Valdez MD
Herramientas de seguridad para el paciente: Experiencia en la implementación del expediente clínico electrónico
Cir Gen 2011; 33 (3)

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 7
Paginas: 146-150
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RESUMEN

Objetivo: Evaluar el impacto del expediente clínico electrónico en la calidad de los expedientes en un hospital privado.
Sede: Hospital San Ángel Inn Chapultepec 3er nivel de atención, México, D.F.
Diseño: Estudio comparativo, descriptivo, transversal, retrospectivo.
Análisis estadístico: Estadística descriptiva y chi cuadrada de Pearson.
Material y métodos: Análisis de expedientes clínicos registrados durante el 2010, divididos en dos grupos: de enero a marzo (sin expediente electrónico) y de octubre a diciembre (con expediente electrónico). Variables evaluadas: existencia de notas exigidas por la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, su adecuado llenado, legibilidad de la redacción, ficha de identificación, hora y la fecha en las notas, firmas de los redactores, el uso de abreviaturas y el estado físico del expediente.
Resultados: Se analizaron 2,416 expedientes, primer trimestre con 1,182 (grupo A) y cuarto trimestre con 1,234 (grupo B). Se evidenció mejoría en el llenado de expedientes usando el electrónico en los registros de fecha y hora, identificación del paciente, firmas de médicos y enfermeras, legibilidad de la redacción y el buen estado físico de los documentos. No hubo cambios importantes en la elaboración del consentimiento informado y en el uso de abreviaturas. Finalmente hubo más deficiencias usando el electrónico en la historia clínica, el resumen clínico de egreso.
Conclusiones: Aunque en general hubo una mejora en la calidad de los registros clínicos con la herramienta electrónica, persiste el uso de abreviaturas, el llenado incompleto de los formatos y deficiente elaboración de la historia clínica, fenómenos dependientes de las accciones de quienes elaboramos estos documentos.