2021, Número 2
Extracto del documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda
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10.35366/100544
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 79
Paginas: 62-72
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RESUMEN
La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las enfermedades más comunes en la infancia. La etiología más frecuente es vírica. Entre las causas bacterianas, el principal agente responsable es Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA). Las escalas de valoración clínica son una buena ayuda para seleccionar a qué niños se deben practicar las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico (TDR) y/o el cultivo de muestras faringoamigdalares. Sin su empleo, se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro. Los objetivos del tratamiento son: acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Lo ideal es tratar sólo los casos confirmados. En caso de no disponibilidad de la TDR, o en algunos casos ante un resultado negativo, se recomienda obtener cultivo e iniciar tratamiento a la espera de los resultados, sólo si la sospecha clínica es alta. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. Amoxicilina-clavulánico no está indicado de forma empírica en la infección aguda. Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con alergia inmediata a penicilina o como tratamiento erradicador en los casos indicados. Es urgente y prioritario en nuestro país adecuar la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible.DEFINICIóN Y ETIOLOGíA
La faringoamigdalitis aguda (FAA) se define como un proceso agudo febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con inflamación de las mucosas de la faringe y/o las amígdalas faríngeas, en las que se puede objetivar la presencia de eritema, edema, exudados, úlceras o vesículas.1,2,3,4
La etiología más frecuente es vírica.1-6 Entre las bacterias, la principal es Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del grupo A (EbhGA), responsable de 30-40% de las FAA que se observan en niños de tres a 13 años, de 5-10% en niños entre los dos y tres años y sólo 3-7% en menores de dos años.1,2,3,4,5,6 Aunque ocurran, las FAA por EbhGA son muy raras en niños menores de dos años, e insólitas en los menores de 18 meses. La mayoría son probablemente portadores de EbhGA que padecen una infección vírica del tracto respiratorio superior y no requieren tratamiento antibiótico.1,2,3,7 Se transmite por vía respiratoria a través de las gotas de saliva expelidas al toser, estornudar o cuando hablan personas infectadas. También se han descrito brotes transmitidos por contaminación de los alimentos o el agua; por el contrario, los fómites no desempeñan un papel importante como fuente de contagio.1,2,3
La edad del niño, la estación del año y el área geográfica en la que vive influyen en el tipo de agente implicado. En la Tabla 1 se muestran los microorganismos que pueden producir una FAA. En 30% de los casos no se identifica ningún patógeno.1,2,3,7
CLíNICA
En la mayoría de los casos es difícil diferenciar, basándose en la clínica, entre etiología vírica y estreptocócica de FAA; no obstante, son orientadoras algunas características2,7 que se reflejan en la Tabla 2.
Son sugestivos de origen estreptocócico el dolor de garganta de comienzo brusco, la fiebre, el malestar general y la cefalea; también el dolor abdominal, las náuseas y los vómitos, especialmente en los niños más pequeños. La existencia de petequias en el paladar no es exclusiva de la FAA por EbhGA, pues también se han descrito en la rubéola y en las infecciones por herpes simple y virus de Epstein-Barr. Más específica es la presencia en el paladar blando y/o paladar duro de pequeñas pápulas eritematosas con centro pálido denominadas lesiones donuts y que sólo se han señalado en la FAA por EbhGA.1,2,3,7 Por lo general, la infección es autolimitada aun sin tratamiento antibiótico; la fiebre remite en tres a cinco días y el dolor de garganta en una semana, pero persiste el riesgo potencial de que se presenten complicaciones.2
En menores de tres años, la FAA por EbhGA se manifiesta de un modo distinto que en niños mayores. En lugar de un episodio agudo de faringitis suelen presentar un comienzo más indolente, con inflamación faringoamigdalar, congestión y secreción nasal mucopurulenta persistente, fiebre (no elevada), adenopatía cervical anterior dolorosa y a veces lesiones de tipo impétigo en narinas. A este complejo de síntomas, que suele ser prolongado en el tiempo, se le conoce con el nombre de estreptococosis, fiebre estreptocócica o nasofaringitis estreptocócica, clínicamente difícil de distinguir de las infecciones virales tan frecuentes en este grupo de edad.
A cualquier edad, la presencia de conjuntivitis, rinorrea, afonía, tos y/o diarrea es un hallazgo sugestivo de un origen vírico de la infección.1,2,3,7,8 También se pueden evidenciar, además de eritema e inflamación faringoamigdalar, aftas, vesículas o ulceraciones, o exudado de cuantía variable según el tipo de virus responsable. En las FAA por adenovirus, más frecuentes en menores de tres años, el cuadro clínico típico se presenta con fiebre muy elevada, mayor de 39 oC, asociada con exudado amigdalar en 50% de los casos y adenopatía cervical anterior, rinorrea, tos y/o conjuntivitis en 15-25%. Debido a las características clínicas de este tipo de infección viral, capaz de mimetizar una FAA estreptocócica, es muy frecuente que el manejo terapéutico no sea adecuado. El test de detección rápida de adenovirus en exudado nasofaríngeo, en caso de estar disponible, puede ayudar a diferenciar este tipo de FAA y a evitar el uso innecesario de antibióticos.8 La mononucleosis infecciosa, más frecuente en la adolescencia, cursa con fiebre, faringoamigdalitis y adenopatías dolorosas de predominio laterocervical. Cuando no se asocian signos sugerentes como hepatomegalia o esplenomegalia, es frecuente confundir esta entidad con la FAA estreptocócica y es también habitual el uso innecesario de antibióticos. La toma de antibióticos puede desencadenar un exantema maculopapular característico hasta en 90% de los casos. La hipertransaminasemia y la presencia de linfocitos activados son sugerentes de mononucleosis. Se debe confirmar la infección mediante la detección de anticuerpos heterófilos o test de Paul-Bunnell (monotest), más fiable en mayores de cuatro años. En niños pequeños con monotest negativo es necesario realizar la serología específica del virus.9,10,11
Otra forma de presentación de la infección por EbhGA es la escarlatina, que por lo común se asocia con infecciones de faringe. Cursa con exantema micropapuloso, más acentuado en los pliegues (signo de Pastia), lengua aframbuesada y descamación durante el periodo de convalecencia.2
COMPLICACIONES
Las complicaciones supurativas se presentan en 1-2% de los episodios de FAA por EbhGA no tratados con antibiótico, o bien tras un tratamiento antibiótico inadecuado o no cumplimentado. Ocurren por afectación de las estructuras contiguas o de aquéllas en las que drenan; así, pueden presentarse: celulitis y absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis y adenitis cervical supurativa.1,2 En el absceso periamigdalino es típico el desplazamiento de la úvula y de la amígdala afectada hacia la línea media y el trismo de intensidad variable. La infección en estos casos suele ser polimicrobiana, con la implicación de microorganismos anaerobios como Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp. No es fácil distinguir entre celulitis (o flemón) y absceso ya establecido.
La instauración precoz de un tratamiento antibiótico intravenoso durante la fase inicial de la celulitis puede evitar la necesidad de drenaje quirúrgico, que es en cualquier caso, el tratamiento de elección en el absceso ya formado.
Entre las complicaciones no supurativas cabe citar la fiebre reumática aguda (FRA), la glomerulonefritis postestreptocócica (GMNPE), la artritis reactiva postestreptocócica, el eritema nodoso, la púrpura anafilactoide y el síndrome PANDAS (acrónimo del inglés pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus [síndrome neuropsiquiátrico autoinmunitario asociado con infección por estreptococo en la edad pediátrica]).1,2,3,4 La FRA es muy poco frecuente en los países desarrollados. En menores de tres años es prácticamente inexistente antes de que haya madurado completamente su sistema inmunitario, pero se mantiene como la principal causa de enfermedad cardiaca adquirida en niños de países en desarrollo a cualquier edad.7
ORIENTACIóN DIAGNóSTICA
La decisión primordial y también práctica ante una FAA es averiguar si es causada por el EbhGA. Sin el empleo de los estudios microbiológicos, dada la inespecificidad de los síntomas, se tiende al sobrediagnóstico de la FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos.1,2 Estas pruebas se recomiendan en pacientes bien seleccionados que reúnan criterios de infección estreptocócica probable y que no hayan recibido tratamiento antibiótico previo, evitándolas cuando se sospeche un origen vírico.2,7,12,13,14 (Grado de recomendación A, nivel de evidencia I, tal y como se refleja según el sistema de calificación de la Infectious Diseases Society of America y de la US Public Health Service en la Tabla 3).
Con el fin de facilitar el diagnóstico, se han propuesto varios sistemas o escalas de puntuación según las manifestaciones clínicas y datos epidemiológicos. Una de las más empleadas es la de McIsaac, basada en los criterios de Centor, pero ponderando la edad (Tabla 4).15,16
La probabilidad de un resultado positivo en las pruebas de diagnóstico microbiológico es ≤ 3% en los pacientes que no cumplen ninguno de los criterios clínicos, y de 38-63% en los que reúnen cuatro o cinco puntos2,15,16 (AI). La presencia de síntomas virales, aunque la puntuación en la escala sea mayor de dos puntos, anula la indicación de realizar pruebas microbiológicas. Este tipo de valoración clínica puede ser muy útil también en situaciones donde no es posible realizar el examen microbiológico, con la intención de reducir el uso innecesario de antibióticos.2,15,16
Existen dos tipos de pruebas complementarias para la detección del EbhGA: técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico (TDR) y cultivo de muestra faringoamigdalar. Ninguna de ellas diferencia de forma definitiva los pacientes con FAA estreptocócica verdadera de aquéllos que padecen una infección viral y son portadores de EbhGA. Sin embargo, en pacientes que están bien seleccionados por los criterios clínicos y epidemiológicos sugerentes de infección estreptocócica, estas pruebas son el mejor argumento para la indicación o no de un tratamiento antibiótico.1,2,3
Las TDR se basan en la extracción ácida o enzimática del antígeno carbohidrato específico de la pared celular del EbhGA y en la posterior detección de éste mediante anticuerpos específicos. La principal ventaja de las TDR es su rapidez, disponiendo del resultado en 10-20 min, lo que facilita la toma de decisiones. No son útiles para la identificación de estreptococos beta hemolíticos grupos C y G. Las TDR tienen una elevada especificidad, próxima a 95%, y una sensibilidad que puede variar entre 70-95%.
Basándose en la alta especificidad, si el test es positivo, se acepta que el paciente presenta una FAA por EbhGA, no siendo precisa la confirmación mediante cultivo de muestra faringoamigdalar. En cambio, ante un resultado negativo algunos expertos sugieren realizar siempre cultivo, mientras que otros, dado el menor protagonismo y la significativa disminución de la FRA, sólo lo recomiendan cuando se dan ciertos factores de riesgo1,2,6,7,17,18,19,20,21,22 (CIII).
El cultivo es la prueba de referencia para el diagnóstico definitivo.1,2 En condiciones ideales, la sensibilidad que aporta es de 90-95% y la especificidad llega a ser de 99%. Su mayor inconveniente es que los resultados se obtienen, en el mejor de los casos, en un plazo de 24-48 horas. Otro inconveniente es que la cuantificación del número de colonias de EbhGA no es útil para diferenciar entre infección aguda y portador, pues un escaso número de colonias se puede relacionar también con una infección verdadera.2,23 Las principales ventajas del cultivo son: el aislamiento, la identificación y la determinación de la sensibilidad antimicrobiana del EbhGA y/o de otras bacterias causantes de la FAA, vigilar la evolución de las resistencias antimicrobianas y conocer las características de los clones circulantes en cada periodo y sus serotipos, lo que permitiría diferenciar, en caso de ser necesario, entre recidivas y reinfecciones.1,2,3,24 Las indicaciones para solicitar pruebas microbiológicas en la FAA (TDR y/o cultivo) que se recomiendan en el presente documento de consenso se muestran en la Tabla 5 (CIII).
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico está justificado porque ha demostrado una resolución más rápida de los síntomas, reducción del tiempo de contagio y transmisión del EbhGA en la familia y la escuela, y prevención de las complicaciones supurativas locales y no supurativas, aunque no existe evidencia definitiva en la protección frente a la GMNPE y el síndrome PANDAS1,2,7,13,14,25-38 (AI).
Lo ideal es tratar sólo los casos confirmados.1,2,7,32
En caso de TDR negativa (en función de la sensibilidad de cada centro y/o la presencia de factores de riesgo) o no disponibilidad de la prueba, se recomienda obtener cultivo, y sólo si la sospecha clínica es alta (4-5 puntos de los criterios de McIsaac), se puede iniciar tratamiento antibiótico a la espera de los resultados.1-3,13,14,39,40 Otros autores, en cambio, sugieren no iniciar el tratamiento hasta conocer los resultados, dado que no existe evidencia de que su empleo precoz disminuya la infección recurrente o prevenga las complicaciones no supurativas. En este documento de consenso se considera que el tratamiento no debe demorarse en caso de estar indicado; la prevención de las complicaciones no supurativas ya no es el principal objetivo del tratamiento en países desarrollados, sino la resolución de los síntomas y la reducción del tiempo de contagio y transmisión del EbhGA (CIII).
Además de la sospecha clínica elevada, otras indicaciones aceptadas para su instauración precoz son: la presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar, cuando se ha confirmado el origen estreptocócico en alguno de los convivientes, y/o aunque es excepcional en nuestro medio, si existen antecedentes de FRA en el niño o en algún familiar conviviente7,32,41 (CIII).
Los criterios para iniciar tratamiento antibiótico en la FAA que se recomiendan en el presente documento de consenso se muestran en la Tabla 6 (CIII).
Aunque la penicilina es considerada desde hace años como el antibiótico de elección, varios estudios muestran su infrautilización en niños diagnosticados de FAA estreptocócica. Esto podría estar relacionado con las escasas presentaciones farmacéuticas de penicilina V existentes junto a una mayor familiaridad con la posología de la amoxicilina, o bien con el hecho de que muchos pediatras no conocen que en nuestro país está disponible fenoximetilpenicilina benzatina oral en suspensión, fácil de administrar y con mejor sabor que fenoximetilpenicilina potásica.
España ocupa el segundo puesto en cuanto a consumo de antibióticos en la Unión Europea. La prescripción de penicilinas de espectro reducido es 20-60 veces menor que en Alemania o Suecia. Este es uno de los motivos principales por los que las guías terapéuticas en nuestro país deben dar prioridad a mensajes clave como el empleo preferente de penicilina o amoxicilina frente a otros antibióticos. Las guías actuales de tratamiento siguen recomendando como antibiótico de elección la penicilina, dado que no se ha documentado ningún aislamiento de EbhGA resistente a la misma2,32,39,42-45 (AI). Fenoximetilpenicilina benzatina tiene mejor perfil farmacocinético, mejor sabor que su congénere y se dispensa en suspensión.39 La administración de penicilina G benzatina por vía intramuscular profunda en dosis única es dolorosa y hoy día no se recomienda. La amoxicilina en pautas de una o dos dosis diarias durante 10 días ha demostrado tasas más altas de curación clínica y erradicación del EbhGA que la penicilina V, probablemente en relación con una mayor absorción gastrointestinal y mejor tolerancia de la suspensión. Por ello, actualmente se considera este antibiótico de primera elección junto con la fenoximetilpenicilina2,39,45-48 (AI). Se ha constatado en nuestro país la prescripción frecuente de amoxicilina-clavulánico para tratar la FAA estreptocócica.49-52 Esta combinación no es nunca de primera elección, pues se trata de un antibiótico de amplio espectro y porque EbhGA no produce beta lactamasas1,2,7,39,45-48,53 (AI).
Las cefalosporinas por vía oral de primera, de segunda y tercera generación proporcionan tasas de curación clínica y bacteriológica similares e incluso superiores a la penicilina. Por este motivo, hay autores que las recomiendan como antibióticos de primera elección.54,55 Sin embargo, teniendo en cuenta estudios con mejor calidad de diseño, las diferencias en la erradicación bacteriológica con la penicilina no son superiores a 10%, estimación no convincente para justificar que las cefalosporinas se indiquen como primera elección.39,44,45,56,57 Las cefalosporinas por vía oral sólo están indicadas en niños con reacción retardada a penicilina, no anafiláctica, y como posible opción en casos de recaídas frecuentes de FAA por EbhGA1,2,58 (BII) se recomienda cefadroxilo1,2,7,39 (BII).
En España se ha documentado desde 1992 un aumento significativo del número de cepas de EbhGA resistentes a los macrólidos de 14 átomos de carbono (eritromicina, roxitromicina y claritromicina) y de 15 átomos (azitromicina).39,40,49,59-62 También pueden utilizarse la claritromicina y los macrólidos de 16 átomos de carbono en el anillo lactónico como la josamicina y la midecamicina39,63-66 (BII). En caso de infección por EbhGA resistente a macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono (confirmada o sospechada), el tratamiento depende del resultado del cultivo y antibiograma. Si la elección del antibiótico es empírica, son buenas opciones terapéuticas la clindamicina, la josamicina y la midecamicina1,67-69 (BII).
Las pautas inferiores a 10 días presentan menor porcentaje de erradicación del EbhGA, y no existe suficiente evidencia científica para recomendarlas, salvo en el caso de la azitromicina, antibiótico que debido a sus características farmacocinéticas persiste en el tejido amigdalar durante más tiempo32,34,70,71 (AI).
Las dosis y las pautas de los antibióticos recomendados para el tratamiento de la FAA estreptocócica en el presente documento de consenso se muestran en la Tabla 7.
EVOLUCIóN
La mayoría de los niños presenta mejoría clínica en las primeras 48 horas tras la instauración de un tratamiento antibiótico. La posibilidad de contagio está eliminada en las primeras 24 horas de tratamiento, no está indicado realizar un cultivo ni una TDR como "prueba de curación".1,2 El primero sucede raramente en niños que, tras la prescripción de un tratamiento adecuado, siguen presentando signos y síntomas de FAA con persistencia del EbhGA en la faringe. Cuando el paciente tiene una recaída por EbhGA, menos de 15 días después de terminar el tratamiento, lo más frecuente es que se deba al mismo serotipo que causó la infección inicial.1,72 En estos casos, cabe volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo antibiótico, administrar una dosis única de penicilina benzatina o bien otro antibiótico con mayor estabilidad frente a las beta lactamasas1,2,23 (BII).
El fracaso bacteriológico del tratamiento se refiere a la persistencia de EbhGA en la faringe de niños asintomáticos, tras un tratamiento adecuado y bien cumplimentado. Esto no significa que exista un fracaso real del tratamiento. Para valorar mejor esta colonización es preferible realizar un cultivo, pues tras el tratamiento pueden persistir en la faringe fragmentos antigénicos de EbhGA que pueden dar un resultado falso positivo con las TDR. Ningún esquema terapéutico, en particular para la FAA, erradica la bacteria en 100% de los casos. Se trata de un estado de benignidad.73
La prevalencia del estado de portador puede durar meses y varía según áreas geográficas, afectando de 10-40% de los niños escolares sanos durante el invierno y primavera.1,2,5,74 Por ello, no se recomienda tratar los fracasos bacteriológicos ni el estado de portador de EbhGA, salvo en casos muy concretos1,2,23,75 (Tabla 8) (BII).
Para los casos de portadores o fracasos bacteriológicos que precisen tratamiento, se han empleado algunos antibióticos1,53 que se muestran en la Tabla 9, sin que exista suficiente evidencia científica para recomendar un tratamiento de elección concreto. La penicilina es ineficaz tanto por vía oral como intramuscular. La azitromicina en dosis altas se ha mostrado como la opción más efectiva en algún estudio por su excelente concentración intracelular, siempre que no haya sido administrada previamente63,76 (BII). En cuanto a la amigdalectomía, se recomienda cuando existen más de siete episodios de FAA por EbhGA documentadas y bien tratadas en un año, más de cinco en cada uno de los dos años anteriores o más de tres en cada uno de los tres años anteriores. En cada episodio debe presentarse al menos uno de los siguientes cuatro criterios: fiebre (> 38.3 oC), adenopatía cervical, exudados amigdalares, o evidencia de infección por EbhGA. En las FAA de repetición con cultivos persistentemente negativos debe plantearse el diagnóstico del síndrome PFAPA (acrónimo del inglés periodic fever, adenopathy, pharyngitis and aphthous stomatitis), cuyos criterios diagnósticos77-79 se muestran en la Tabla 10. En la actualidad no existe ninguna vacuna para prevenir la FAA por EbhGA.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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Calvo Rey C, Soler-Palacín P, Muñoz RM, Lozano JS, López JA, Aróstegui JI et al. Documento de Consenso de la Sociedad de Infectología Pediátrica y la Sociedad de Reumatología Pediátrica sobre el diagnóstico diferencial y el abordaje terapéutico de la fiebre recurrente. An Pediatr (Barc). 2011; 74: e1-16.
AFILIACIONES
1 Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). España.
2 Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría (CM-AEP). España.
3 Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). España.
4 Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). España.
5 Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). España.
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno.
CORRESPONDENCIA
Roi Piñeiro Pérez. E-mail: roipineiro@telefonica.netRecibido: 03-06-2021. Aceptado: 06-06-2021.