2024, Número 1-3
Abordaje quirúrgico de diente supernumerario mediante la utilización de flujo digital: reporte de caso
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 18
Paginas: 42-47
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RESUMEN
Los dientes supernumerarios son aquellos órganos dentarios adicionales o que exceden el número normal. Se pueden presentar únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales y, en ocasiones, suelen ubicarse en cualquier parte del arco dental, con predilección mandibular. Tienen la posibilidad de causar problemas en la erupción y alineación de la dentición normal, por lo que su tratamiento ha sido a menudo objeto de debate. El presente reporte de caso describe el abordaje quirúrgico de un paciente masculino de 17 años con presencia de gérmenes dentales en la arcada inferior, localizados bilateralmente entre premolares. El plan de tratamiento consiste en la extracción de diente supernumerario del cuadrante 3 utilizando las diferentes herramientas digitales con el fin de diseñar una guía quirúrgica. El objetivo de este caso es presentar un protocolo quirúrgico para la extracción de un diente supernumerario mediante el uso de flujo digital.INTRODUCCIóN
Los dientes supernumerarios son aquellos que se suman a la serie normal de la dentición decidua o permanente.1 La prevalencia de estos dientes varía entre 0.1 y 3.8%, siendo más frecuente en dentición permanente.2 Su incidencia tiene mayor predilección en la región de molares maxilares; premolar, canino e incisivos laterales mandibulares, afectando el doble en los pacientes de sexo masculino.3
Su etiología no está clara, se han sugerido varias teorías para explicar su desarrollo, como lo es la filogenética,4 que es originaria por la hiperactividad de la lámina propia,5 una combinación de factores genéticos o ambientales6 y, en otras ocasiones, están asociados con enfermedades o síndromes.7
La clasificación de los dientes supernumerarios puede ser en función de la posición o la forma.7,8 Las variaciones incluyen:
Basado en su morfologÍa:7
Cónicos: dientes en forma de clavo.
Tuberculados: formados por más de una cúspide o tubérculo, tienen forma de barril, generalmente invaginados.
Suplementarios: se asemejan a los dientes normales, pueden ser un incisivo, un premolar o un molar.
Odontoma: no se parece a ningún diente, sino que es solo una masa de tejido dental.
Basado en su posiciÓn:8
Mesiodens: ubicados en la región de los incisivos.
Paramolares: situados junto a un molar.
Distomolares: localizados distalmente al último molar.
Parapremolares: presentes junto a un premolar.
El diagnóstico y tratamiento oportuno es de gran importancia para evitar complicaciones a futuro. Su eliminación ha sido a menudo objeto de debate, debido a que puede causar daños a estructuras adyacentes.7
Recientemente, la tecnología ha desarrollado una amplia variedad de herramientas para mejorar el diagnóstico y el tratamiento que son utilizadas cada vez más en el campo de la salud, como lo es el flujo de trabajo digital en odontología que garantiza un rango mayor de seguridad y precision.8
Dentro de la amplia variedad de herramientas tecnológicas se encuentra el flujo digital que consta del uso de dispositivos (Cone Beam Computed Tomography [CBCT], escáneres extra/intraorales, software de planificación) que permiten la captación de imágenes tridimensionales, superposición de archivos y diseño protésico-quirúrgico, con el objetivo de fabricar un dispositivo a medida (guía quirúrgica).9 La elaboración de guías quirúrgicas facilitan la intervención, siendo predecible, personalizada y mínimamente invasiva.10
El objetivo de este artículo es describir un protocolo quirúrgico para la extracción de un diente supernumerario en un paciente masculino de 17 años de edad mediante el uso de flujo digital.
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente masculino de 17 años, ASA I; fue referido al postgrado de periodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California, campus Tijuana, por mostrar radiográficamente un par de dientes supernumerarios.
Al examen clínico se observa la dentición permanente, sin anomalías en el tejido blando, presencia de caries en órgano dental (OD) 46 y ausencia de terceros molares.
En la radiografía panorámica se observan zonas radiolúcidas en arcada inferior, con márgenes bien delimitados, localizados bilateralmente entre premolares mandibulares. Por las características de los exámenes radiográficos, el diagnóstico presuntivo fue dientes supernumerarios (Figura 1).
Se planificó cirugía en cuadrante 3 con el objetivo de remover diente adicional y efectuar estudio histopatológico para corroborar su diagnóstico. Previamente, se llevó a cabo escaneado intraoral obteniendo un modelo virtual en 3D en archivo STL (Standard Triangle Language o Standard Tessellation Language) (Figuras 2Ay 2B).
La captación de los tejidos duros se realizó con CBCT.8,11 Este tipo de archivos se almacenan en el formato universal para "Imágenes digitales y comunicación en medicina" (formato DICOM/.dcm) (Figura 2C).
Se desarrolló la planificación quirúrgica con el software Exocad®, superposicionando los siguientes archivos: CBCT con las estructuras anatómicas óseas en archivos .DICOM y el escaneado intraoral de la arcada dentaria en formato .STL.10 Con base en esta superposición u overlapping,12 se diseñó la guía quirúrgica acorde con las características del paciente (Figuras 3A y 3B). Finalmente, fue impresa mediante técnica aditiva.13
En el abordaje quirúrgico se delimitó a través de la guía marcando una incisión circular, elevando colgajo a espesor total, con ayuda del piezoeléctrico se llevó a cabo ostectomía, finalmente se utilizó una cureta de Lucas para remover la porción de diente y el tejido circundante que corresponde a mucosa con forma irregular y coloración blanquecina, este fue colocado en solución de formaldehído al 10% para someterse al análisis histopatológico. Se reposicionaron fragmento de cortical lingual y tejido blando extraído previamente, fue estabilizado con puntos simples (Nylon 6-0) en toda la periferia (Figura 4).
Después de la cirugía se dieron indicaciones postoperatorias, el enfoque terapéutico consistió en amoxicilina 500 mg una cápsula cada ocho horas durante cinco días, ibuprofeno 600 mg una tableta cada ocho horas por tres días y enjuague de clorhexidina al 0.12%, 15 mL durante 30 segundos, dos veces al día (mañana y noche después del cepillado) por dos semanas.
El análisis histopatológico de la biopsia reveló presencia de tejido conectivo fibroso denso irregular con epitelio reducido del esmalte, matriz de esmalte junto con dentina y dentinoide formando estructura semejante a órgano dentario. Ausencia de displasia o atipias. El diagnóstico definitivo es órgano dentario en formación (Figura 5).
Se llevó a cabo revisión postoperatoria a los 14 días para retiro de suturas. Dentro de las complicaciones postoperatorias, se observó ausencia de puntos de sutura y halitosis debido a necrosis del tejido blando. Se prescribió nuevamente enjuagues de clorhexidina al 0.12%, 15 mL durante 30 segundos, dos veces al día (mañana y noche después del cepillado) por dos semanas para tratar la zona (Figura 6).
DISCUSIóN
El tratamiento de los dientes supernumerarios depende del tipo y la ubicación, así como de su posible impacto en las estructuras adyacentes de tejido duro y blando, la literatura describe abordajes quirúrgicos convencionales, inclusive algunos autores como Parolia describen que es posible mantenerlos bajo observación sin extracción cuando se ha producido una erupción satisfactoria de los dientes relacionados, no existe patología asociada o no causan interferencia funcional ni estética.3
Actualmente, el flujo digital ha ganado popularidad en las diferentes áreas de la odontología, sobre todo en el rubro de la implantología. Pozzi, en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, reportó que la planificación de colocación de implantes mediante cirugía guiada requiere de una curva de aprendizaje, es necesario conocimiento, capacitación y tiempo adicional en comparación con aquellos colocados de manera convencional.14 Tatakis menciona que existe un aumento de costo entre 58 a 73% adicional al tratamiento.15 Dentro de sus ventajas, este método de trabajo optimiza el tiempo quirúrgico, reduce la morbilidad y eleva la predictibilidad al tratamiento.16,17
Siragusa, en el 2021, utilizó el protocolo de diseño digital y el uso de una guía quirúrgica para realizar cirugía endodóntica, encontrando como limitante el acceso quirúrgico y la visibilidad debido a la utilización de trefinas con diámetro inadecuado que dificulta la resección del extremo de la raíz.18
En este reporte de caso, el principal problema fue el tipo de colgajo elegido, que fue mínimamente invasivo. Esto significa que el acceso al área quirúrgica era limitado: tanto la visibilidad como el espacio para trabajar eran reducidos. Como resultado, la cirugía tomó más tiempo. Este retraso afectó el proceso de cicatrización, ya que la herida cerró por segunda intención (esto ocurre cuando el tejido cicatriza lentamente "de abajo hacia arriba", porque no se puede realizar una sutura directa).
A pesar de estas dificultades, la intervención fue considerada mínimamente invasiva. Se realizó una ostectomía (retiro de tejido óseo) exactamente en el área planificada, guiados por una plantilla quirúrgica, lo que ayudó a preservar los tejidos y estructuras cercanas al sitio quirúrgico.
CONCLUSIONES
El uso de flujo digital aplicado a periodoncia ofrece numerosas ventajas, entre las que destacan la exactitud, fiabilidad y menor morbilidad. No obstante, este enfoque exige una formación adicional para el empleo de las nuevas tecnologías digitales, con una curva de aprendizaje en donde los errores acumulados en cada paso pueden resultar en una discrepancia entre lo digital y lo clínico, lo que nos lleva a señalar que esta forma de trabajo puede dificultarse en algunas situaciones clínicas.
Además, implica una mayor inversión económica la adquisición de equipos y software especializados, de este modo, es necesario profundizar en el análisis de costo-beneficio. El protocolo de planificación digital para la extracción de un diente supernumerario utilizando flujo digital es una opción prometedora para el tratamiento de casos complejos.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Schneider D, Sancho-Puchades M, Benic GI, Hammerle CH, Jung RE. A randomized controlled clinical trial comparing conventional and computer-assisted implant planning and placement in partially edentulous patients. Part 1: clinician-related outcome measures. Int J Periodontics Restorative Dent. 2018; 38 (Suppl): s49-s57. doi: 10.11607/prd.ds2018s.
AFILIACIONES
1 Universidad Autónoma de Baja California. Baja California, México.
2 Residente de la Especialidad de Periodoncia.
3 Docente de la Clínica de Periodoncia.
4 Docente en Patología Oral y Maxilofacial.
5 Coordinador de la Especialidad en Periodoncia.
CORRESPONDENCIA
Ana Valeria Barrera Chávez. E-mail: valeria.barrera@uabc.edu.mxRecibido: 23 de agosto de 2024. Aceptado: 06 de diciembre de 2024.