2025, Número 1
Catéter venoso central femoral. ¿El último recurso o un sitio de inserción subutilizado? Serie de casos y revisión bibliográfica
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10.35366/121124
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 24
Paginas: 74-79
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RESUMEN
Introducción: la colocación de un catéter venoso central (CVC) es un procedimiento frecuentemente realizado en pacientes críticos; sin embargo, existe un limitado número de puntos para su inserción. La vía femoral ofrece múltiples ventajas, pero también se asocia a más complicaciones como infección o trombosis, por ello, tradicionalmente es considerada la última opción. El objetivo de esta revisión fue comprobar si estas afirmaciones están sustentadas con evidencia clínica. Casos clínicos: presentamos una serie de tres casos clínicos que ocurrieron en un corto periodo de tiempo en nuestra unidad, donde el CVC femoral fue la mejor opción y que motivaron a la revisión bibliográfica del tema. Resultados: evaluamos la mayor evidencia disponible sobre los tres principales sitios de inserción (yugular, subclavio y femoral) encontrando que el CVC femoral está asociado a una tasa aceptable de complicaciones infecciosas y mecánicas, equiparable al CVC yugular o subclavio, convirtiéndolo en una excelente opción para obtener una vía central de forma rápida y segura, principalmente en condiciones de urgencia como en pacientes graves o inestables. Conclusiones: la vía femoral es una opción factible y segura para colocar un CVC, principalmente en condiciones de urgencia y no deberían considerarse como la última opción.ABREVIATURAS:
- BRC = bacteriemia relacionada al catéter
- CVC = catéter venoso central
- TAC = tomografía axial computarizada
INTRODUCCIóN
La colocación de un catéter venoso central (CVC) es un procedimiento realizado con frecuencia en pacientes críticamente enfermos; sin embargo, existe un limitado número de puntos para su inserción, cada uno ofrece ventajas y limitaciones, así como potenciales riesgos. Tradicionalmente, con el método de colocación guiado por referencias anatómicas, los CVC cervicales derechos (subclavio y yugular) eran considerados la primera opción; dejando a los CVC cervicales izquierdos y femorales como la segunda y tercera opción, respectivamente.1 No obstante, dicho enfoque basado en las preferencias del médico es un factor de riesgo que predispone a más complicaciones como neumotórax, hemotórax, punción arterial, hematomas y mal posición de los catéteres.2,3
Un enfoque individualizado de colocación del CVC basado en las características de cada paciente se asocia a mejores resultados, pero requiere de la evaluación de cada sitio posible de inserción, con énfasis en la anatomía vascular, el tipo y duración de la terapia, el tiempo de permanencia del acceso, así como de los antecedentes y comorbilidades del paciente; para dicha evaluación, la ecografía a pie de cama es fundamental.4 Cada vez existe mayor evidencia sobre las ventajas que ofrece la ecografía antes, durante y después de cada procedimiento, las cuales brindan una retroalimentación en tiempo real que ayuda a prevenir complicaciones.5
Algunos protocolos ecográficos permiten la evaluación de los principales objetivos vasculares y ayudan a elegir el sitio más apropiado para su inserción. RaCeVa (Rapid Central Vein Assessment) fue uno de los primeros, analiza los principales vasos del cuello y de la región supra e infraclavicular.6 RaFeVA (Rapid Femoral Vein Assessment) y RaPeVA (Rapid Peripheral Vein Assessment), publicados más recientemente, valoran los vasos femorales y demás sitios periféricos donde es posible la inserción de un acceso vascular.7,8 Seguir estos protocolos permite tomar decisiones objetivas sobre el mejor sitio de colocación de un CVC.
Con el enfoque individualizado guiado por ecografía, los accesos cervicales derechos podrían dejar de ser la primera opción. La vía femoral ofrece múltiples ventajas como: la falta de modificación de su calibre con la respiración, mayor facilidad de compresión en caso de hematoma y evitar por completo el riesgo de una punción pleural inadvertida, esto lo convierte en una excelente opción.9 Sin embargo, también ha sido asociado a un mayor riesgo de infección, disfunción y trombosis en estudios previos, lo que ha desalentado su uso.10
Esto nos generó la disyuntiva: si realmente los CVC femorales deberían ser nuestra última opción o, quizá, son un buen sitio de inserción subutilizado. Para intentar contestar esta pregunta, presentamos una serie de tres casos clínicos que acontecieron en un corto periodo de tiempo en nuestra unidad, donde un CVC femoral fue la mejor opción y que motivaron a la revisión bibliográfica del tema. El objetivo fue comprobar si las ideas preconcebidas de que el CVC femoral se asocia a más complicaciones están realmente sustentadas, o si debiéramos cambiar el enfoque y considerarlo una opción factible y segura.
PRESENTACIóN DE LOS CASOS
Caso 1. Hombre de 27 años, obrero de la construcción, sin antecedentes de importancia, acude al servicio de urgencias por presentar tos y disnea. Síntomas que iniciaron dos meses previos, siendo tratado como un cuadro viral agudo y asma, sin mejoría. Refiere además perdida involuntaria de peso ~10 kilos. El día de su ingreso presenta exacerbación de sus síntomas con disnea al reposo y ortopnea, motivo por el cual acude a esta unidad. A la exploración física presentaba edema e hiperemia facial, telangiectasias y red venosa colateral en tórax y abdomen, con ruidos respiratorios abolidos en hemitórax izquierdo. La radiografía de tórax reveló la presencia de derrame pleural masivo izquierdo. Se realizó toracocentesis, obteniendo 600 ml de líquido con características hemáticas. Durante el procedimiento presentó dificultad respiratoria e hipoxemia severa, por ello, se decidió el manejo avanzado de la vía aérea.
Por presentar inestabilidad hemodinámica, inician aminas vasoactivas vía periférica y posteriormente intentan la colocación de CVC en la región yugular y subclavia derecha en múltiples ocasiones. Logrando puncionar las venas y obtener retorno venoso, pero sin conseguir el paso de la guía metálica, con "acodamiento" de la misma. Se realizó rastreo vascular ecográfico con el que se observan múltiples adenopatías cervicales perivasculares, acompañadas de congestión venosa yugular y fenómeno de autocontraste (Figura 1). Se decide entonces colocar un CVC femoral izquierdo, por ser el mejor sitio disponible; se consigue al primer intento y sin complicaciones. Posteriormente, mediante tomografía axial computarizada (TAC) contrastada de tórax, se observó un gran tumor mediastinal y trombosis venosa asociada que ocasionaba síndrome de vena cava superior, lo cual no permitía el paso de la guía metálica.
Caso 2. Hombre de 39 años, antecedente de esquizofrenia desde la pubertad, sin tratamiento. Durante las semanas previas presentó comportamiento errático, alucinaciones visuales y auditivas, así como delirio de persecución que lo llevó al aislamiento social y familiar. La noche previa a su ingreso se autoinflige una lesión con objeto punzocortante en la región del cuello, que abarcaba toda la región cervical anterior, ocasionando múltiples lesiones en tejidos blandos, músculos, anillos traqueales, así como en la vena yugular interna derecha. Fue llevado al hospital más cercano, donde fue intervenido quirúrgicamente, realizando hemostasia, afrontamiento de los tejidos y traqueostomía de urgencia. Posteriormente fue enviado a nuestra unidad para el manejo especializado por la lesión vascular.
A su ingreso presentaba enfisema subcutáneo ocasionado por la lesión en la vía aérea, que abarcaba la cara, cuello, tórax, brazos y parte superior del abdomen. Ante la necesidad de infundir múltiples medicamentos –como sedantes, analgésicos, aminas vasoactivas y antimicrobianos– se decide la colocación de un CVC. Debido a la deformidad anatómica de la región del cuello, el enfoque yugular fue inviable, el rastreo ecográfico supra e infraclavicular imposible, debido a los artefactos que ocasionaba el enfisema subcutáneo de esta zona, dejando la región femoral como el mejor sitio disponible para la punción. Fue colocado en la región femoral derecha, guiado por ecografía, sin complicaciones.
Caso 3. Mujer de 49 años, sin enfermedades crónicas, quien presentaba disfagia y disfonía desde hacía dos meses previos, siendo tratada como sinusitis, sin mejoría. Posteriormente, nota la presencia de un nódulo a nivel del paladar, acude al oncólogo quien inicia su abordaje con una TAC contrastada de cráneo que demostró estenosis de la nasofaringe y una masa a nivel de la fosa amigdalina derecha. Luego, mediante estudio histopatológico, se confirmó el diagnóstico de linfoma no Hodgkin de células T/NK maduras y se programó para el inicio de quimioterapia y radioterapia. Sin embargo, el día de su ingreso presentó de forma súbita disnea al reposo y ortopnea, por ello acude al Servicio de Urgencias, donde ingresa con taquicardia, taquipnea, desaturación, sialorrea y estridor.
Ante la incapacidad para mantener permeable la vía aérea, se intentó el manejo avanzado de la misma mediante laringoscopia convencional, sin conseguirlo tras múltiples intentos. Se solicitó el apoyo de Anestesiología quien, con ayuda de v ideo laringoscopio intentó la intubación, sin éxito, debido a la estenosis a nivel de la faringe. A través de un dispositivo bolsa–válvula–mascarilla se logró ventilar a la paciente hasta obtener una vía aérea quirúrgica mediante traqueostomía de urgencia. Debido a la necesidad de múltiples infusiones para la sedación, analgesia, aminas vasoactivas y quimioterapia, se decide colocar un CVC durante el procedimiento quirúrgico. Al no poder acceder a la región cervical anterior, dejó la vía femoral como única opción. Se colocó CVC femoral derecho, mediante guía ecográfica, al primer intento y sin complicaciones.
DISCUSIóN
Durante décadas, diversos ensayos clínicos han tratado de comparar el riesgo de complicaciones de acuerdo con el sitio de inserción de un CVC con resultados divergentes. En cuanto al riesgo de infección, tanto colonización como bacteriemia relacionada al catéter (BRC), estudios observacionales previos mostraron que el CVC subclavio presentaba un menor riesgo de infección comparado con el CVC femoral.11 Posteriormente, el estudio 3SITES, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que incluyó más de 3,000 catéteres y evaluó los tres principales sitios de inserción (subclavio, yugular y femoral) confirmó dicha superioridad del sitio subclavio sobre la vía yugular y femoral (hazard ratio [HR]: 3.4, intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 1.0-11.1).12
En 2017, dos grandes metaanálisis compararon el riesgo de colonización y BRC de estos tres sitios de inserción. El primero incluyó 10 estudios observacionales y sólo un ensayo clínico aleatorizado, encontró un mayor riesgo de infección del sitio yugular comparado con el subclavio (riesgo relativo [RR]: 1.8 [1.0-3.4]).13 El segundo, incluyó 11 estudios observacionales y nueve ensayos clínicos aleatorizados, encontró mayor riesgo de colonización del catéter en el sitio yugular (RR: 2.25) y femoral (RR: 2.92) comparado al subclavio; con un riesgo de BRC ligeramente superior del sitio femoral (RR: 2.44), sin diferencias entre los sitios yugular y subclavio.14 Ambos metaanálisis contaban con una elevada proporción de estudios observacionales y gran heterogeneidad. Con base en estos resultados, las guías internacionales de manejo recomendaron el CVC subclavio como la primera opción, aunque con un bajo nivel de evidencia.15
Sin embargo, el CVC subclavio no es una opción factible en todos los pacientes, existen algunas contraindicaciones para su colocación como: trastornos graves de la coagulación (ej. plaquetas < 50 × 109/L o INR > 2), hipoxemia severa (relación PaO2/FiO2 < 200 mmHg) o cualquier escenario en la que exista alteración del patrón respiratorio que aumente el riesgo de complicaciones mecánicas como neumotórax. En tales situaciones, el CVC yugular o femoral podrían ser la opción. Cuatro diferentes metaanálisis que incluyeron un total de 25,047 catéteres, no encontraron diferencias significativas en la tasa de colonización o BRC entre los sitios yugular y femoral. Concluyen que ambos son una buena alternativa al CVC subclavio, principalmente cuando se utiliza por un corto periodo de tiempo.14,16-18
Un reciente estudio que incluyó más de 55,000 catéteres (30,548 yugular, 14,423 femoral y 10,692 subclavios) enviados a análisis microbiológico posterior a su retiro, no encontró diferencias significativas en la tasa de incidencia de BRC de los tres principales sitios de inserción (p = 0.248).19 Esta divergencia de resultados respecto a estudios previos podría deberse a cambios en las prácticas del cuidado del CVC y prevención de infecciones que han surgido durante la última década y que incluye la descontaminación del sitio de inserción con alcohol-clorhexidina al 2%, cobertura del sitio de entrada del CVC con apósitos impregnados con clorhexidina y un protocolo de higiene de manos previo a administrar medicamentos a través del CVC, que han impactado en la disminución de las complicaciones infecciosas independiente al sitio de inserción.
Aunque colonización y BRC son desenlaces de interés de gran importancia, no son lo único que debamos vigilar. A la par de éstas, algunos ensayos clínicos han buscado otras complicaciones asociadas al sitio de colocación del catéter. El estudio 3SITES, también evaluó las complicaciones mecánicas, encontrando que el CVC subclavio se asocia a menor riesgo de trombosis; pero aumenta tres veces el riesgo de neumotórax en comparación con el CVC yugular, mientras que el acceso femoral elimina este riesgo.12 Sin bien, el CVC subclavio es preferible en términos de prevenir complicaciones infecciosas o trombóticas, condiciones multifactoriales y que tardan días o semanas en aparecer, las complicaciones mecánicas como neumotórax, podrían tener graves y fatales consecuencias a corto plazo y dependen más del sitio de inserción.
El CVC yugular es técnicamente menos demandante y fácil de colocar que el CVC subclavio; la incidencia de malposición del catéter es menos frecuente con el CVC yugular. Por otro lado, el riesgo de punción arterial es menos frecuente con el CVC subclavio en comparación al yugular o femoral, pero controlar el sangrado en la arteria carótida o femoral, es más fácil que en la arteria subclavia debido a que no es un sitio que se pueda comprimir.20 Como se puede observar, no existe un sitio "ideal" para colocar un CVC; sin embargo, podemos encontrar un sitio "optimo" para cada paciente. La decisión debe ser tomada de forma individualizada, con base en las características anatómicas y el contexto clínico, así como los recursos disponibles y la experiencia del operador.
El CVC femoral está asociado a una tasa aceptable de complicaciones, equiparable al CVC yugular o subclavio, que lo convierten en una excelente opción para conseguir un acceso venoso central, principalmente en condiciones de urgencia como las que se presentan en pacientes graves e inestables, en estado de choque, con hipoxemia severa o en cirugías no planeadas donde a menudo se requiere obtener una vía central de forma rápida y segura.21 El CVC subclavio o yugular se reserva para condiciones de menor apremio, mayor estabilidad del paciente o cuando se planea utilizar por un tiempo prolongado, con el objetivo de disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas o trombóticas (Figura 2). No obstante, este enfoque puede variar dependiendo de las condiciones de cada paciente.
La ecografía es una piedra angular en la colocación de accesos vasculares. Si bien, estudios previos asociaron su uso a un incremento en el riesgo de BRC,22 seguir un protocolo adecuado de asepsia disminuye este riesgo. El ultrasonido permite la evaluación de los principales objetivos vasculares y ayuda a elegir el mejor sitio de inserción; durante el procedimiento, guía la canulación del vaso en tiempo real, el seguimiento de la guía metálica y del catéter, hasta visualizar su posición final mediante ecocardiografía transtorácica.23 No obstante, la ecografía disminuye el riesgo de complicaciones mecánicas como neumotórax, canulación arterial o hematomas.24 Por todo ello, debe considerarse un estándar de manejo.
En resumen, el acceso venoso femoral es una gran alternativa para colocar un CVC y no necesariamente la última opción. Principalmente en el entorno de áreas críticas (salas de emergencias, quirófano, Unidad de Cuidados Intensivos) donde a menudo se requiere obtener una vía central de forma rápida y segura, como los tres casos clínicos que motivaron la revisión bibliográfica del tema. Actualmente con ayuda de la ecografía, se están explorando nuevos sitios de colocación como la vía supraclavicular, axilar, poplítea, incluso catéteres centrales de inserción en venas periféricas (PICC) que permitirán ampliar nuestras alternativas y no limitarnos a sólo tres sitios anatómicos, futuras investigaciones ofrecerán más información sobre el tema. La evidencia proveniente de los catéteres de hemodiálisis, catéteres tunelizados o catéteres arteriales femorales podrían diferir de los del CVC, por ello, no forman parte de esta revisión.
CONCLUSIONES
La vía femoral es una opción factible y segura para colocar un catéter venoso central, principalmente cuando se requiere de forma urgente, por un corto periodo de tiempo y no debería considerarse como la última opción.
AGRADECIMIENTOS
Al personal administrativo, médico y enfermería del Hospital General de Especialidades "Dr. Javier Buenfil Osorio" y del Centro Estatal de Oncología, Campeche.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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AFILIACIONES
1 Hospital General de Especialidades "Dr. Javier Buenfil Osorio". Campeche, Campeche, México.
2 Centro Estatal de Oncología. Campeche, Campeche, México.
3 Hospital Civil de Guadalajara "Juan I Menchaca". Guadalajara, Jalisco, México.
CORRESPONDENCIA
Fabricio Ortiz-Larios. E-mail: fabriciortiz12@gmail.comRecibido: 17/01/2025. Aceptado: 23/04/2025.