2021, Número 4
Rotación de colgajo lingual para cierre de fístula palatina en pacientes con labio y paladar fisurados realizado en el Hospital Municipal de la Mujer y el Niño, Cuenca, Ecuador
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Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 11
Paginas: 337-344
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RESUMEN
Las fístulas palatinas son las secuelas más comunes luego de realizar una palatoplastia primaria, permitiendo el paso de líquidos y alimentos desde la cavidad oral hacia la cavidad nasal. Comúnmente el cierre de una fístula en ocasiones requiere el uso de colgajos locales (palatinos), pero de acuerdo con la ubicación y el tamaño de la fístula, se requiere el uso de otras técnicas como la rotación de colgajo lingual. Este estudio tiene como propósito presentar casos clínicos en los que se ha utilizado la técnica de rotación de colgajo lingual como una alternativa en el cierre de fístulas palatinas, debido a que este procedimiento brinda excelentes resultados estéticos y funcionales.INTRODUCCIóN
Una de las consecuencias después de realizar procesos quirúrgicos como las plastias palatinas son las fisuras palatinas; debido a las complicaciones que estas fisuras pueden generar en el paciente, es necesario buscar terapias quirúrgicas que remedien esta situación.1 Entre las técnicas quirúrgicas utilizadas para el cierre de fisuras palatinas se menciona las técnicas de colgajos.1,2 La reconstrucción de tejidos orales es un reto para el cirujano, pues existen varios factores importantes como la anatomía, la localización y el tamaño del defecto.2
Los colgajos pueden provenir de distintas zonas de la mucosa yugal, del músculo y fascia temporal y de la lengua, este último proporciona colgajos sin alterar la función debido a su alta vascularización y movilidad.1,3
La técnica a base de colgajos linguales también ha sido descrita con éxito en el tratamiento de defectos producidos por traumatismos, neoplasias e infecciones.1-4 Este procedimiento quirúrgico utilizado como terapia para el cierre de fístulas palatinas a partir de colgajos de origen lingual ha sido utilizado al menos por 100 años, demostrando buenos resultados. Por este motivo el presente estudio tiene como finalidad presentar casos clínicos en los que se han utilizado la técnica de rotación de colgajo lingual como una alternativa en el cierre de fístulas palatinas, debido a que este procedimiento brinda resultados estéticos y funcionales aceptables.
Labio y paladar fisurados. El labio y paladar fisurados (LPF) son malformaciones congénitas frecuentes, producidas por una alteración en la fusión de los tejidos blandos y duros, del labio superior, reborde alveolar, paladar duro y blando, que darán origen a la estructura facial, durante la sexta a la décima semana de vida embriofetal.4,5 El paladar fisurado puede ser unilateral (izquierdo o derecho) o bilateral. El paladar fisurado puede tener dos formas: una distinguible en forma de V (fisura primaria) o en forma de U (fisura secundaria).5 El tratamiento integral de esta malformación debe ser conducido por un equipo multidisciplinario conformado por cirujanos, otorrinolaringólogos, odontólogos, psicólogos, foniatras.5
A pesar de la existencia, nuevas tendencias en el manejo de pacientes con fisuras labiopalatinas, la fístula palatina continúa siendo una complicación muy frecuente, considerada como la secuela más común después de una palatoplastia primaria, proceso quirúrgico, cuyo objetivo principal es permitir el desarrollo del habla, la separación de las cavidades oral y nasal con el fin de evitar la regurgitación nasal.6
Fístula palatina. La fístula palatina es una comunicación anormal entre la cavidad oral y nasal, que ocurre con mayor frecuencia en el paladar duro, su etiología está asociada a una complicación al tratamiento primario de cierre palatino (palatoplastia). Se calcula que entre 12 y 45% de los pacientes sometidos a una palatoplastia primaria desarrollarán esta secuela, siendo más frecuente su localización en la unión del paladar duro y blando.1,6
El éxito de una palatoplastia primaria es conseguir la separación entre la cavidad oral y nasal; sin embargo, diferentes causas, como tensión del colgajo, necrosis, falla en la cicatrización, defectos en la técnica, pueden provocar la dehiscencia de la palatoplastia, dando como resultado la presencia de una fístula.1
Clasificación de fístulas. Cohen y Posnick clasificaron las fístulas con base en el tamaño del defecto:
- 1. Hendidura simple: es un defecto mínimo en la línea media, causado por una pequeña dehiscencia sobre el paladar duro.3,4
- 2. Fístulas pequeñas: miden menos de 1.5 cm de diámetro, se localizan frecuentemente en la línea media, son producidas por una pequeña dehiscencia sobre la unión del paladar duro y blando o una necrosis en los bordes de los colgajos.3,4
- 3. Fístulas grandes: de dimensión mayor de 1.5 cm de diámetro y por lo general causadas por necrosis del tercio anterior de los colgajos, debido a una probable lesión de la arteria palatina, que comunica con la hendidura alveolar.3,4
Para realizar el cierre de los defectos intraorales están indicados tratamientos conservadores como el uso de colgajos vestibulares, palatinos, combinados e incluso injertos óseos. El colgajo lingual está indicado en casos de fístulas recurrentes, paladares con exceso de cicatrices, paladares que poseen poca calidad y cantidad de tejido palatino residual que no permiten un adecuado cierre y en defectos mayores a 1 cm de diámetro,1,6,7 Sin embargo, se pueden presentar algunos inconvenientes transoperatorios y postoperatorios, pudiendo ser inmediatos: sangrado, hematoma, epistaxis, pérdida temporal de la sensibilidad y el gusto; y mediatas: infección, dehiscencia, necrosis, no se han reportado alteraciones en la movilidad de la lengua, en la dicción y articulación de palabras, la única secuela reportada es un adelgazamiento de la lengua.7
Una consideración importante para los pacientes sometidos a colgajos pediculados de dorso de lengua es mantener una alimentación a base de líquidos mínimo 14 días hasta la separación del pedículo.1,7
Existen dos métodos para obtener un colgajo lingual: de base anterior y posterior. Los colgajos de base anterior están indicados para defectos del paladar duro, mucosa bucal anterior, piso anterior de la boca y labios. Los colgajos de base posterior para defectos de paladar blando, área retromolar y mucosa bucal posterior.1
REPORTE DE CASOS
Caso clínico 1. Paciente de nueve años de edad de sexo masculino, con un diagnóstico de secuelas de LPF, no presenta antecedentes patológicos familiares, refiere que después del intento de varios procedimientos quirúrgicos presenta aún una comunicación oral y nasal. En el examen intraoral presenta una fístula nasopalatina (Figuras 1A-D y 2A-E).
Caso clínico 2. Paciente de 14 años de edad de sexo masculino, con un diagnóstico de secuelas de LPF bilateral, no presenta antecedentes patológicos familiares, refiere que después del intento de varios procedimientos quirúrgicos presenta una comunicación oral y nasal, en el examen intraoral presenta una fístula nasopalatina anterior (Figura 3). Procedimiento quirúrgico para el cierre de fístula palatina.
Para este procedimiento el equipo multidisciplinario debe estar conformado por especialistas que conozcan las particularidades de esta técnica, dentro de los que se incluye a un anestesiólogo especialista que maneje fibroscopio, ya que el paciente luego del primer procedimiento será extubado y será imposible realizar una laringoscopia posterior a la extubación.
Paso 1: creación de colgajo pediculado lingual. Este procedimiento se deberá realizar bajo anestesia general (intubación nasotraqueal, que permitirá un adecuado manejo en la zona quirúrgica sin interrupciones), se procederá a la infiltración de lidocaína con epinefrina al 2%. Se realizará de manera inicial los colgajos de recepción palatina, para ello se debe adecuar el lecho que recibirá el pedículo, el cual se debe efectuar mediante colgajos de piso nasal, lo que permitirá un cierre en dos planos, se prepara a la mucosa oral que está circundante a la fístula para que reciba el colgajo. La fístula debe ser medida en longitud, espesor y profundidad, esta medición debe ser trasladada a la lengua y se debe aumentar de 2 a 3 mm, ya que, por la utilización de electrocauterio o medidas para evitar el sangrado, puede disminuir la dimensión del colgajo. El pedículo debe permanecer por un mínimo de 14 días en esa posición para que la vascularidad del sitio receptor cuente con suficiente flujo, puesto que al momento de liberar el colgajo se evitará que ésta sufra isquemia.
Paso 2: liberación del pedículo. El procedimiento para liberación de colgajo es complicado, ya que el paciente presenta una limitación de apertura oral, con un alto riesgo de que en el momento de la intubación sufra alguna complicación de la vía aérea. Esta intubación debe ser realizada por especialistas que manejen la nasofibroscopia, ya que el paciente debe ser intubado por la nariz y con nasofibroscopio. La liberación del pedículo es un corte sencillo que puede ser hecho con bisturí o electrobisturí, una consideración importante a ser tomada en cuenta es dejar en el paladar un tejido redundante que permita corregir cualquier defecto futuro (Figura 2A-C). Luego de la sutura del pedículo al sitio receptor, debe evitarse al máximo la tensión de estas suturas, por lo que se ha propuesto puntos de tensión primaria que sostengan los bordes laterales y la punta de la lengua, que evitará una posible dehiscencia de éste. El paciente deberá ser valorado en días posteriores para controlar la adecuada perfusión sanguínea de la zona trasplantada.
Evolución. No se presentaron complicaciones transoperatorias, el sangrado fue mínimo. A los 15 días el paciente fue llevado a quirófano para realizar la liberación del colgajo, a los 30 días el paciente fue valorado, pero no presentó ninguna complicación (Figura 1E-F).
DISCUSIóN
Las fístulas palatinas son un problema importante en el tratamiento de los pacientes con LPF, debido a la alta incidencia de fístulas palatinas recurrentes y a los múltiples fracasos e intentos para lograr el cierre de una fístula. Varios autores han reportado el éxito en el uso del colgajo lingual en 100% de los casos, teniendo en cuenta aspectos importantes como la existencia de una base lo suficientemente amplia que brinde aporte sanguíneo adecuado, ya que éste puede verse afectado por la tensión y torsión intrínseca del procedimiento. Estos resultados reportados en la literatura coinciden con los encontrados en este estudio, pues los casos descritos presentaron éxito en funcionalidad y estética.1,8 Resultados similares se encontraron en las investigaciones de Guerrero Santos y colaboradores,1,3 en su estudio manifestaron 70% de éxito de la terapia mediante el uso de colgajos linguales con base anterior, datos semejantes se observaron en el estudio de Pigott con un éxito de 85% empleando la técnica quirúrgica de colgajo lingual de base anterior.1,3
Debido a los múltiples fracasos e intentos para lograr el cierre de una fístula palatina, Guerrero-Santos y Altamirano y su grupo,7,9 en el año 1966, fueron los primeros en reportar el uso de colgajo lingual para el cierre de fístulas palatinas, por su buena vascularización y excelentes resultados estéticos y funcionales, en esta investigación se obtuvo éxito similar al descrito en el estudio mencionado.7,9 Nawfal y colegas7 en su investigación en el año 2014 refirieron en sus terapias un correcto cierre de fístula palatina empleando la técnica de colgajo lingual.7 Alsalman y su grupo,8,10 en 2016 demostraron éxito en el procedimiento quirúrgico a base de colgajo lingual debido a que la aceptación de la terapia fue del 100% en los casos que fueron sometidos a esta intervención quirúrgica; resultados semejantes mostró esta investigación donde se obtuvo éxito del 100% en los casos sometidos a la técnica de rotación de colgajo lingual.
González-Sánchez y Jiménez-Barragán11 utilizaron colgajos mucoperiósticos locales, colocación de injerto óseo autólogo mezclado con plasma rico en factores de crecimiento y se demostró el cierre completo de las fístulas en 90.9%, disminuyendo el índice de recurrencia descrito con otras técnicas por otros autores, motivo por el cual se pude considerar esta técnica como una alternativa en la terapia del cierre de fístulas.11 López-Sánchez y colaboradores6 utilizaron colgajo musculomucoso de la arteria facial, los resultados fueron excelentes en la reconstrucción de las fístulas con colgajo FAMM, de forma primaria y sin complicaciones en cinco pacientes (62.5%), en dos pacientes (25%) hubo que revisar los colgajos por necrosis,6 esta técnica no mostró un éxito total en los pacientes tratados, a diferencia de la técnica de rotación de colgajo lingual presentada en este estudio donde se evidenció el 100% de éxito en el procedimiento quirúrgico.6
CONCLUSIONES
- 1. El uso de la técnica de rotación lingual es una excelente alternativa cuando existe un fracaso en una palatoplastia primaria.
- 2. Este tipo de procedimiento se utilizará dependiendo de la ubicación y el tamaño de la fístula.
- 3. Es importante considerar la existencia de una base lo suficiente amplia que brinde aporte sanguíneo adecuado, ya que el flujo sanguíneo puede verse afectado por la tensión y torsión intrínseca del procedimiento.
- 4. Esta técnica quirúrgica está indicada cuando existe una fístula amplia mayor a 1 cm y ya se han intentado tratamientos quirúrgicos sin éxito.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Odontólogo Especialista en Cirugía Maxilofacial y Craneofacial, Universidad Nacional Autónoma de México. Subdecano de la Unidad Académica de Salud y Bienestar.
2 Odontóloga. Magíster en Bioética, Universidad del Azuay de Cuenca. Docente en la Carrera de Odontología.
3 Odontólogo, Universidad de Cuenca. Máster Universitario en Educación Universitaria, Universidad Europea de Madrid, España.
Apoyo investigativo: el presente proyecto investigativo se financió por los autores para su ejecución y conclusión.
CORRESPONDENCIA
Santiago José Reinoso Quezada. E-mail: sreinoso@ucacue.edu.ecRecibido: Noviembre 2017. Aceptado: Febrero 2018.