preferencia del paciente, y fueron administradas por el equipo médico responsable del procedimiento quirúrgico. Se utilizaron dos instrumentos validados: la escala de evaluación de cicatrices del paciente y el observador (POSAS) y el cuestionario de Calidad de Vida después de la Cirugía Abdominal (QLAS). Se realizaron evaluaciones de seguimiento a los 1, 3, 6, 12, 24, 36, 58 y 70 meses después de la operación. Los datos de las encuestas se integraron con los registros clínicos para garantizar la integridad y precisión en la evaluación de los resultados.15,16
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 29 (IBM Corp., Chicago, IL). Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Se evaluó la distribución de las variables continuas y se presentan como medianas con rangos intercuartílicos (RIC); las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney.
Las complicaciones posoperatorias se clasificaron según la clasificación de Clavien-Dindo. Debido al bajo número de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, no se realizó un análisis de regresión multivariable, ya que no proporcionaría estimaciones estables ni fiables.
Todas las pruebas fueron bilaterales y la significación estadística se definió como un valor p < 0.05.
RESULTADOS
Desde febrero de 2015 hasta agosto de 2018, se incluyó a un total de 171 pacientes de 16 a 80 años con diagnóstico de apendicitis aguda. Se logró un seguimiento completo mediante contacto telefónico y presencial con los pacientes, sin que se perdiera ningún paciente durante el seguimiento.
Noventa y un pacientes fueron tratados con SILA y los otros 80 pacientes se sometieron a apendicectomía mediante TPLA. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en la distribución por sexos, con una mayor proporción de mujeres en el grupo TPLA (p = 0.038). Sin embargo, los pacientes del grupo SILA presentaron una mayor proporción de apendicitis aguda complicada en comparación con el grupo TPLA.
En cuanto al grado de apendicitis, en el grupo de cirugía de puerto único, 18 pacientes (19.8%) presentaron apendicitis de grado I, 41 (45.1%) de grado II, 20 (22%) de grado III, 10 (11%) de grado IV, uno (1.1%) de grado V y uno (1.1%) no presentó apendicitis. En el grupo de TPLA, 27 pacientes (33.8%) presentaron apendicitis de grado I, 37 (46.3%) de grado II, 12 (15%) de grado III y cuatro pacientes (5%) de grado IV. De los 91 pacientes tratados con SILA, 31 (34.1%) cumplieron los criterios de apendicitis aguda complicada, mientras que sólo 16 (20%) de los pacientes del grupo de TPLA se clasificaron en la misma categoría según el sistema de clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) para apendicitis aguda.17
Las características demográficas, la clasificación de la gravedad y los casos complicados se resumen en la Tabla 1.
Las complicaciones intraoperatorias fueron poco frecuentes en ambos grupos. En el grupo SILA, se observaron dos casos de sangrado intraoperatorio, ambos controlados mediante la colocación de un puerto accesorio sin necesidad de transfusión ni conversión a cirugía abierta. No se observó sangrado intraoperatorio en el grupo TPLA (Tabla 2).
Se requirió conversión o colocación de puertos accesorios en siete pacientes (7.7%) del grupo SILA y en tres pacientes (3.8%) del grupo TPLA. En el grupo SILA, la mayoría de las conversiones se relacionaron con la necesidad de un puerto accesorio para mejorar la exposición o permitir la colocación de un drenaje.
Las complicaciones posoperatorias se clasificaron según el sistema de Clavien-Dindo y se resumen en la Tabla 2. No se observaron complicaciones adicionales a las reportadas.18,19
El tiempo quirúrgico fue significativamente menor en el grupo SILA en comparación con el grupo TPLA (mediana de 35 minutos frente a 46 minutos, p < 0.001) (Figura 4A).
La estancia hospitalaria también fue más corta en el grupo SILA, con una mediana de 24 horas en comparación con 48 horas en el grupo TPLA (p < 0.001) (Figura 4B).
DISCUSIóN
En el presente estudio, nuestros hallazgos sugieren que el abordaje laparoscópico de puerto único para el tratamiento de la apendicitis aguda es seguro y eficaz, independientemente de la fase de presentación. Cabe destacar que una mayor proporción de pacientes con apendicitis aguda complicada fueron tratados en el grupo SILA. Este desequilibrio puede haber influido en los resultados perioperatorios y representa una posible fuente de confusión residual.
Nuestros hallazgos sugieren que el abordaje laparoscópico de puerto único se asocia con tiempos operatorios y estancia hospitalaria más cortos en esta cohorte. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que la asignación de la técnica quirúrgica no fue aleatoria y dependió de la disponibilidad del cirujano. Si es necesario colocar puertos accesorios o convertir a cirugía abierta, el abordaje inicial es seguro, como lo demuestra la comparación prospectiva de Kang y colaboradores,20 que incluye 40 pacientes con apendicitis aguda complicada (25 casos de TPLA frente a 15 casos de SILA). En seis pacientes del grupo SILA se requirió un trócar accesorio, sin diferencias significativas en el tiempo operatorio, la estancia hospitalaria ni las complicaciones posoperatorias. Liao y su equipo,21 en un análisis retrospectivo, incluyó a 190 pacientes (40 casos de SILA frente a 150 del grupo TPLA). El tiempo de hospitalización posoperatoria, el inicio de la ingesta oral y las complicaciones posoperatorias fueron significativamente más favorables en el grupo SILA. En otro análisis retrospectivo, Liu y asociados22 incluyeron a 588 pacientes pediátricos (385 en el grupo TPLA frente a 203 en el grupo SILA); encontraron una diferencia significativa en la puntuación FLACC (dolor posoperatorio) y los resultados cosméticos, sin diferencias significativas en el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria o las complicaciones posoperatorias.
Entre las complicaciones intraoperatorias, el sangrado en pacientes sometidos a abordaje de puerto único se controló mediante la colocación de un puerto accesorio sin comprometer la seguridad de los pacientes. En una revisión de Kim y colaboradores,23 que abarcó 2,587 casos (1,208 en el grupo SILA frente a 1,379 en el grupo TPLA), el grupo SILA tuvo tres casos de sangrado, tres casos de lesión intestinal y tres casos de apendicitis. En comparación, el grupo TPLA presentó un caso de sangrado, 11 casos de lesión intestinal y un caso de ruptura apendicular. Se requirió conversión en 14 pacientes del grupo SILA (cinco a un puerto accesorio, tres a TPLA y seis a cirugía abierta) frente a 22 pacientes del grupo TPLA (todos a cirugía abierta), lo que muestra una diferencia significativa en la tasa de conversión a cirugía abierta.
En cuanto a las complicaciones posoperatorias, en nuestro estudio se presentaron dos abscesos intraabdominales (uno en cada grupo), que se resolvieron mediante reintervención quirúrgica. Además, se observaron dos obstrucciones intestinales en el grupo SILA, que se resolvieron de forma conservadora; ambos casos se relacionaron con apendicitis complicada.
En nuestro seguimiento de cinco años, no se observaron hernias. Esto concuerda con los hallazgos reportados por Zaman y su equipo,24 quienes en un metaanálisis que incluyó nueve ensayos clínicos aleatorizados con un total de 1,085 pacientes sometidos a apendicectomía (541 en el grupo SILA frente a 544 en el grupo TPLA), no encontraron diferencias estadísticamente significativas, con sólo tres y cero pacientes que presentaron hernias, respectivamente.
La probabilidad de tener un resultado patológico que no muestre apendicitis aguda varía ampliamente en los informes. Escobedo y asociados,25 en su análisis de 120 pacientes sometidos a apendicectomía, reportaron 42 casos (35%) con un informe patológico de apéndice blanco. Sin embargo, el uso actual de herramientas de imagen, específicamente la tomografía con contraste, ha reducido este porcentaje a 7.25%.25-27
En un metaanálisis, Cirocchi y su equipo11 analizaron la duración de la estancia hospitalaria en 18 ensayos clínicos aleatorizados con 2,197 pacientes (1,104 sometidos a SILA y 1,093 a TPLA), mostrando que el tiempo de estancia intrahospitalaria fue menor en el primer grupo. En nuestro estudio, el tiempo de estancia intrahospitalaria fue mayor en el grupo TPLA en comparación con el grupo SILA. Esta diferencia puede reflejar factores institucionales o criterios de alta relacionados con el cirujano, más que con la técnica quirúrgica en sí.
En cuanto a la satisfacción con el resultado estético, fue mayor con el abordaje SILA, lo cual se confirma en múltiples resultados previos.11,28-30
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La asignación no aleatoria de la técnica quirúrgica y la participación de dos equipos quirúrgicos diferentes representan limitaciones importantes de este estudio y podrían haber introducido sesgo de selección y sesgo relacionado con el operador. Además, la mayor proporción de apendicitis complicada en el grupo SILA podría haber influido en los resultados perioperatorios. La baja incidencia de complicaciones limitó la capacidad de realizar análisis multivariables fiables. Estos factores deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. El hecho de que el estudio se realizará en un sólo centro, un hospital privado de Puebla, México, podría limitar la generalización de nuestros hallazgos. Por último, la amplia experiencia del equipo quirúrgico podría no ser representativa de todos los entornos clínicos, lo que podría afectar la reproducibilidad de los resultados. Para lograr resultados óptimos, es necesario un entrenamiento adecuado y la estandarización de la técnica quirúrgica. La incorporación del análisis de costo-efectividad en futuros estudios proporcionaría información valiosa sobre las implicaciones económicas de SILA en comparación con TPLA, facilitando la toma de decisiones informadas en la práctica clínica.
CONCLUSIONES
La apendicectomía laparoscópica de puerto único parece ser una alternativa segura y viable al abordaje convencional de tres puertos en pacientes seleccionados, cuando la realizan cirujanos experimentados. En esta cohorte, la SILA se asoció con tiempos operatorios más cortos, mayor satisfacción estética y estancias hospitalarias más cortas, sin un aumento aparente en las tasas de complicaciones. Se requieren más estudios aleatorizados para confirmar estos hallazgos y controlar posibles factores de confusión.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Kim JH, Kim HY, Park SK, Lee JS, Heo DS, Park SW et al. Single-incision laparoscopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: experiences from 1208 cases of single-incision laparoscopic appendectomy. experiences from 1208 cases of single-incision laparoscopic appendectomy. Ann Surg. 2015; 262: 1054-1058.
AFILIACIONES
1 Hospital Ángeles Puebla. Puebla, México.
2 Departamento de Cirugía General, Laparoscópica, Bariátrica y Robótica. ORCID: 0000-0002-6477-0560
3 ORCID: 0009-0009-6788-9899
4 Departamento de Cirugía General, Laparoscópica, Bariátrica y Robótica. ORCID: 0009-0005-6107-3005
5 Departamento de Cirugía Pediátrica y Enfermedades Cardiacas Congénitas, Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez". México. ORCID: 0009-0008-8987-3794
6 Departamento de Cirugía General, Hospital General "Dr. Manuel Gea González". México. ORCID: 0009-0005-8372-8922
CORRESPONDENCIA
José Mario Ruvalcaba-Vallarta. E-mail: josruval79@gmail.comRecibido: 14/01/2026. Aceptado: 09/07/2026.