2024, Número 3
Espacio anatómico profundo más común al cual son desplazados los terceros molares. Revisión de literatura
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 39
Paginas: 119-126
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RESUMEN
La extracción de los terceros molares superiores e inferiores es uno de los procedimientos realizados con mayor frecuencia, efectuado de forma regular por odontólogos generales, cirujanos orales y maxilofaciales. Como todo procedimiento quirúrgico, tenemos presente la posibilidad de que existan complicaciones durante o después de la cirugía, es más común que éstas se presenten en la mandíbula que en el maxilar. El desplazamiento de los terceros molares o un fragmento del mismo hacia los espacios anatómicos profundos es una complicación infrecuente y raramente es reportado en la literatura. Este tipo de complicaciones pueden ir acompañadas de daño tisular grave, malestar psicológico y condiciones médico-legales. Es por ello que presentamos una revisión de la literatura para determinar cuál es el espacio anatómico más común al cual se desplazan estas unidades dentarias.INTRODUCCIóN
La extracción de los terceros molares superiores e inferiores es uno de los procedimientos realizados con mayor frecuencia, regularmente efectuado por odontólogos generales, cirujanos orales y maxilofaciales. Como todo procedimiento quirúrgico, sabemos que se pueden presentar complicaciones durante o después de la cirugía, éstas son más comunes en la mandíbula que en el maxilar, según los reportes existe un rango de incidencias que oscila entre 2.6 y 30.9%. Entre las complicaciones más comunes tenemos: lesiones nerviosas, infecciones, hemorragias, osteítis alveolar, fractura de la tuberosidad, exposición de la bola adiposa, perforación del seno maxilar, desplazamiento hacia el seno maxilar, y fractura del hueso mandibular.1-3
El desplazamiento de los terceros molares o un fragmento del mismo hacia los espacios anatómicos profundos es una complicación infrecuente y raramente es reportada en la literatura. Este tipo de complicaciones pueden ir acompañadas de daño tisular grave, malestar psicológico y condiciones médico-legales. Los síntomas pueden variar, algunos pacientes permanecen asintomáticos, sin embargo, otros pacientes presentan frecuentemente dolor, hinchazón o trismo. Los síntomas pueden estar relacionados con el tamaño del fragmento que ha sido desplazado, por ende, si el fragmento supera los 5 mm puede desencadenar los signos y síntomas característicos.2-4
Existen múltiples razones por las cuales ocurre el desplazamiento del tercer molar, una de ellas es un estudio clínico y radiográfico deficiente, desconocimiento óptimo de espacios anatómicos, diseños de colgajos inadecuados y el uso de fuerzas excesivas con los instrumentos durante la extracción. Asimismo, el uso incorrecto de los instrumentos, como por ejemplo el uso inadecuado del retractor en el caso de cirugías de terceros molares superiores realizadas con colgajos mucoperiósticos, ya que estas unidades tienen el riesgo de desplazarse en sentido posterosuperior en dirección al espacio infratemporal si el retractor no se ubica correctamente detrás de la tuberosidad durante la elevación distal, lo que provoca que el diente sea más susceptible a ser desplazado hacia la fosa infratemporal.1,2,4
El uso de exámenes complementarios, como la tomografía computarizada (TC), para poder localizar el objeto desplazado es indispensable, ya que forma parte de los mejores estudios para la ubicación del objeto desplazado, permite obtener una imagen tridimensional de las estructuras anatómicas y a su vez una localización aún más exacta a diferencia de las radiografías convencionales, ya que por ser de imagen bidimensional, es decir una imagen plana, en ella no obtendremos la ubicación exacta del objeto desplazado. Por lo tanto, en caso de no tener disponible la posibilidad de realizar una TC, las radiografías panorámicas, frontales y laterales de cráneo pueden ser usadas ya que arrojan información acera del objeto desplazado.5-7
Por ello, es necesaria una revisión de la literatura para conocer cuál es el espacio anatómico profundo más común al que se desplazan los terceros molares.
DISCUSIóN
Durante el paso del tiempo se han publicado algunos casos sobre el desplazamiento del tercer molar a los espacios anatómicos profundos, entre ellos el seno maxilar, fosa infratemporal, faríngeo lateral, espacio pterigomandibular, sublingual, cervical lateral, pterigopalatino y al espacio bucal.3
Tal como se refleja en el estudio realizado por Masui M y colaboradores denominado Displacement of lower third molar into floor of mouth: a single institutional experience,8 en el cual desarrollaron un análisis retrospectivo del manejo del tercer molar inferior desplazado hacia el piso de la boca, tomando en cuenta siete pacientes cuyo rango de edades iba de los 20-62 años, entre un periodo de tiempo que abarca del 2010-2020, el cual obtuvo como resultado: seis casos en donde el tercer molar fue desplazado hacia el espacio submandibular y un caso al espacio sublingual. Estas unidades dentarias o fragmentos dentarios, fueron retirados de piso de boca a través de un abordaje intraoral en seis casos, ya que únicamente un caso no se abordó; cuatro casos fueron abordados bajo anestesia general y dos casos bajo anestesia local, al igual que como expresan Tilaveridis I y asociados en el estudio denominado Displacement of maxillary third molar into the infratemporal fossa. A case report9 en donde se reportó el caso de un paciente masculino de 17 años de edad con desplazamiento de tercer molar superior izquierdo, luego de la evaluación de la tomografía computarizada se pudo evidenciar la presencia del tercer molar desplazado en la fosa infratemporal ipsilateral (Figura 1), su intervención fue bajo anestesia general, a través de un abordaje intraoral, en el cual la recuperación de la unidad fue de manera exitosa (Figura 2). De igual manera, Rivas y colegas en su estudio Tercer molar desplazado a fosa pterigomaxilar: reporte de caso5 presentan el caso de un paciente de sexo femenino de 16 años de edad, durante la cirugía de los terceros molares, la unidad 28 fue perdida de vista por parte del operador, indicaron radiografías panorámicas y tomografía de haz helicoidal, después de su evaluación se evidenció la ubicación de la unidad, el cual se encontró en la fosa pterigomaxilar (Figuras 3 y 4). Se realizó un abordaje intraoral bajo anestesia local, hasta alcanzar la unidad dentaria desplazada y recuperarla de manera exitosa.
La recuperación de la unidad dentaria desplazada puede ser mediante un abordaje intraoral como fue expresado anteriormente, o extraoral como lo presenta Nadeem A y su equipo en el estudio denominado: A rare case of mandibular third molar displaced into submandibular space: A complication of mandibular third molar extraction10 en el cual mencionan el caso de un paciente masculino de 44 años de edad, en donde en una cirugía anterior ocurrió el desplazamiento del tercer molar inferior izquierdo, al realizar los estudios radiográficos y una tomografía computarizada, se dio a conocer la ubicación exacta del tercer molar el cual se encontró en la zona submandibular (Figuras 5 y 6); el abordaje fue realizado mediante un colgajo lingual, bucal y una incisión en la zona submandibular, ya que la unidad dentaria se encontraba muy profunda, sin embargo, con buena iluminación lograron encontrar la unidad dentaria y con una cureta se pudo traccionar el molar hacia el exterior (Figura 7). A diferencia de los casos de desplazamiento de terceros molares, en los cuales el único abordaje posible es de manera extrabucal, como expresan Shruthi TM y colegas en el estudio tipo reporte de caso: Removal of Displaced Maxillary Third Molar Using Modified Gillie's Temporal Approach11 donde presentan a un paciente femenino de 26 años de edad cuyo tercer molar superior derecho fue desplazado durante la osteotomía del hueso maxilar Le Fort 1, para el reposicionamiento del hueso maxilar por aumento de la dimensión vertical; el tercer molar fue desplazado hacia los tejidos más profundos y no se podía palpar, en la misma cirugía se intentó recuperar el tercer molar a través de la incisión intraoral que ya se había realizado para la osteotomía, pero no se tuvo éxito. Se indicó la realización de una tomografía computarizada lo cual reveló que el tercer molar fue desplazado hacia la fosa infratemporal (Figura 8). Por su ubicación se decidió realizar un abordaje extraoral mediante un "abordaje temporal de Gillies modificado", el tercer molar fue encontrado y recuperado con éxito. De la misma manera, Oliveira MMM y colaboradores en el estudio Third Molar Displacement into Submandibular Space,12 reportan el caso de un paciente masculino de 21 años quien durante la cirugía para la extracción del tercer molar inferior izquierdo experimentó el desplazamiento de un fragmento de la unidad dentaria. Durante la cirugía el operador intentó recuperar el fragmento pero no tuvo éxito. Se indicó la realización de una tomografía computarizada Cone Beam, para la revisión y ubicación del mismo, el cual se encontró en el espacio submandibular (Figura 9). Para la recuperación del fragmento se decidió realizar un acceso extraoral en la región submandibular bajo anestesia general, la unidad dentaria se pudo recuperar con éxito (Figura 10).
El desplazamiento de los terceros molares es una complicación rara y a su vez poco mencionada en la literatura, debido a ello, consideramos oportuna la realización de un estudio tipo revisión de la literatura para determinar cuál es el espacio anatómico profundo más común al cual se desplazan los terceros molares superiores e inferiores. Considerando que el desplazamiento de estas unidades va de la mano de la posición de la unidad, la profundidad en el hueso, la técnica operatoria y el correcto uso del instrumental.
Base de datos: se llevó a cabo la revisión bibliográfica utilizando Pubmed y Google académico como base de datos, bajo la búsqueda de third molar displacement y desplazamiento del tercer molar a espacios anatómicos, se usó un intervalo de tiempo de 10 años desde 2014 hasta 2024, entre ellos se tomaron en cuenta artículos publicados en español, inglés y portugués, artículos tipo revisiones bibliográficas y reportes de casos.
Se identificaron 61 artículos cuyo título era relevante para la investigación, 39 artículos fueron examinados por criterio de inclusión, 22 artículos se excluyeron ya que su contenido no coincidía con el objetivo de la investigación.
Se realizaron tablas en donde se encuentran los casos reportados, estas tablas se encuentran clasificadas por espacios anatómicos, en ellas encontramos el año, autor, número de casos reportados por estudio, tipo de abordaje y el resultado de la intervención.
Obtuvimos como resultado un total de 62 casos reportados en la literatura en la última década (2014-2024). Luego de su estudio y clasificación concluimos que los espacios anatómicos más comunes a los cuales se desplazan los terceros molares son: el espacio submandibular con un total de 29.032% de incidencia (Tabla 1), el espacio sublingual con 24.193% de incidencia (Tabla 2), el espacio infratemporal con 17.741% (Tabla 3), el espacio pterigomandibular 9.677% (Tabla 4), el seno maxilar y el espacio faríngeo lateral con 4.838% (Tablas 5 y 6), el espacio superior bucal y el espacio parafaríngeo con una incidencia de 3.225% (Tablas 7 y 8) y por último, el espacio pterigomaxilar y el espacio faríngeo con una incidencia de 1.612% (Tablas 9 y 10) (Figura 11).
CONCLUSIONES
Los accidentes intraoperatorios pueden ocurrir en cualquier momento, por lo que se debe realizar un minucioso estudio del caso a tratar antes de abordarlo para considerar posible el uso de diferentes técnicas y procedimientos.
El desplazamiento de los terceros molares es una complicación rara y poco frecuente, pero que sí puede presentarse, esto puede ocurrir por múltiples razones, una de ellas es la posición de la unidad, la técnica quirúrgica y el instrumental utilizado. Es indispensable realizar estudios complementarios como tomografías computarizadas y radiografías panorámicas para ubicar de manera exacta la unidad dentaria desplazada y poder evaluar qué tipo de abordaje es el ideal para el caso, ya que depende de la ubicación y su posición; por lo que se aconseja no realizar intentos de recuperar terceros molares desplazados si no se está calificado para hacerlo, ya que puede desplazar aún más la unidad y causar daños a otros tejidos. Lo ideal es referir este tipo de complicaciones a especialistas en el área como cirujanos bucales y maxilofacial, puesto que son profesionales capacitados y entrenados para dichas complicaciones.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Allen DZ, Sethia R, Hamersley E, Elmaraghy CA. Presentation of an iatrogenically displaced third molar into the maxillary sinus in a 14-year-old patient successfully removed with an endoscopic approach: a case report and a review of the literature. J Surg Case Rep. 2020; 2020 (10): rjaa290. doi: 10.1093/jscr/rjaa290.
AFILIACIONES
1 Odontólogo General, docente de la cátedra de Cirugía, Universidad José Antonio Páez. Valencia, Carabobo, Venezuela.
Conflicto de intereses: no existen.
CORRESPONDENCIA
Nur Abou Harb. E-mail: nurabouharb1@gmail.comRecibido: 15/07/2024. Aceptado: 25/07/2024.