2025, Número 4
Supervivencia en el carcinoma de lengua relacionado con el virus del papiloma humano: revisión sistemática.
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/121014
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 44
Paginas: 213-225
Archivo PDF: 412.44 Kb.
RESUMEN
Introducción: el carcinoma escamocelular orofaríngeo, que incluye el cáncer de base de lengua, tiene una supervivencia variable según la localización y el estado metastásico, con el virus del papiloma humano (VPH) presente en el 80% de los casos y los serotipos 16, 18, 31 y 45 como factores de riesgo. Objetivos: evaluar la relación entre la infección oral por VPH y la supervivencia en pacientes con carcinoma escamocelular de lengua, considerando la calidad metodológica y el riesgo de sesgos en los estudios disponibles. Material y métodos: se realizó una revisión sistemática de estudios publicados en bases de datos como PubMed y SciELO hasta diciembre de 2021, seleccionando aquellos que analizaban pacientes con cáncer de lengua y detección de VPH, excluyendo estudios sin diferenciación anatómica o sin comparabilidad. Resultados: se incluyeron 12 estudios con un total de 77,649 pacientes, de los cuales 10 mostraron una posible mejora en la supervivencia en pacientes positivos para VPH, aunque se identificaron limitaciones metodológicas y riesgo de sesgo. Conclusiones: estos hallazgos podrían influir en el tratamiento del carcinoma escamocelular de lengua, pero se requieren más estudios para evaluar el impacto del estado de vacunación y otros factores pronósticos.ABREVIATURAS:
- ADA = Asociación Dental Americana
- HR = Hazard Ratio
- PRISMA = Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis (elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis)
- VPH = virus del papiloma humano
INTRODUCCIóN
La supervivencia en carcinoma escamocelular varía entre un 73% para tumores localizados en el labio y un 12% para tumores metastásicos en la orofaringe, donde se encuentra el cáncer de base de lengua.1,2 Aunque este tipo de cáncer comparte estadios patológicos similares, su pronóstico es distinto.3 El cáncer orofaríngeo, que afecta áreas como el paladar blando, las paredes de la faringe, las amígdalas y la base de la lengua, incluye principalmente carcinoma escamocelular, que representa el 90% de los casos. En 2018, se reportaron 92,887 casos globales, con el virus del papiloma humano (VPH) implicado en aproximadamente el 70%, especialmente en África y América Latina.4 En el cáncer de base de lengua, el VPH está presente en un 80% de los casos, y serotipos como el 16, 18, 31 y 45 son factores de riesgo reconocidos.5
El pronóstico depende de características tumorales como tamaño, metástasis y mecanismos moleculares. Tumores de 2-3 cm en la base de la lengua reducen la supervivencia entre un 50-70%.6 La edad promedio de aparición del cáncer oral es entre los 56-64 años, influenciada por hábitos como tabaco y alcohol.7 En mujeres sin estos factores de riesgo, la presencia del VPH apunta a prácticas sexuales como posible causa, aunque su impacto pronóstico sigue siendo incierto.8,9 En 1983, Syrjanen y colaboradores relacionaron por primera vez al VPH con carcinoma escamocelular de cabeza y cuello, y en 2010 la Asociación Dental Americana (ADA) lo reconoció como factor de riesgo.10,11
El cáncer de cabeza y cuello, diagnosticado en etapas tempranas en solo un 34% de los casos, destaca la importancia de mejorar la detección. La incidencia del VPH es alta, con comportamientos sexuales como múltiples parejas y prácticas orales correlacionados con los serotipos oncogénicos 16 y 18.12,13 El VPH altera el ciclo celular mediante las proteínas E6 y E7, favoreciendo la transformación maligna de células orales.13 Pacientes con carcinoma oral asociado al VPH suelen tener menos consumo de tabaco y alcohol, lo que subraya la relevancia de estrategias preventivas.14 Estudios indican que pacientes positivos para VPH tienen mayor supervivencia que los negativos.7
El objetivo principal de esta investigación fue evaluar la evidencia científica con la mejor calidad metodológica disponible sobre la relación entre la infección oral por VPH y la supervivencia en pacientes con diagnóstico de carcinoma escamocelular de lengua, lo cual podrá servir de sustrato para la elaboración, implementación, evaluación y actualización de estándares, objetivos y modelos básicos de atención en el ámbito del manejo clínico de la enfermedad.
MATERIAL Y MéTODOS
La revisión se realizó siguiendo los lineamientos de PRISMA para estudios observacionales en epidemiología, registrándose en PROSPERO (número: CRD42021227145).
Criterios de elegibilidad. Se incluyeron estudios con pacientes diagnosticados con cáncer de base de lengua que medían infección oral por VPH y supervivencia, con textos completos en español o inglés. Se aceptaron diseños de cohorte retrospectiva, casos y controles, o cohorte prospectiva, publicados en revistas médicas o literatura gris reciente.
Criterios de exclusión. Se excluyeron estudios sin diferenciación anatómica del área de interés, sin comparabilidad para responder a la pregunta de investigación o disponibles solo como resúmenes.
Protocolo de búsqueda y selección de información. Se buscó en bases como PubMed/MEDLINE, Ovid, CENTRAL, Science Direct y SciELO, cubriendo el periodo 1991-2021. Los términos utilizados incluyeron: (Oral Tongue squamous cell carcinoma); (Papillomavirus Infections OR Papillomaviridae); (Survival OR Survival Analysis OR Kaplan-Meier Estimate) [MeSH] y [DeCs]. Se aplicó un enfoque riguroso en la evaluación, utilizando PRISMA 2020 y GRADE para calificar calidad metodológica, considerando factores como diseño, riesgo de sesgo e inconsistencia.
Criterios de evaluación de sesgos. Se empleó el software Review Manager 5.4, que clasifica el riesgo como bajo, alto o poco claro, siguiendo el Manual de Cochrane.
Análisis. La síntesis cualitativa de la revisión sistemática describió la población, los países de origen, las variables confusoras y los tipos de supervivencia analizados en relación con la infección oral por VPH. Se consideraron factores como el diseño epidemiológico y el estado del VPH. Aunque se intentó un análisis cuantitativo, solo dos estudios (Garnaes 2016 e Iyer 2015) eran aptos para un metaanálisis, pero la falta de datos como el Hazard Ratio (HR) lo impidió. La principal limitación fue la variabilidad en los desenlaces medidos entre los estudios.
Proceso de recopilación de datos. Se usaron bases como PubMed/MEDLINE, Ovid, y CENTRAL, con criterios de búsqueda centrados en carcinoma escamocelular de base de lengua, infección por VPH y supervivencia.
Manejo de datos. Los datos se organizaron y clasificaron según su diseño metodológico, documentando características como el número de pacientes, el estado de infección por VPH y las técnicas de detección empleadas.
RESULTADOS
Estrategia de búsqueda y selección de artículos. Se identificaron 2,058 artículos en las bases de datos electrónicas, de los cuales se eliminaron 96 duplicados. Posteriormente, 1,962 estudios fueron evaluados con base en los criterios de exclusión, quedando 598. Finalmente, se incluyeron 12 estudios en la síntesis cualitativa, como se muestra en el diagrama de flujo (Figura 1).
Análisis descriptivo de los estudios. Se incluyeron 12 estudios (10 de cohorte retrospectiva, uno de serie de casos y uno de cohorte prospectiva) realizados en EE.UU. (6), Canadá (3), Europa (2) y China (1). Participaron 77,649 pacientes, de los cuales 34,943 eran positivos para infección oral por VPH y 14,587 negativos. Para la base de lengua, 1,275 eran VPH positivos y 873 negativos, aunque varios estudios no reportaron datos específicos (Tabla 1).
Las variables confusoras más analizadas fueron edad, sexo, estadio de la enfermedad, tratamiento y tabaquismo. Solo cinco estudios evaluaron comorbilidades, dos analizaron consumo de alcohol y ninguno consideró comportamiento sexual como variable confusora (Tabla 2).
La supervivencia general fue el desenlace más reportado (siete estudios); otros resultados incluyeron supervivencia específica de la enfermedad, libre de progresión y libre de enfermedad (Tabla 3).
Método de detección de infección por VPH. Seis estudios usaron la PCR para detectar infección por VPH, y cuatro emplearon tanto PCR como inmunohistoquímica. Solo un estudio no proporcionó datos sobre el método de detección.
Evaluación de calidad. La evaluación metodológica de los estudios sobre carcinoma escamocelular de lengua e infección por VPH, realizada con el enfoque GRADE, clasificó ocho estudios como de alta calidad, dos de calidad moderada (con limitaciones por muestras pequeñas y falta de consenso en detección viral) y dos de baja calidad, debido a deficiencias en el reporte de datos y ausencia de información sobre el serotipo p16, lo que podría impactar los resultados de supervivencia.
Evaluación de riesgo de sesgos. La evaluación del riesgo de sesgos se realizó siguiendo el manual de Cochrane y utilizando la herramienta Review Manager 5.4, identificando como estudios de menor riesgo a Ernstern 2017, Garnaes 2016, Hall 2017, Lu 2018 y 2019, Melchers 2015 y Ren 2020. Aproximadamente el 27% de los estudios no reportaron claramente el tamaño de subgrupos clave como carcinoma de base de lengua y estado de infección por VPH, afectando la interpretación de resultados. Se evaluaron dominios de sesgo como selección, desempeño, detección, atribución e informes, clasificando el riesgo como bajo, alto o poco claro tras una revisión independiente (Figuras 2 y 3).
Los investigadores realizaron una revisión sistemática aplicando criterios predefinidos y controlando confusiones mediante análisis estadísticos como regresión multivariada y Kaplan-Meier. Sin embargo, muchos estudios presentaron limitaciones, como problemas en la detección del VPH, métodos poco claros, omisión de comorbilidades y datos perdidos, con sesgos relacionados al tabaquismo en el 45%. Además, algunos estudios no gestionaron adecuadamente la exclusión de datos ni consideraron el comportamiento sexual, afectando la evaluación del riesgo.
Análisis de supervivencia. Todos los estudios utilizaron el modelo de regresión de Cox para analizar diferentes tipos de supervivencia, reportando supervivencia global, libre de enfermedad y específica de la enfermedad. Siete estudios (58%) indicaron que la ubicación anatómica, como el carcinoma en la base de la lengua, no afecta la supervivencia libre de recurrencia, aunque Hobbs 2017 mostró mejoras en esta área. Cuatro estudios (33%) hallaron un aumento en la supervivencia en amígdalas. En relación con el VPH, 83% de los estudios (diez) mostraron mejor supervivencia en pacientes VPH positivos, aunque algunos reportaron resultados favorables en supervivencia para aquellos con infección oral por VPH negativa.
DISCUSIóN
Los factores individuales, como el consumo de alcohol y tabaco, son cruciales en la incidencia y supervivencia del cáncer oral escamocelular.24,25 De acuerdo con Bray y colaboradores (2018), la enfermedad afecta principalmente a personas entre 56 y 64 años,4,8,26 mientras que los pacientes de 25 a 40 años sin estos factores de riesgo tienen una mejor supervivencia a cinco años.27,28 Sin embargo, los amplios rangos de edad en los estudios dificultan identificar grupos etarios específicos, como se observa en Ren (2017),26 cuyo rango de edad es de 33 a 85 años y relaciona la infección por VPH con una mayor supervivencia.
El tabaquismo y el alcohol son factores determinantes en la supervivencia.29-31 Aunque cinco estudios utilizaron regresión de Cox para controlar confusores, solo ocho incluyeron el tratamiento como variable, limitando las conclusiones. Además, la comorbilidad asociada a estos factores afecta significativamente los resultados, resaltando la necesidad de investigaciones futuras que integren estos aspectos.32-35 La infección por VPH podría asociarse con una mayor supervivencia en comparación con otros agentes carcinógenos.36-38 Revisiones sistemáticas anteriores39-41 sobre carcinomas escamocelulares orofaríngeos y de amígdala apoyan esta relación, aunque dos estudios de esta revisión indicaron mayor supervivencia en pacientes sin VPH. Esto subraya la necesidad de más investigaciones para determinar su impacto definitivo.
El análisis de la carga viral del VPH y la sobreexpresión de p16 sugiere un mejor pronóstico en cánceres orofaríngeos, especialmente en amígdalas y base de lengua.42 Kim y colegas43 reportaron un aumento en pacientes diagnosticados con carcinoma de células escamosas orofaríngeo asociado al VPH, mientras que Wu y colaboradores44 enfatizan la relevancia de la carga viral en el pronóstico. Estos hallazgos destacan la importancia de explorar el impacto de la carga viral en el tratamiento y pronóstico.
Esta revisión identificó sesgos de publicación como un riesgo potencial. Aunque se realizó una búsqueda exhaustiva y se contó con asesoría metodológica, las limitaciones incluyen tamaños muestrales pequeños, falta de datos relevantes y variabilidad en los desenlaces. La ausencia de diferenciación anatómica y datos sobre HR complicaron el análisis. Aproximadamente el 45% de los estudios presentaron sesgos, como problemas de financiación, omisión de pérdidas y exclusiones, afectando la validez de las conclusiones.
Para futuras investigaciones, se recomienda incluir muestras geográficamente diversas y realizar estudios multicéntricos para mejorar la robustez estadística. Variables como el comportamiento sexual y las comorbilidades deben considerarse para entender mejor los factores que afectan la supervivencia. Estandarizar los métodos de detección del VPH y los criterios de evaluación de supervivencia facilitaría comparaciones entre estudios y mejoraría la calidad de las investigaciones futuras.
CONCLUSIONES
Los resultados de esta revisión sistemática destacan la importancia del estado de vacunación contra el VPH en el tratamiento de pacientes con carcinoma escamocelular de lengua, sugiriendo que la vacunación es crucial para prevenir infecciones por serotipos oncogénicos asociados con este cáncer. A su vez, se identificó una falta de estudios que evalúen el impacto de la vacunación en la supervivencia y pronóstico de estos pacientes.
Se recomienda que futuras investigaciones se centren en el seguimiento a largo plazo, estandarizando los métodos de detección del VPH y considerando variables demográficas y comportamentales, lo que podría mejorar el conocimiento sobre el carcinoma escamocelular y facilitar intervenciones más efectivas para esta población vulnerable.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Doctor Carlos Gómez y a la Doctora Lina María Salazar Peláez por el asesoramiento metodológico y estadístico durante el desarrollo de la presente revisión.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Hall SF, Liu FF, O'Sullivan B, Shi W, Rohland S, Griffiths R et al. Did the addition of concurrent chemotherapy to conventional radiotherapy improve survival for patients with HPV+ve and HPV-ve Oropharynx cancer? A population-based study. Br J Cancer. 2017; 117 (8): 1105-1112. doi: 10.1038/bjc.2017.275.
Iyer NG, Dogan S, Palmer F, Rahmati R, Nixon IJ, Lee N et al. Detailed analysis of clinicopathologic factors demonstrate distinct difference in outcome and prognostic factors between surgically treated hpv-positive and negative oropharyngeal cancer. Ann Surg Oncol. 2015; 22 (13): 4411-4421. doi: 10.1245/s10434-015-4525-0.
Piemonte ED, Lazos JP, Gilligan GM, Panico RL, Werner LC, Yang YH et al. Chronic mechanical irritation enhances the effect of tobacco and alcohol on the risk of oral squamous cell carcinoma: a case-control study in Argentina. Clin Oral Investig. 2022; 26 (10): 6317-6326. doi: 10.1007/s00784-022-04584-w.
Zupancic M, Kostopoulou ON, Holzhauser S, Lukoseviciute M, Jylha C, Marklund L et al. Human papillomavirus (HPV) load is higher in HPVDNA/p16 positive than in HPVDNA positive/p16 negative oropharyngeal squamous cell carcinoma but does not differ significantly between various subsites or correlate to survival. Oral Oncol. 2024; 151: 106749. doi: 10.1016/j.oraloncology.2024.106749.
AFILIACIONES
1 Odontólogo. Magíster en epidemiología, Universidad CES. Docente de la Facultad de Odontología. Institución Universitaria Visión de las Américas, Sede Medellín, Colombia. ORCID: 0009-0003-3367-7018
2 Odontóloga. Especialista en Estomatología y Cirugía Oral de la Universidad de Cartagena. Investigadora grupo GITOUC. Magíster en educación de la UCC. Coordinadora de semilleros de investigación grupo GISCO. Docente de la facultad de odontología. Institución Universitaria Visión de las Américas, Sede Medellín, Colombia. ORCID: 0000-0003-3702-2791
3 Enfermera profesional. Magíster en epidemiología, Universidad CES.
Conflicto de intereses: los investigadores de este estudio no tienen ningún conflicto de intereses financiero o personal.
Aspectos éticos: la investigación \"Infección oral por virus del papiloma humano como factor pronóstico de la supervivencia en pacientes con diagnóstico de carcinoma escamocelular de lengua: una revisión sistemática\" se basó en fuentes secundarias de información, clasificada como investigación sin riesgo según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Cumplió con las normativas de propiedad intelectual y fue aprobada por el Comité de Ética de la Universidad CES, registrada en PROSPERO. Los investigadores no reportaron conflicto de intereses ni financiación externa, realizándose con fines académicos.
Financiamiento: esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
CORRESPONDENCIA
Eilien Tovío Martínez. E-mail: eilien.tovio@uam.edu.coRecibido: 18 de marzo de 2025. Aceptado: 13 de junio de 2025.