2025, Número 2
Acidosis láctica inducida por metformina en paciente con enfermedad renal crónica
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/121727
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 14
Paginas: 154-158
Archivo PDF: 618.21 Kb.
RESUMEN
La metformina es uno de los medicamentos más utilizados como tratamiento de primera línea para la diabetes tipo 2, debido a su eficacia, bajo costo y escaso riesgo de hipoglucemia. No obstante, en pacientes con factores de riesgo como insuficiencia hepática, cardiaca o enfermedad renal crónica avanzada, su uso puede asociarse a acidosis láctica, una complicación potencialmente letal. Presentamos el caso de una mujer con antecedente de enfermedad renal crónica estadio V secundaria a nefropatía lúpica, quien desarrolló acidosis metabólica por hiperlactatemia posterior a la ingesta accidental de metformina. La paciente ingresó con alteración del estado de conciencia y acidosis severa documentada en gasometría arterial. Al observar acidosis metabólica severa que no responde al tratamiento, por lo que es sometida a hemodiálisis de urgencia, además de ingreso a la unidad de cuidados intensivos para vigilancia estrecha. La paciente presentó mejoría clínica y metabólica progresiva tras la terapia sustitutiva renal. El objetivo de este caso es resaltar la importancia de reconocer y tratar oportunamente la acidosis láctica inducida por metformina, especialmente en pacientes con función renal severamente comprometida, condición que puede pasar desapercibida en áreas de hospitalización.ABREVIATURAS:
- ALAM = acidosis láctica asociada a metformina
- DPA = diálisis peritoneal automatizada
- ERC = enfermedad renal crónica
- HAGMA = acidosis metabólica con elevada brecha aniónica (High Anion Gap Metabolic Acidosis)
INTRODUCCIóN
La metformina, una biguanida, es el agente antiglucémico de primera línea preferido debido a su rentabilidad y a su perfil de efectos adversos favorable de bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad de peso, reducción concomitante de triglicéridos y perfil cardioprotector desde su introducción en 1957.1 A pesar de estos beneficios alentadores, el riesgo de acidosis láctica asociada a metformina (ALAM), potencialmente mortal, puede limitar su uso en pacientes con insuficiencia renal. La acidez láctica, una complicación letal y bien documentada del uso de biguanidas, ha llevado históricamente a la interrupción del uso de otros derivados de la guanidina, a saber, la fenformina y la buformina en 1976. Entre los factores de riesgo de ALAM se incluyen: la insuficiencia renal aguda (IRA), la enfermedad renal crónica (ERC) subyacente con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) < 30 mL/min/1.73 m2, la hipovolemia, la sepsis, el choque por cualquier causa, la insuficiencia cardiaca descompensada, la enfermedad hepática y el abuso de alcohol.2
La incidencia parece ser incierta, un estudio en Aragón, España, sobre incidencia de ALAM reportó 79.76 casos/100,000 pacientes al año con edad media de 75.39 años. Ocho por ciento en contexto de lesión renal aguda, 35.5% con antecedente de enfermedad renal crónica y 41.9% precisaron tratamiento depurativo. Hubo una correlación significativa entre los miligramos diarios de metformina ingeridos y los picos de creatinina, pH y lactato, reportando una mortalidad de 25.8%,3 datos que no comulgan con estudios hechos en Japón o Nueva Zelanda en 2016.4,5
El mecanismo fisiopatológico está estrechamente relacionado al metabolismo celular de los nutrientes, algunos procesos ocurren en el citoplasma y otros a nivel mitocondrial. Todos los procesos oxidativos tienen lugar en las mitocondrias en presencia de oxígeno.6 En condiciones anaeróbicas, los nutrientes pueden metabolizarse rápidamente en el citosol. Sin embargo, la mayor parte de la energía se obtiene a nivel mitocondrial a través de los complejos de la cadena respiratoria de electrones. Las reacciones más importantes que dan lugar a esta gran cantidad de energía pertenecen al ciclo de Krebs. El principal combustible del ciclo de Krebs es el piruvato, derivado del lactato producido por la glucólisis anaeróbica citosólica. El piruvato representa el primer producto que entra en la mitocondria. En el citosol, el aumento del metabolismo anaeróbico se asocia a una mayor producción de lactato, que debe convertir en piruvato para obtener energía dentro de la mitocondria. La inhibición de la conversión de lactato en piruvato podría representar un factor limitante para la producción de energía y un riesgo para la acumulación celular de lactato. Paralelamente, la inhibición del piruvato en mitocondrias podría provocar un aumento de la conversión de piruvato en lactato y un mayor riesgo de acumulación de lactato citosólico. La acumulación intracelular de lactato conduce a la reducción del pH y a la acidosis láctica7 (Figura 1).8
ACIDOSIS LÁCTICA POR METFORMINA (ALAM)
Puede sospecharse la presencia de ALAM en un paciente que ha recibido metformina y que presenta una acidosis metabólica con elevada brecha aniónica (HAGMA) en un análisis de gases en sangre arterial o venosa. Aunque los niveles altos de metformina apoyan el diagnóstico de ALAM, los niveles bajos no lo excluyen. HAGMA es la combinación de pH bajo < 7.35, bicarbonato bajo < 22 mmol/L, y una brecha aniónica ampliada. La brecha aniónica ampliada se debe a un ácido láctico muy elevado > 5 mmol/L que no puede explicarse completamente por otras causas como una oxigenación tisular inadecuada. Clínicamente, la HAGMA conduce a una compensación respiratoria de la acidosis, que implica que el paciente respire más rápida y profundamente. La aparición concomitante de taquipnea e hiperpnea.9
Por un lado, la hemodiálisis intermitente convencional debe escogerse en pacientes hemodinámicamente estables. Por otro lado, la terapia de reemplazo renal continua se prefiere en pacientes hemodinámicamente inestables, a pesar de la disminución en la tasa de eliminación del fármaco.10,11
En la Tabla 1 mencionamos casos clínicos similares, donde algunos de los pacientes padecían enfermedad renal, y en los que la base del tratamiento, fue la terapia dialítica en todos los casos.
PRESENTACIóN DEL CASO
Describimos un caso de acidosis láctica por metformina que requirió soporte y manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), así como terapia de sustitución renal para su resolución.
Femenino de 34 años con antecedentes de lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo, hipertensión arterial sistémica, insuficiencia mitral moderada, insuficiencia tricuspídea severa, trastorno de depresión y ansiedad, y enfermedad renal crónica estadio V secundaria a nefritis lúpica en terapia de reemplazo renal con diálisis peritoneal automatizada (DPA), quien inicia sintomatología veinticuatros horas posterior a ingesta accidental de linagliptina/metformina (tabletas de 2.5 mg/850 mg), presentando astenia, adinamia, malestar general y artralgias de rodillas y columna lumbar; con un consumo total de 20 mg de linagliptina y 6,800 mg de metformina en un periodo de cuatro días, al haber confundido sus tabletas de micofenolato de mofetilo, con las tabletas de linagliptina/metformina pertenecientes a su madre.
Un par de horas posterior a última ingesta de dicho medicamento, se agrega intolerancia a la vía oral y debilidad generalizada, misma que progresa a somnolencia sin respuesta a estímulos verbales, por lo que se realiza toma de glucosa capilar, en donde se evidencia cifra de 20 mg/dL, por lo que es llevada a valoración médica hospitalaria.
En urgencias, se recibe neurológicamente con somnolencia; deshidratada, con taquicardia; mediante gasometría se detecta una acidosis metabólica grave no compensada con anión GAP elevado debido a hiperlactatemia (Tabla 2, Figuras 2 y 3) por lo que se administra solución glucosada y se ingresa a piso de medicina interna. Se administra terapia hídrica, bicarbonato intravenoso y se realizan ocho recambios de diálisis peritoneal en agudo, siendo la acidosis metabólica refractaria al tratamiento, por lo que se decide terapia de reemplazo renal con hemodiálisis, con una duración de dos horas y ultrafiltrado de 1,500 mL. Posterior a la misma, la paciente presenta mejoría clínica y paraclínica con disminución de azoados, disminución de los niveles de potasio, reversión de acidosis y depuración de lactato mayor de 50% en 12 horas y 90% a las 24 horas (Tabla 3 y Figura 4).
Después de sesión de hemodiálisis, ingresa a Unidad de Cuidados Intensivos para continuar con estrecha vigilancia, donde permanece 48 horas sin presentar complicaciones y sin criterios para otra sesión de hemodiálisis; solamente presenta descontrol hipertensivo, realizándose ajuste de antihipertensivos orales. Debido a buena evolución, se decide su egreso, indicando continuar con diálisis peritoneal automatizada (DPA).
La paciente firmó consentimiento informado para reporte de caso clínico, así como para la publicación de información personal.
DISCUSIóN
Se realizó revisión de artículos y reportes de caso especialmente en buscadores como PubMed y EBSCO; los criterios de búsqueda y selección de casos fueron aquellos donde refieran acidosis metabólica de anión GAP elevado asociada al consumo de metformina.
Se encontró que, en unidades de medicina crítica, se recomienda usar terapias dialíticas en los siguientes casos de pacientes con acidosis láctica por metformina: envenenamiento grave por metformina (1D): lactato por encima de 20 mmol/L, pH de siete o menos, falla de la terapia estándar con medidas de soporte y bicarbonato.12
La decisión de hacer terapia extracorpórea se puede acelerar en caso de choque, función renal alterada (1D), falla hepática y alteración de la conciencia (2D).12
La terapia extracorpórea se suspende cuando los niveles de lactato son menores de 3 mmol/L, con un pH mayor de 7.35.12
Se prefiere la hemodiálisis intermitente con buffer de bicarbonato, pero las terapias de reemplazo renal continuo, son opciones aceptables cuando la estabilidad hemodinámica del paciente no permite las intermitentes.13
El uso de bicarbonato de sodio (NaHCO3−) es considerada una medida como tratamiento puente mientras se instaura el tratamiento etiológico. Incluso las guías internacionales de la campana sobreviviendo a la sepsis recomiendan el uso de NaHCO3− cuando el pH se encuentre menor o igual a 7.15 con el fin de mejorar el estado hemodinámico o reducir la cantidad de vasopresores del paciente con acidosis láctica inducida por hipoperfusión.8,14
En comparación a la mayoría de los reportes de casos previamente mencionados (Tabla 1), nuestra paciente no padecía diabetes tipo 2, pero sí hipertensión arterial sistémica y una enfermedad autoinmune. A diferencia de otros casos, la paciente no mostró mejoría clínica ni gasométrica considerable, posterior al bicarbonato intravenoso; a pesar de que éste sea generalmente una terapia puente, en algunos casos y artículos, también se recomienda el bicarbonato de sodio como reto diagnóstico y terapéutico, principalmente en pacientes con choque séptico y acidosis metabólica grave con alto riesgo de presentar complicaciones asociadas a la hipoperfusión.8 La paciente tuvo una evolución favorable posterior a una sesión de hemodiálisis, sin presentar criterios durante su internamiento para la necesidad de otra sesión, o de hemodiálisis de forma continua, siendo egresada con la modalidad de diálisis peritoneal, la cual ya era parte del tratamiento previo de la paciente.
CONCLUSIONES
A pesar de que la metformina está contraindicada en pacientes con tasa de filtrado glomerular menor a 30 mL/min/1.73 m2, es importante el interrogatorio y la búsqueda intencionada de este medicamento en el diagnóstico diferencial de acidosis metabólica hiperlactatémica, incluso en pacientes con enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal y en pacientes con insuficiencia hepática.
La tasa de mortalidad puede llegar hasta 50% y depende de las condiciones basales del paciente y del compromiso multiorgánico. Por lo que, en estos casos, la hemodiálisis puede suponer una gran diferencia. Elegir la mejor modalidad de tratamiento depende de la disponibilidad de las diferentes terapias y del estado hemodinámico del paciente, especialmente a considerar el nivel de lactato, y la disfunción renal de base.
Por ello, sería prudente suponer que el diagnóstico certero y rápido del origen de la acidosis metabólica (hipoperfusión) puede facilitarnos el tratamiento dirigido más temprano o pensar de manera más temprana en otro origen de la acidosis (producción exógena de ácidos), con el fin de modificar nuestro enfoque diagnóstico y terapéutico.
Por lo que se hace énfasis en la sospecha diagnóstica, principalmente en diferenciar la causa de la acidosis láctica, para poder realizar un diagnóstico y un tratamiento oportuno y adecuado. Aconsejamos no retrasar el inicio de la hemodiálisis, eligiendo, de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente y de la disponibilidad, el tipo de hemodiálisis intermitente o continua.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Nieto-Ríos JF, Montoya-Roldán D, Serna-Higuita LM, Ocampo-Kohn C, Aristizábal-Alzate A, Zuluaga-Valencia GA. Acidosis láctica por metformina. Reporte de dos casos. Iatreia. 2018;31(2):191-196. doi: 10.17533/udea.iatreia.v31n2a07. Disponible en: https://www.redalyc.org/journal/1805/180555685007/html/
AFILIACIONES
1 Hospital Regional ISSSTE Monterrey. Nuevo León, México.
CORRESPONDENCIA
Jesús Isidro Sánchez González. E-mail: isidro_sanchez11@hotmail.comRecibido: 19/01/2025. Aceptado: 11/08/2025.