Rosete RA, Zavaleta BM

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 15
Paginas: 248-255
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RESUMEN

Objetivo: Describir el tipo de incidentes por errores de medicación (EM) que son reportados por el personal de salud en el Hospital Médica Sur. Antecedentes: A nivel hospitalario, los EM ocurren con más frecuencia en las etapas de prescripción y administración de medicamentos. Es necesario limitar aquellos que causan daño al paciente y más aún, los que involucran muerte o daño grave. Se han evaluado diversas metodologías para su detección, presentamos los datos locales. Metodología: Estudio descriptivo de una serie de casos colectados entre junio 2007 y julio 2008, basados en el reporte voluntario de incidentes por errores de medicación. Resultados: 37 casos fueron notificados por enfermeras (35.1%), farmacéuticos (35.1%) y médicos (29.7%) en 20 pacientes adultos, 14 geriátricos y 3 pediátricos. Los principales errores fueron duplicidad de medicamentos en 7/49 casos, administración errónea de medicamento en 6/49 casos, sobredosificación (n= 5) y preparación errónea (n= 3), involucrando a ketorolaco (n= 6), anfotericina B (n= 4), parecoxib (n= 4), heparina (n= 3) y morfina (n= 3). En 13/37 casos se documentó afección al paciente y 3 casos fueron eventos centinela. El 50% (n=24) sucedieron en la prescripción, 18 durante la administración y transcripción. Las causas fueron factores humanos y fallas en comunicación. Conclusiones: Los EM fueron similares a otras fuentes. El personal de salud se mostró comprometido a reportar. Los errores de prescripción fueron más frecuentes pero causaron menor impacto clínico, en comparación con los de preparación y transcripción. Es necesario fortalecer los sistemas de trabajo, haciéndolos menos vulnerables en beneficio de la seguridad clínica.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

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