2025, Número 3
Más allá de la estética: el impacto multidimensional de la cirugía ortofacial. Reporte de caso
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 17
Paginas: 99-105
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RESUMEN
La cirugía ortofacial es un nuevo concepto en el que se agregan varios procedimientos a la cirugía ortognática para centrarse en distintos aspectos, además de la oclusión, como la ampliación de la vía aérea, la armonización facial, la función de la articulación temporomandibular y mejorar el soporte óseo. Para lograr estos objetivos se puede recurrir a técnicas complementarias como lipotransferencia, otoplastia, rinoplastia, bichectomía, lipectomía cervical, rellenos faciales, implantes faciales, entre otros. El objetivo del presente artículo es describir un caso clínico de cirugía ortofacial en el que se realizó cirugía ortognática, genioplastia, rinoplastia estructural, otoplastia y lipotransferencia hacia la región malar; se corrigió la oclusión del paciente y se mejoró la función masticatoria y fonética, así como la estética y el autoestima. Los resultados postquirúrgicos fueron estables a través del tiempo, con un seguimiento de cuatro años. Concluimos que la cirugía ortofacial tiene un impacto importante en la calidad de vida del paciente, en su autopercepción, relación interpersonal y oportunidades laborales como en el caso que presentamos, por lo que debe formar parte del acervo de técnicas del cirujano y se debe tomar en cuenta para mejorar el resultado de la cirugía ortognática con el manejo de tejidos blandos y duros.INTRODUCCIóN
La deformidad dentofacial puede deberse a factores congénitos del desarrollo o traumáticos que interfieran en el desarrollo adecuado del esqueleto facial, lo que conlleva problemas estéticos y funcionales por las proporciones inadecuadas de estructuras anatómicas faciales.1 Afecta principalmente la mandíbula y el maxilar, además de los dientes; sin embargo, puede afectar también otras estructuras craneofaciales. Estas alteraciones repercuten en la autoestima, autoconfianza y salud mental de los pacientes.2 Además de la apariencia física, la deformidad dentofacial puede alterar la función anatómica, dificultando procesos como la masticación, el habla o la respiración.3
Con el paso de los años, la cirugía ortognática se ha posicionado como un tratamiento predecible, lo que ha llevado a intensificar la búsqueda de la corrección de estas alteraciones.4 La perspectiva psicosocial y la percepción del paciente es primordial en el tratamiento; debido a esto, existen varias herramientas para valorar el impacto de la cirugía ortognática en la calidad de vida. En el 2000, Cunningham y colaboradores5 desarrollaron el cuestionario ortognático de calidad de vida (QQLQ, por sus siglas en inglés), el cual se centra en cuatro aspectos cruciales: la parte social, estética facial, función oral y conciencia de alguna deformidad facial. Este cuestionario se ha utilizado para identificar la percepción funcional, social y psicológica después de la cirugía ortognática.6
La cirugía ortognática, aunada a la ortodoncia, pueden corregir estas desproporciones y mejorar la estética, función masticatoria y calidad de vida de los pacientes. Entre los objetivos de la cirugía ortognática están mejorar la apariencia de la cara y los dientes, conseguir una oclusión funcional y mejorar la autoestima.2
Antiguamente este procedimiento se enfocaba únicamente en la corrección oclusal y esqueletal. En la actualidad, se considera que la corrección va más allá del manejo de tejidos duros; se debe centrar en mejorar la masticación, la fonética y la articulación temporomandibular, mitigar desórdenes del sueño relacionados con la respiración, evitar daño periodontal y, en muchos casos, mejorar la estética facial mediante el manejo de tejidos duros y blandos;4,7 esto último puede lograrse con técnicas complementarias enfocadas al aumento o modificación de la forma de las estructuras faciales.8
Este nuevo concepto, instaurado por primera vez en 2015 por Raffaini,9 fue denominado "cirugía ortofacial". Es importante familiarizarse con la cirugía ortofacial para tratar al paciente de acuerdo con sus objetivos particulares.
El propósito de este artículo es mostrar el caso clínico de un paciente que fue sometido a cirugía ortofacial mediante la corrección de diversos componentes faciales, lo cual tuvo un impacto positivo en su calidad de vida.
CASO CLíNICO
Paciente masculino de 32 años que acude a la consulta del Dr. José Antonio García Piña para valoración y tratamiento de deformidad dentofacial. Refiere dificultad para masticación, respiración oral y sentirse discriminado por su apariencia facial. Se obtienen fotografías faciales e intraorales, mediante las cuales se determina asimetría y desproporción facial. Se inicia ortodoncia prequirúrgica con duración de siete meses. Una vez que el paciente estaba listo para la fase quirúrgica, se volvieron a tomar fotografías faciales e intraorales y tomografía de macizo facial para su estudio. Se desarrollaron los siguientes análisis para determinar el diagnóstico y plan de tratamiento:
- • Análisis de tercios faciales: tercios no proporcionales entre sí; el tercio medio es el más pequeño, seguido del tercio superior, siendo el tercio inferior el más grande. En el tercio inferior se determina que el labio inferior se encuentra desproporcionalmente más elongado que el labio superior, ocupando más del doble de su longitud. En la fotografía frontal se observa incompetencia labial de 4 mm (Figura 1).
- • Análisis de quintos faciales: la línea media dental se encuentra desviada 1 mm hacia la izquierda de la línea media facial; el mentón se encuentra desviado 3 mm hacia la izquierda de la línea media facial (Figura 1).
- • Posición del incisivo superior en sentido sagital: en este caso se tomó en cuenta la posición sagital del incisivo central superior con respecto a la línea de Paul Coceancig.10
- • Ángulo nasolabial: se encuentra disminuido y la distancia mentocervical aumentada.
- • Esclera: se observa la esclera debajo del iris, sugestivo de deficiencia de tercio medio.
- • Orejas: en la valoración de las orejas se determina que existe falta de pliegue de la crura superior bilateral. En la oreja derecha, el exceso de distancia del hélix superior a la región mastoidea fue de 4 mm, desde el hélix medio, de 3 mm, y desde el hélix inferior, de 3 mm. En la oreja izquierda, se registró un exceso a la norma de 6 mm en el hélix superior, de 7 mm en el hélix medio y de 5 mm en el hélix inferior. La dimensión craneocaudal se encuentra conservada y está orientada al dorso nasal.
- • Análisis intraoral: se determina mordida abierta e invertida anterior, clase III molar y canina, overjet de –12 mm (Figura 2).
- • Tomografía: se realizó el estudio del plano oclusal y se obtuvieron 4 grados del plano oclusal superior con respecto al plano de Frankfurt.
Mediante la tomografía y el análisis clínico finalmente se diagnosticó deformidad dentoesqueletal clase III, asimetría facial y prominauris. Para las osteotomías y movimientos de los maxilares, se realizó la planificación virtual en el programa ProPlan; para el maxilar, se diseñó una osteotomía Le Fort I y, para la mandíbula, osteotomías sagitales de rama (Figura 3).
TRATAMIENTO
Se determinó realizar una cirugía ortofacial siguiendo, en el mismo tiempo quirúrgico, una secuencia de otoplastia bilateral, cirugía ortognática, lipotransferencia a región malar bilateral y rinoplastia.
Se inició la cirugía mediante anestesia general balanceada con ventilación mecánica por intubación nasotraqueal.
Para la otoplastia, se realizaron puntos de Mustardé para la corrección de la crura superior bilateral. La cirugía ortognática fue planificada de manera virtual y se realizó comenzando con la mandíbula; se utilizaron osteotomías sagitales de mandíbula, consiguiendo una rotación antihoraria de 5 grados y un retroceso de 6 mm; además, se realizó una rotación horaria del maxilar de 3 grados con un adelanto de 8 mm. Para la mandíbula, se fijó con una placa de titanio a cada lado y, para el maxilar, se fijó con placas en L en los contrafuertes nasomaxilar y cigomaticomaxilar. Por último, se realizó mentoplastia de avance de 4 mm para corregir la asimetría.
Se continuó con lipotransferencia desde el tejido adiposo abdominal, el cual fue tomado por el mismo cirujano mediante una incisión periumbilical de 3 mm, infiltración de solución de Klein (200 mL) y liposucción manual con una cánula roma de 1.2 mm con presión negativa. Posteriormente, se preparó el tejido adiposo para la transferencia mediante decantación en jeringas de 5 mL durante 20 minutos para ser transferido hacia la región malar, en donde fue infiltrado con una cánula pequeña de manera bilateral; se logró sobrecorregir en aproximadamente 40%.
Para continuar con la rinoplastia, el anestesiólogo cambió la intubación nasotraqueal a orotraqueal. Se realizó una técnica abierta estructural ultrasónica en la que se corrigió la giba osteocartilaginosa y se tomó el cartílago del septum nasal para el injerto de extensión septal con manejo de la punta con un injerto de tipo Sheen. Se realizaron osteotomías con piezoeléctrico para manejo del ancho del dorsonasal y alotomía nasal.
El paciente tuvo un periodo postquirúrgico satisfactorio y sin eventualidades, y fue egresado al siguiente día.
Se realizó la valoración postquirúrgica a los siete días en la que se obtuvo una tomografía, se observó el material de osteosíntesis y los cóndilos en adecuada posición (Figura 4). Los controles clínicos se realizaron a los 15 días, al mes y a los tres meses; posteriormente se dio seguimiento al paciente cada seis meses. Actualmente el paciente cuenta con un seguimiento de cada cuatro años, en el cual se han visto cambios favorables y estables a través del tiempo (Figura 5).
A través del cuestionario Orthognathic Quality of Life, adaptado al castellano,11 se solicitó al paciente que respondiera con base en sus impresiones antes y después de la cirugía. Se concluyó una mejoría en todos los puntos que califica la prueba (Figura 6). Además, se preguntó al paciente sobre el impacto de la cirugía ortofacial en su vida y este refirió que su personalidad introvertida cambió a extrovertida, sus relaciones interpersonales mejoraron, tuvo mejores oportunidades laborales y fue contactado a través de redes sociales en varias ocasiones para compartir su experiencia con potenciales pacientes para cirugía ortognática.
DISCUSIóN
El reconocimiento de la belleza es una percepción instintiva inmediata que ocurre como un fenómeno reflexivo universal cuya fórmula ha sido estudiada por numerosos artistas, matemáticos y cirujanos; sin embargo, esta no ha sido del todo dilucidada.12 En los últimos años, debido a la influencia de los medios de comunicación, el concepto de belleza ha ido tomando más importancia, lo que ha llevado a que la población busque un tratamiento estético.13
Entre las motivaciones para someterse a cirugía ortognática se describen problemas relacionados con la identidad, la aceptación social y la apariencia;1 también destacan los problemas de oclusión, de lenguaje, la presencia de dolor y el aspecto de la sonrisa.14 Como cirujanos maxilofaciales, especialistas en tejidos blandos y duros del macizo facial, es importante entender las relaciones armónicas del rostro para mejorar sus componentes.
Para el Dr. García Piña, el punto más importante de la cirugía ortognática es la posición sagital del incisivo central superior en la cara. En su experiencia, la estética facial se mide en proporciones, no en distancias, debido a que, cuando medimos una estructura anatómica del macizo facial con respecto a otra, solo comparamos la posición de una variable con respecto a otra (teniendo por entendido que todo en anatomía es una variable). Mientras la variable con la cual se compare la posición sagital del incisivo central superior se encuentre más alejada del mismo, los resultados tenderán a variar más, razón por la cual siempre se debe buscar comparar la posición sagital del incisivo central superior con alguna de las líneas descritas en la literatura que pasan por la nariz.4,9 La postura de no tratar a los pacientes basados en numerología, sino en obtener la mejor versión estética de cada paciente, ha sido sostenida por otros autores.8
La fotografía es un medio crucial en la práctica del cirujano.15 En nuestra experiencia, esta es fundamental para el diagnóstico y plan de tratamiento de los pacientes, ya que permite estudiar de manera clínica las desproporciones, asimetrías y desarmonías faciales. Por nuestra parte, no tomamos en consideración medidas que se basen en estructuras lejanas al macizo facial como la base del cráneo y creemos que cada caso es particular y debe tratarse como tal.
En nuestra práctica, los factores que determinan el diagnóstico y plan de tratamiento son el estudio de los tercios y quintos faciales, la posición del incisivo central con respecto a la línea de Barcelona o a la de Coceancig, la inclinación del incisivo superior, la inclinación del plano oclusal, la relación intercigomática-intergoniaca, el ángulo nasolabial, la exposición gingival en máxima sonrisa y en reposo, la posición vertical del incisivo central superior con el labio en reposo, el canteamiento oclusal, el ángulo mentolabial, la proporción cigomático-gonial, la proyección malar, la exposición de esclera, la proporción entre labio superior e inferior, la relación de los labios y el mentón con la línea estética, la forma de las estructuras de las orejas y las distancias de los tercios del hélix con la región mastoidea. Es por esta razón que, para diagnosticar a los pacientes, nos basamos en estudios imagenológicos (tomografía y radiografía lateral de cráneo) y en el estudio de fotografías clínicas en reposo y en máxima sonrisa, así como en posición natural de la cabeza, frontal, laterales y en tres cuartos.
En la literatura actual se habla de la corrección de las deformidades dentofaciales, centrándose generalmente en la cirugía ortognática, sin embargo, es importante que el clínico no se enfoque únicamente en el complejo maxilomandibular y la corrección de la oclusión, sino que preste atención a las alteraciones de la armonía facial en su conjunto y que la oclusión pueda corregirse con técnicas adyuvantes enfocadas en el aumento o modificación de la forma de estructuras faciales4 para lograr un resultado balanceado en el mismo tiempo quirúrgico. Por otro lado, es necesario mencionar que, según Jansma y colaboradores,8 en caso de dudar de la corrección de otra estructura facial, es mejor planificarla en un segundo tiempo quirúrgico, después de valorar los resultados de la cirugía ortognática con el paciente; posición con la que concordamos. En el caso que presentamos se trataron todas las deficiencias en el mismo tiempo quirúrgico, debido a que el paciente estaba seguro de su cambio.
No se ha establecido un orden para la cirugía ortofacial. No obstante, se recomienda iniciar por la cirugía ortognática y, posteriormente, realizar la otoplastia, en caso de requerirse.3 Coincidimos en que este orden es el más adecuado para evitar el maltrato de las orejas recién operadas al momento de manipular la cabeza para la cirugía ortognática, y es el protocolo que seguimos en este caso. La rinoplastia deberá realizarse después de la cirugía ortognática, por las modificaciones que suceden durante el reposicionamiento maxilar.
La lipotransferencia facial se ha utilizado desde 1890 como injerto; sin embargo, en los últimos 20 años ha tenido un impacto en el recontorneado facial.16 En la actualidad es utilizada para mejorar y modificar la forma en los tejidos blandos enfocados en las estructuras esqueletales como la mandíbula, el mentón y el complejo malar. En hombres, se realizan generalmente procedimientos de aumento del ángulo mandibular y genioplastia para masculinizar el rostro.7 En este caso, se realizó lipotransferencia para mejorar la proyección malar debido a la deficiencia evidente que no podía ser corregida únicamente con el avance del maxilar. En la literatura se describe un efecto volumétrico estable en el área cigomática del 40% al año del tratamiento;3,4 en nuestro seguimiento, el paciente mantuvo un resultado estable a través del tiempo.
Según varios autores,3,17 la deformidad dentofacial conlleva deficiencia funcional y una mala apariencia física, lo que perjudica al individuo en su vida privada y profesional. En el caso presentado, nuestro paciente mostró una gran satisfacción con el cambio estético, funcional y psicosocial que experimentó. Refiere haber obtenido mejores oportunidades laborales, una mayor facilidad para socializar y haber mejorado sus relaciones interpersonales después de la cirugía.
CONCLUSIONES
La cirugía ortognática es un procedimiento que, además de modificar la estructura de la fisionomía facial, causa un impacto satisfactorio en el individuo a nivel psicosocial. Estos resultados se pueden mejorar con procedimientos adicionales que sean factibles en el mismo tiempo quirúrgico para lograr la armonía facial. El cirujano maxilofacial debe entrenarse en estas técnicas complementarias para poder aplicarlas en su práctica quirúrgica y cambiar el concepto de cirugía ortognática por cirugía ortofacial.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Sánchez-Burgos R, Martínez-Gimeno C, Arribas-García I, Gómez-Oliveira G, Álvarez-Florez M, García-Hernández A, et al. Transcultural adaptation and validation of the Spanish language version of the questionnaire OQLQ for the assessment of quality of life in orthognathic patients. J Clin Exp Dent. 2018; 10 (12): 1184-1191.
AFILIACIONES
1 Residente de la Especialidad de Cirugía Oral y Maxilofacial. División de Estudios de Postgrado e Investigación (DEPeI) de la Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. CDMX, México.
2 Cirujano Oral y Maxilofacial con Alta Especialidad en Cirugía Rinomaxilofacial. Hospital Ángeles Puebla. México.
CORRESPONDENCIA
Dr. José Antonio García-Piña. E-mail: jagp84@gmail.comRecibido: 08/03/2025. Aceptado: 14/10/2025.