2025, Número 4
Efectividad de denervación bipolar y denervación monopolar en individuos con dolor de rodilla: revisión sistemática
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10.35366/121399
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 25
Paginas: 236-241
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RESUMEN
Introducción: la gonalgia afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. La denervación por radiofrecuencia, bipolar o monopolar, son tratamientos prometedores. Objetivo: realizar una revisión sistemática sobre la efectividad de la denervación bipolar y monopolar en individuos con gonalgia. Material y métodos: se realizó una búsqueda en PubMed, Cochrane Library y Google Académico. Fueron incluidos estudios originales que compararan la denervación bipolar, monopolar o ambas con otros tratamientos o entre sí en pacientes con gonalgia. Se siguieron los criterios PRISMA para revisiones sistemáticas. Resultados: la denarvación monopolar (DMo) fue más común. Dos estudios compararon DMo vs denervación bipolar (DBi), la DBi fue superior en reducción del dolor y mejora de la calidad de vida. La DBi como monoterapia reportó reducciones significativas del dolor. Ocho estudios compararon DMo vs inyecciones intraarticulares, mostrando superioridad la DMo en dolor y funcionalidad. La DMo también mostró ser superior al ejercicio. Conclusiones: tanto la DBi como la DMo parecen ser efectivas para el tratamiento de gonalgia, con una ligera ventaja para la DBi. La DMo mostró superioridad frente a varias terapias conservadoras. Se necesitan más estudios comparativos entre DBi y DMo para confirmar estos hallazgos.ABREVIATURAS:
- DBi = denervación bipolar
- DMo = denervación monopolar
- OKS = Oxford Knee Score (Escala de Rodilla de Oxford)
- PRISMA = Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis)
- WOMAC = Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (índice de osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster)
INTRODUCCIóN
El dolor crónico de rodilla es una condición médica que afecta a millones de personas en todo el mundo, por lo que tiene un impacto significativo en la calidad de vida de quienes lo padecen(1). Las causas más comunes incluyen la osteoartritis, lesiones ligamentosas y meniscales, así como síndromes de dolor patelo-femoral(1). Existen múltiples tratamientos disponibles en la actualidad, estos incluyen rehabilitación, analgésicos, modificación en el estilo de vida; todos ellos definidos como tratamientos conservadores(1).
Mientras que los tratamientos convencionales como la medicación con analgésicos convencionales, opioides, esteroides, fisioterapia y las inyecciones intraarticulares pueden ofrecer alivio para muchos pacientes, existe un subgrupo significativo que no responde adecuadamente a estas intervenciones y, por lo tanto, requiere de otras alternativas terapéuticas(2).
El dolor articular suele tener su origen en la cápsula articular o en las estructuras de soporte: ligamentos, tendones, bursas, almohadillas grasas como la grasa de Hoffa, la grasa suprapatelar, prefemoral, así como estructuras que conciernen estabilidad como los ligamentos cruzados, colaterales interno y externo y los tendones, en especial el tendón patelar, cuadricipital y el tendón poplíteo en la cara anterior y lateral, respectivamente. Es de suma importancia identificar en un paciente con gonalgia un dolor capsular o extracapsular, los pacientes con dolor capsular suelen tener mejoría con los bloqueos diagnósticos de los nervios geniculados (actualmente el plexo de rodilla), no así los pacientes con dolor extracapsular. Si un bloqueo diagnóstico es positivo, definido como el dolor que reduce el 50% de la intensidad en la escala numérica, pero la mejoría no se sostiene, este paciente es candidato a realizar una denervación articular(3).
En la actualidad existen tres métodos para realizar una denervación articular: método por termocoagulación, crioneurólisis, y químico con fenol o alcohol absoluto. La denervación articular por termocoagulación se realiza mediante una aplicación de una corriente electromagnética continua que usa el tejido circundante como resistor elevando la temperatura del tejido expuesto y causando una destrucción del tejido nervioso que eventualmente llevará a degeneración Walleriana distal, este método se conoce como neurotomía por radiofrecuencia(3).
En las últimas décadas, la neurotomía por radiofrecuencia se ha popularizado como una opción terapéutica para el manejo del dolor crónico de rodilla(3). Esta técnica que utiliza energía de radiofrecuencia para interrumpir la transmisión de señales de dolor desde la articulación de la rodilla al cerebro, se realiza mediante un electrodo a través de una punta activa, siendo ésta la que entra en contacto con el nervio periférico logrando la ablación. Al ser un circuito eléctrico se utiliza una placa de retorno de donde se administra la energía y el punto de retorno al generador de radiofrecuencia lo constituye la punta activa de la aguja, si se cierra el circuito con una aguja y la almohadilla de retorno, se conoce como denervación monopolar (DMo), siendo el tamaño de la lesión no mayor de 1 cm de largo por 4 mm de ancho; en cambio, si se sustituye la almohadilla por una segunda cánula, ésta se convierte en la fuente que proporciona la energía y la segunda aguja, que no debe estar separada más de 1 cm, en el punto de retorno, haciendo que la lesión sea de 10 mm largo y 10 mm de ancho, esto si se usa una punta activa de 10 mm, esta modalidad se conoce como denervación bipolar (DBi) y maneja dos modalidades principales que son la denervación monopolar (DMo) y bipolar (DBi)(4).
Como se dijo, la radiofrecuencia para la DMo utiliza un solo electrodo activo para crear una lesión térmica alrededor del nervio objetivo(5). Por otro lado, la DBi emplea dos electrodos, creando un campo electromagnético entre ellos que resulta en una lesión más amplia y potencialmente más efectiva(6). Ambas técnicas han mostrado resultados prometedores en estudios individuales, pero la evidencia sobre cuál ofrece mejores resultados es limitada(7).
El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar y sintetizar la evidencia disponible sobre la efectividad de la DMo y DBi para el tratamiento de dolor crónico de rodilla por cualquier causa, así como identificar cuál de las dos técnicas de denervación es mejor en términos de resultados clínicos, es decir, la mejoría del dolor. Al conocer la efectividad de estas técnicas comparadas entre sí y con otros tratamientos, se busca proporcionar un panorama general que pueda guiar al profesional de la salud en la toma de decisiones clínicas y futuras investigaciones en este campo.
MATERIAL Y MéTODOS
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y FUENTES DE INFORMACIÓN
Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed/MEDLINE, en Cochrane Library, en Google Académico. La búsqueda no tuvo límite de tiempo ni de idioma, y se realizó empleando los siguientes términos: ("monopolar radiofrequency" OR "bipolar radiofrequency") and (KNEE pain). Criterios de búsqueda a detalle: ("monopolar radiofrequency"[All Fields] OR "bipolar radiofrequency"[All Fields]) AND (("knee"[MeSH Terms] OR "knee"[All Fields] OR "knee joint"[MeSH Terms] OR ("knee"[All Fields] AND "joint"[All Fields]) OR "knee joint"[All Fields]) AND ("pain"[MeSH Terms] OR "pain"[All Fields])).
CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN, SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS
Se siguieron las recomendaciones PRISMA (elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis) y Cochrane para revisiones sistemáticas y metaanálisis. El objetivo fue analizar la mejora del dolor con cada técnica y la comparación entre ellas, si es que existe, a través de la escala numérica (NRS o EVA), índice de funcionalidad de WOMAC o la escala de Oxford Knee (OKS). Se incluyeron estudios originales (ensayos clínicos, estudios de cohorte, estudios de casos y controles) realizados en pacientes con dolor crónico de rodilla que fueron tratados con DMo o DBi, comparadas entre sí o con otro tratamiento, y que reportaron al menos un resultado de eficacia (ej. dolor, función o calidad de vida). Se excluyeron cartas al editor, comentarios, estudios en animales y revisiones.
Dos revisores independientes evaluaron los títulos y resúmenes de los artículos identificados, y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y consenso. Se realizó una revisión de texto completo de los artículos seleccionados, extrayéndose la siguiente información de cada estudio: autor, año, país, diseño del estudio, tamaño de la muestra, características de los pacientes, intervención, comparador, resultados principales y conclusiones. Los resultados se resumen en tablas y se analizan en las siguientes secciones.
La calidad de todos los artículos se evaluó utilizando la herramienta Cochrane Risk of Bias (ROB) para los ensayos clínicos aleatorizados, la escala de Newcastle Ottawa (NOS) para estudios no aleatorizados, y la Quality Assesment Tool for before-After Studies para estudios sin grupo control del Instituto Nacional de Salud (NIH).
RESULTADOS
Selección de estudios. En la búsqueda inicial se identificaron 28 artículos potencialmente relevantes. Después de la revisión de títulos y resúmenes, se seleccionaron 27 artículos para revisión de texto completo. De éstos, 27 fueron recuperados y evaluados, 18 cumplieron con criterios de elegibilidad, mismos que fueron incluidos en la revisión (Figura 1).
Características de los estudios incluidos. Los 18 estudios incluidos fueron publicados entre 2011 y 2024. El total de pacientes incluidos sumaron 1,306 individuos, la DMo fue la modalidad terapéutica más común (n = 15), la mayoría de estudios fueron ensayos clínicos aletorizados [RCT] (n = 16) y la denervación en todos los estudios se realizó para los nervios geniculados. Las intervenciones se presentan en la Tabla 1.
Resultados de comparación de DMo vs DBi. En los dos estudios que compararon DMo (n = 40) vs DBi (n = 40), esta última mostró ser superior con diferencia de 1.3 a 2 puntos de dolor entre grupos. La calidad de vida (evaluada con OKS) fue mejor con la DBi (Tabla 2)(10,19).
Resultados de DBi sola. Un par de estudios evaluaron la DBi sola; en uno se reportó una reducción del dolor tras el tratamiento que se mantuvo por ocho meses y mejoría en calidad de vida [EuroQol](8); en el otro también se redujo el dolor y mejoró la calidad de vida [WOMAC] (Tabla 3)(11).
Resultados de DMo vs placebo. Un estudio de comparación de DMo vs placebo mostró superioridad(18) de la DMo en términos de dolor comparado con placebo(25).
Resultados de DMo vs inyecciones intraarticulares. Los ocho artículos que compararon DMo vs inyecciones intraarticulares demostraron la superioridad de DMo comparado con corticoides, anestésicos locales, ácido hialurónico y plasma rico en plaquetas, tanto en términos de dolor como de funcionalidad y calidad de vida (Tabla 4).
Finalmente, la DMo de nervios geniculados fue superior al ejercicio en dolor, fuerza y función(16), pero no fue mejor que el ultrasonido terapéutico (Tabla 5).
DISCUSIóN
Las opciones terapéuticas conservadoras para el control del dolor y mejoría de la calidad de vida en pacientes con gonartrosis que experimentan gonalgia son limitadas. Choi, quien hizo la primera descripción clínica de la denervación articular de rodilla guiada por fluoroscopía, donde los resultados fueron prometedores(25), abrió la puerta para la radiofrecuencia y sus diferentes técnicas de aplicación para un control del dolor. Con los conceptos de la inervación de rodilla, en el que se explica la complejidad de la misma y que se precisan de lesiones térmicas de mayor tamaño para lograr una ablación exitosa de los nervios geniculados, se han propuesto nuevas técnicas para ampliar las lesiones y obtener mejoría en términos clínicos con dichas técnicas.
Los resultados de esta revisión sugieren que tanto la DBi como la DMo son opciones terapéuticas efectivas para el dolor de rodilla, esto se explica debido a que ambas técnicas usan la misma tecnología y los mismos puntos anatómicos a denervar, incluso, si se es muy exacto con la colocación de las cánulas se obtendrá mejoría clínica si hubo una mejoría previa con el bloqueo diagnóstico, con una posible ventaja para la DBi. La ventaja observada con la denervación bipolar se debe a que el tamaño de la lesión es mayor, esto se traduce anatómicamente en una mayor cantidad de fibras nerviosas que son inhibidas por el tamaño de la lesión, se sabe que, a mayor superficie de lesión, mayor cantidad de nervios lesionados, lo que clínicamente debería traducirse en mejoría superior que con una técnica convencional. Aunque se requieren más estudios para confirmar la ventaja de DBi sobre DMo, existen solo dos estudios de comparación de DBi vs DMo(10,19). La superioridad de la DBi sobre la DMo, observada en los estudios de Elemam y colaboradores(10) y Jadon y su equipo(19) podría explicarse porque la DBi produce una ablación más extensa sobre la superficie anatómica donde discurren los nervios geniculados, ya que comparada con la ablación monopolar, esta última tiene una lesión significativamente menor. La inervación de rodilla es compleja, y las disecciones anatómicas concluyen que más que un nervio, es un plexo en cada cuadrante, incluso anatómicamente se sugiere una denervación segmentaría dependiendo de la ubicación del dolor de cada paciente. Si esto es así, entonces una ablación de mayor superficie se traduce en una mejoría clínica significativa.
La DMo es más eficaz que diversas terapias conservadoras, como las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico intraarticular, plasma rico en plaquetas intraarticular, medicamentos esteroideos y el ejercicio, por lo que podría considerarse una opción terapéutica más efectiva que estos tratamientos antes de procedimientos invasivos como la cirugía. Es importante mencionar que el manejo de los síndromes dolorosos es multimodal, por lo que una terapia única podría no ser superior al manejo multidisciplinario.
Es interesante notar que la DMo no mostró superioridad frente al ultrasonido terapéutico en el estudio de Sari y colegas(24) y ello podría indicar que algunas terapias físicas pueden ser tan efectivas como la denervación en ciertos pacientes, subrayando la importancia de un enfoque de tratamiento individualizado. Esto podría explicarse debido a que, en ocasiones, el dolor capsular es mínimo y el componente de tejidos blandos (como ligamentos, tendones, almohadillas o bursas) son el punto de origen del dolor, por lo que las terapias físicas buscan fortalecer o restaurar algunos tejidos cuando se usan métodos percutáneos como ondas de choque y láser.
A pesar de estos resultados prometedores, es crucial reconocer las limitaciones de esta revisión. La heterogeneidad en los métodos de evaluación y los períodos de seguimiento entre los estudios dificulta la comparación directa de los resultados. Además, la falta de estudios a largo plazo impide sacar conclusiones sobre la durabilidad de los efectos del tratamiento. La experiencia clínica del autor sugiere también que el origen de la fuente del dolor es importante para aplicar de forma correcta un tratamiento percutáneo ablativo.
En conclusión, mientras que la evidencia actual sugiere que tanto la DBi como la DMo son efectivas para el tratamiento del dolor de rodilla y superiores a otras medidas conservadoras, se necesitan más estudios comparativos directos y a largo plazo para establecer definitivamente la superioridad de una técnica sobre la otra y para determinar la durabilidad de los efectos del tratamiento.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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AFILIACIONES
1 Médico anestesiólogo, algólogo y paliativista, Fellow of Interventional Pain Practice (FIPP), Certified Interventional Pain Sonologist (CIPS). Centro Médico del Dolor y Cuidados Paliativos. Monterrey, Nuevo León, México. ORCID: 0009-0007-6507-9011
2 Médico anestesiólogo, algólogo y paliativista. Hospital San Javier. Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0009-0009-9088-5984
CORRESPONDENCIA
Dr. Silver Balcázar-de León. E-mail: centromedicodeldolor@gmail.comRecibido: 05-11-2024. Aceptado: 29-05-2025.