2026, Número 3-4
Enteroscopía transoperatoria: herramienta decisiva en el manejo de una hemorragia anastomótica oculta tras hepaticoyeyunostomía. Caso clínico
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10.35366/124122
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 9
Paginas: 96-100
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RESUMEN
Introducción: este artículo reporta el caso de una complicación posterior a la reparación quirúrgica de una lesión iatrogénica de la vía biliar, destacando la utilidad de la enteroscopía intraoperatoria como herramienta diagnóstica y de toma de decisiones durante la reintervención. Caso clínico: mujer de 32 años con lesión de la vía biliar tipo Strasberg E1 poscolecistectomía, manejada inicialmente con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y posterior hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. Tras una evolución inicial favorable, presentó un deterioro caracterizado por anemia progresiva severa (hemoglobina 6.2 g/dL), ictericia obstructiva y coagulopatía. La tomografía computarizada abdominal sugirió hemorragia intraluminal. Durante la reintervención, se drenó un coágulo de 600 mL del asa biliodigestiva. Se realizó una enteroscopía intraoperatoria que permitió evaluar la mucosa y confirmar la hemostasia, optándose por un manejo conservador. La evolución posterior fue favorable con mejoría de los parámetros clínicos y bioquímicos. Conclusión: la hemorragia anastomótica con formación de coágulo obstructivo es una complicación grave de la cirugía reconstructiva biliar. La enteroscopía intraoperatoria demostró ser una herramienta invaluable en el manejo intraquirúrgico, permitiendo una evaluación precisa y orientando hacia una conducta conservadora con un desenlace exitoso. Este caso refuerza la necesidad de un alto índice de sospecha para la hemobilia y el valor de un abordaje multidisciplinario.ABREVIATURAS:
- CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
- LVB = lesión de la vía biliar
INTRODUCCIóN
La colecistectomía, uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales más frecuentes en el ámbito mundial, conlleva el riesgo de una complicación iatrogénica grave: la lesión de la vía biliar (LVB). Su incidencia oscila entre 0.4 y 1.5%, y es más común en el abordaje laparoscópico. Se define como un daño en la integridad del árbol biliar con importantes repercusiones posoperatorias, asociándose a una morbilidad significativa, una mortalidad de 3.5% y deterioro de la calidad de vida.1,2 En los casos de lesión mayor, el tratamiento es quirúrgico, siendo la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux el estándar de referencia. Este procedimiento, aunque ofrece excelentes resultados a largo plazo, se asocia a una morbilidad perioperatoria de 18%.3,4
En este contexto, se presenta el caso de una complicación inusual y grave de una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux realizada por una LVB tipo Strasberg E1: una hemorragia anastomótica masiva que resultó en la formación de un coágulo obstructivo dentro del asa biliodigestiva. Este reporte ilustra el desafío diagnóstico de la hemobilia sin hemorragia digestiva manifiesta, el abordaje multidisciplinario requerido para la estabilización del paciente y el rol decisivo de la enteroscopía intraoperatoria como herramienta terapéutica-diagnóstica durante la reintervención quirúrgica, permitiendo confirmar la hemostasia y optar por un manejo conservador que condujo a la recuperación satisfactoria del paciente.
PRESENTACIóN DEL CASO
Se trata de una mujer de 32 años, previamente sana y sin comorbilidades crónicas, con antecedente de cesárea dos años antes del ingreso y colecistectomía abierta urgente el 22 de abril de 2024 por cuadro de colecistitis aguda en medio particular. Posterior al procedimiento presentó ictericia progresiva, prurito intenso y dolor en hipocondrio derecho. Se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colangiografía el 13 de mayo de 2024, en la cual se evidenció estenosis del colédoco, compatible con lesión de vía biliar tipo Strasberg E1.
Durante su evolución presentó múltiples hospitalizaciones por síndrome ictérico obstructivo persistente y fiebre recurrente, tratada de manera ambulatoria con antibioticoterapia y dieta. A su ingreso a nuestra unidad, los estudios de laboratorio mostraron hemoglobina de 11.4 g/dL, bilirrubina total de 12.4 mg/dL a expensas de la fracción directa (9.8 mg/dL), elevación de fosfatasa alcalina (812 U/L) y gamma-glutamiltransferasa (710 U/L), además de hipoalbuminemia (2.4 g/dL) y tiempos de coagulación prolongados (INR 2.8). Tomografía axial computarizada (TAC) sin presencia de colecciones intrabdominales.
Tras valoración multidisciplinaria, se decidió manejo quirúrgico definitivo mediante hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux abierta término-lateral, realizada el 18 de junio de 2024, con adecuada evolución inicial. Sin embargo, después presentó deterioro clínico caracterizado por dolor abdominal de predominio en cuadrantes superiores, incremento de bilirrubinas (10.4 mg/dL, directa 8.3 mg/dL), alteraciones severas de la coagulación (TP 116 s, INR 9.97) e hipoalbuminemia persistente (2.2 g/dL). De manera concomitante, se documentó anemia progresiva con descenso de hemoglobina hasta 6.2 g/dL, orientando a la sospecha de sangrado y obstrucción biliar.
Una tomografía abdominal evidenció incremento de volumen del asa biliodigestiva, sugestivo de hemorragia a nivel de la anastomosis (Figura 1). La paciente fue estabilizada con transfusiones y corrección de tiempos de coagulación, alcanzando prequirúrgicamente hemoglobina de 8.4 g/dL y mejoría del INR a 2.1. El 28 de junio de 2024 se realizó reintervención quirúrgica mediante laparotomía exploradora con enterotomía (Figuras 2 y 3), drenándose un coágulo que ocupaba todo el lumen del asa biliodigestiva, con un volumen aproximado de 600 mL (Figura 4). Posteriormente, la enteroscopía transoperatoria mostró adecuada hemostasia de las anastomosis, por lo que se optó por manejo conservador tras el drenaje.
En el seguimiento posoperatorio se observó recuperación parcial de la serie roja con hemoglobina de 9.2 g/dL, descenso progresivo de las bilirrubinas (hasta 4.9 mg/dL), disminución de enzimas colestásicas (FA 590 U/L, GGT 520 U/L) y mejoría de la albúmina (3.1 g/dL), lo que reflejó una evolución clínica favorable. Finalmente, tras recuperación clínica y bioquímica satisfactoria, se otorgó el alta hospitalaria con seguimiento estrecho en consulta externa.
DISCUSIóN
El presente caso constituye una ilustración de las graves complicaciones que pueden surgir del manejo de una lesión de vías biliares iatrogénica, específicamente de la morbilidad perioperatoria asociada con su reparación definitiva, y subraya la utilidad de una herramienta diagnóstica como la enteroscopía intraoperatoria en un contexto de rescate.
La clasificación de Strasberg es la herramienta fundamental para categorizar la LVB, distinguiéndolas entre menores (tipos A-D) y mayores (tipo E). Mientras que las primeras suelen manejarse de forma inicial con drenaje y tratamiento endoscópico, las lesiones mayores, que implican una obstrucción, sección o resección de la vía biliar principal con pérdida de continuidad tisular, requieren una reparación quirúrgica reconstructiva definitiva.1,3 El estándar de oro para este fin es la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux, un procedimiento complejo que, si bien ofrece excelentes resultados a largo plazo con una supervivencia global a 10 años de 92% y una tasa de estenosis anastomótica de sólo 4%, está asociada a una morbilidad perioperatoria significativa que ronda 18%.3,4 Entre las complicaciones más temidas en el posoperatorio inmediato se encuentran la fuga anastomótica (10%) y la hemorragia (2%), que pueden exigir reintervención quirúrgica (6%) y conllevan una alta mortalidad, especialmente en pacientes sépticos o con lesión vascular asociada.4,5
La evolución de nuestra paciente es un ejemplo clásico de una lesión de vías biliares tipo E1 de Strasberg, que ocurrió tras una colecistectomía abierta y se manifestó en el posoperatorio con ictericia obstructiva, tal como describe la literatura.1 El manejo inicial con CPRE fue el abordaje correcto para una estenosis, aunque el tratamiento definitivo para una lesión tipo E1 es, de acuerdo con las guías, la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux,1,4 procedimiento que finalmente se realizó. La morbilidad perioperatoria reportada para esta anastomosis es de 18%, siendo la hemorragia una de las complicaciones documentadas (2-16%),4,5 tal como ocurrió en nuestro caso. La hemorragia gastrointestinal posoperatoria en este contexto se asocia a una estancia hospitalaria prolongada y a un aumento significativo de la morbilidad y una mortalidad que puede alcanzar 21%.5
Un subtipo específico y crítico de sangrado es la hemobilia, definida como la presencia de sangre en el árbol biliar. Aunque es una causa rara de hemorragia digestiva, su importancia clínica es considerable, especialmente en el contexto de procedimientos intervencionistas hepatobiliares o cirugías previas.6 Su presentación clásica, la tríada de Quincke (dolor en hipocondrio derecho, ictericia y hemorragia digestiva alta), sólo se presenta en conjunto en 22-35% de los casos, lo que hace muy difícil su diagnóstico.6,7 En nuestro caso, el cuadro de deterioro posterior a la cirugía reconstructiva, caracterizado por dolor abdominal, anemia progresiva severa (Hb 6.2 g/dL), ictericia obstructiva y coagulopatía, es altamente sugestivo de hemobilia, a pesar de la ausencia de hematoquecia o melena evidente, por lo que un alto índice de sospecha clínica es fundamental para el diagnóstico. La tomografía computarizada que mostró aumento de volumen del asa biliodigestiva fue la clave imagenológica para sospechar el sangrado intraluminal.
El hallazgo intraoperatorio de un coágulo de 600 mL que ocluía por completo la luz del asa es la causa de la enfermedad en este caso. Un mecanismo fisiopatológico clave es la capacidad de los coágulos de sangre pura para organizarse y causar una obstrucción biliar completa o parcial, actuando como un tapón intraluminal que perpetúa el síndrome ictérico obstructivo y aumenta el riesgo de colangitis.7 Este mecanismo justifica el deterioro clínico de nuestra paciente, donde el coágulo no sólo causó pérdida de sangre, sino también una obstrucción biliar secundaria, perpetuando el síndrome ictérico.
El manejo de esta complicación fue multidisciplinario. El primer paso crucial fue la estabilización con transfusiones y la corrección de la coagulopatía severa (mejorando el INR de 9.97 a 2.1), un principio fundamental en el manejo de cualquier hemorragia grave.5 La reintervención quirúrgica fue la opción elegida dada la inestabilidad y la alta sospecha de obstrucción mecánica por coágulo. Sin embargo, el momento decisivo fue la realización de la enteroscopía intraoperatoria tras la evacuación del coágulo. Para el sangrado intraluminal, la endoscopía es la primera línea de tratamiento, aunque su tasa de éxito en cirugía biliar y pancreática es baja (48%) debido a la complejidad anatómica y la naturaleza arterial del sangrado.5 Cuando la endoscopía falla o no es viable, y el paciente requiere reintervención quirúrgica, la enteroscopía intraoperatoria emerge como un procedimiento de rescate de gran valor. Históricamente, la enteroscopía intraoperatoria fue el único método para evaluar todo el intestino delgado, pero debido a su invasividad y tasas de morbilidad (17%) y mortalidad (5%) reportadas, su uso se ha restringido notablemente con el advenimiento de técnicas mínimamente invasivas como la cápsula endoscópica y la enteroscopía de doble balón.8 En la actualidad, sus indicaciones son muy específicas: se reserva para casos en los que una lesión ha sido identificada preoperatoriamente pero no puede ser tratada o localizada durante la exploración quirúrgica convencional, actuando como una guía crucial para confirmar hemostasia o localizar el punto de sangrado de manera precisa y así evitar resecciones intestinales extensas e innecesarias.8,9 En este caso, la enteroscopía intraoperatoria permitió una evaluación endoluminal completa de las anastomosis y la mucosa del asa, proporcionando información crítica para tomar la decisión de optar por un manejo conservador (cierre simple de la enterotomía), evitando así una cirugía más radical e innecesaria.
La evolución posterior, con mejoría de todos los parámetros bioquímicos y hematológicos, confirma que la fuente del sangrado había cesado con el manejo conservador y que la obstrucción se resolvió con la evacuación del coágulo. El éxito de este abordaje conservador guiado por la enteroscopía intraoperatoria evitó la morbilidad asociada a una resección intestinal o a una reanastomosis, procedimientos de mayor magnitud.
CONCLUSIONES
El presente caso de lesión iatrogénica de la vía biliar tipo Strasberg E1, con evolución compleja tras hepaticoyeyunostomía en Y de Roux, resalta aspectos clínicos fundamentales. La hemobilia es una complicación grave y de diagnóstico desafiante, en la que la tríada de Quincke rara vez se presenta completa, lo que obliga a mantener un alto índice de sospecha clínica.
El manejo debe ser secuencial y multidisciplinario: estabilización hemodinámica, localización del sitio de sangrado y tratamiento definitivo. Este caso destaca la importancia la enteroscopía intraoperatoria, que se consolida como una herramienta eficaz de rescate, al permitir confirmar la hemostasia, descartar sangrado activo y evitar intervenciones más agresivas, favoreciendo un manejo conservador. Su uso juicioso aporta información crítica que orienta la toma de decisiones hacia estrategias más seguras y menos invasivas, optimizando los resultados clínicos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean expresar su más sincero agradecimiento al Hospital General de Querétaro por el apoyo institucional prestado. Extendemos nuestro reconocimiento al equipo de endoscopía por su invaluable colaboración técnica y pericia durante el procedimiento, y al personal de archivo por su diligencia en la gestión de la documentación clínica, lo cual fue fundamental para la elaboración de este reporte.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Hospital General de Querétaro. México.
2 Secretaría de Salud del Estado de Querétaro. México. ORCID: 0009-0001-8951-1207
ORCID:
3 0009-0005-1573-5864
4 0000-0002-7378-9052
5 0009-0004-9287-3374
6 0000-0003-1588-8324
7 0000-0002-9157-2981
CORRESPONDENCIA
Christian Balderas-Montoya. E-mail: christianbalderas2@gmail.comRecibido: 21/08/2025. Aceptado: 01/07/2026.