2026, Número 1
Fístula enterocutánea por perforación secundaria a clavo centromedular femoral migrado en paciente con condrosarcoma: reporte de un caso
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10.35366/121747
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 6
Paginas: 33-36
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RESUMEN
Presentamos a una paciente de 71 años, portadora de clavo centromedular femoral izquierdo, con nueva fractura femoral y antecedente de condrosarcoma, presenta además salida de secreción fecaloide en muslo. Por imagen se diagnostica perforación de sigmoides por migración del clavo centromedular. Se practica una laparotomía para extracción del clavo con ostomización en asa, egresándose paciente por mejoría tras antibioticoterapia de cuatro semanas de duración. El manejo de fracturas patológicas debe orientarse a la prevención y detección temprana de complicaciones por daño pre-existente en el hueso.ABREVIATURAS:
- PFN = clavo para fémur proximal (Proximal Femoral Nail)
- VAC = cierre asistido por vacío (Vacuum?Assisted Closure)
INTRODUCCIóN
En las fracturas intertrocantéricas y subtrocantéricas femorales el método preferido para la osteosíntesis es el uso de clavos femorales proximales (PFN) de colocación centromedular, los cuales ofrecen menor morbilidad para fracturas multifragmentadas o inestables por la fijación interna que proveen sus tornillos, esto en comparación con el tornillo dinámico de cadera (DHS) el cual fue desplazado tras décadas de considerarse el estándar de oro en el tratamiento de dichas fracturas.1 Entre las complicaciones asociadas a este tratamiento se contemplan mala unión ósea, lesiones neurovasculares y, en pacientes con inmunosupresión por tratamiento oncológico, las infecciones.2 La migración protésica a cavidad abdominal y pélvica de alguno de sus componentes es una complicación infrecuente y es aún más inusual cuando su forma de presentación clínica se relaciona con la lesión de algún órgano abdominal.3
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente femenina de 71 años que inicia con constipación de 72 horas de evolución, ausencia de evacuaciones y aparición de lesión en la cara anterior del muslo izquierdo, con salida de secreción fecaloide. Refiere dolor abdominal difuso y febrícula; niega vómitos. La paciente no recibió tratamiento previo por otro facultativo ni utilizó medicamentos recientes.
Como antecedentes padece hipotiroidismo de tres años de evolución, tratado con levotiroxina, en control adecuado; osteoartrosis de 20 años y osteoporosis diagnosticada hace 10 años, manejadas con calcio, vitamina D y bifosfonatos, bajo seguimiento médico regular. Tuvo un reemplazo articular total de rodilla derecha hace nueve años y de rodilla izquierda hace seis, con prótesis de cobalto-cromo y polietileno, sin complicaciones postoperatorias inmediatas. Hace cinco años presentó fractura atípica de fémur tras caída, tratada mediante osteosíntesis con clavo intramedular. El análisis histopatológico evidenció condrosarcoma grado I, manejado con radioterapia adyuvante. Un año antes del ingreso actual sufrió segunda fractura femoral; se recomendó retiro del material de osteosíntesis y desarticulación del miembro, opción rechazada por la paciente. No presenta enfermedades metabólicas adicionales ni obesidad, y no se identifican otros factores predisponentes a migración del clavo.
A la exploración física, los signos vitales al ingreso fueron: presión arterial 125/75 mmHg, frecuencia cardiaca 88 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto (rpm), temperatura 37.8 °C, saturación de oxígeno 96%. Se observó lesión de 4 × 3 cm en cara anterior del muslo izquierdo, con bordes eritematosos, secreción purulenta de olor fétido y edema circundante. El abdomen presentaba distensión moderada, dolor a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda, sin rebote ni defensa.
Los estudios de laboratorio evidenciaron leucocitosis de 14,000 cél/mm3, proteína C reactiva elevada (120 mg/L) y hemoglobina de 11 g/dL. La radiografía simple de pelvis mostró desplazamiento del clavo intramedular hacia cavidad pélvica izquierda.
Mediante tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen se identificó fractura de la cabeza femoral con migración del enclavado a cavidad abdominal, asociado a perforación intestinal. Se realizó laparotomía exploratoria, encontrando clavo centromedular tipo PFN y tornillos de fijación rotados en el hueco pélvico izquierdo, lateral a vasos iliacos, con perforación de 18 mm en colon sigmoides. Tras retirar el material protésico vía abdominal, se desfuncionalizó el colon mediante colostomía en asa.
La paciente recibió antibioticoterapia con ceftazidima-avibactam durante seis días y posteriormente imipenem por ocho días. No requirió manejo en unidad de cuidados intensivos. Se completó el tratamiento antibiótico y cuidados postoperatorios bajo seguimiento conjunto de traumatología y cirugía general. La paciente egresó con mejoría clínica, tolerancia a la vía oral y estado general estable a los 16 días del procedimiento.
En julio del mismo año reingresó por absceso en la extremidad previamente afectada. Fue manejada de manera conservadora mediante antibioticoterapia sistémica y curaciones locales, manteniéndose la negativa a la desarticulación. Actualmente, la paciente se encuentra estable, con colostomía funcional y seguimiento ambulatorio en traumatología y cirugía general.
En la Figura 1 se presentan imágenes de estudios de imagen preoperatorios y hallazgos transoperatorios correspondientes al caso clínico.
DISCUSIóN
La migración de clavos centromedulares hacia cavidad abdominal con perforación intestinal es un evento extremadamente raro. En la literatura, se han reportado pocos casos. Kyriakidis y colaboradores3 describieron migración de un clavo gamma cuatro días después de su colocación; el paciente presentó dolor abdominal intenso, íleo y disnea, fue tratado mediante laparotomía con debridación y cierre primario de perforaciones intestinales. Tauber y asociados4 reportaron un caso ocho semanas después de la colocación de clavo centromedular por fractura transtrocantérica, con absceso del psoas y fístula colónica, requiriendo múltiples intervenciones quirúrgicas, incluida transversostomía y terapia de cierre asistido por vacío (VAC) (Tabla 1). Comparando estos casos con el presente, nuestro paciente presentó migración tardía del clavo intramedular años después de la fractura inicial y desarrolló perforación de colon sigmoides, manejada mediante laparotomía y colostomía en asa. La presentación clínica concuerda con la reportada en la literatura, caracterizándose por síntomas abdominales, lesión de extremidad y, en algunos casos, abscesos o secreción fecaloide.3,4
Existen sólo dos reportes de perforaciones intestinales por prótesis femorales: uno por guía metálica migrada5 y otro caso de fistulización enterocutánea tras múltiples reintervenciones por un clavo gamma, el cual remitió de forma espontánea dos semanas después del cierre endoscópico de la perforación.3 Si bien está documentada la aparición de lesiones vasculares, genitourinarias y gastrointestinales por migración de prótesis de cadera,4 en lo que respecta a clavos femorales no se dispone de revisiones sistemáticas en la literatura.
La migración del clavo puede explicarse por factores anatómicos y biomecánicos. Las fracturas patológicas ocurren hasta en 15% de los pacientes con condrosarcoma, y el uso de clavo centromedular se limita a aquellos con alto grado de diferenciación tumoral, edad avanzada o mal pronóstico.3,5 La intervención quirúrgica temprana en tumores óseos no diagnosticados conlleva riesgo de diseminación, por lo que es preferible diferir el manejo definitivo hasta obtener diagnóstico histopatológico.6 En pacientes jóvenes, la planeación de curetaje y reconstrucción previene resecciones extensas y pérdida funcional en tumores de bajo grado.1
Factores de riesgo específicos para la migración de clavos incluyen: fijación inadecuada durante la cirugía, deficiente matriz mineral ósea por lesiones o erosión, osteoporosis y defectos anatómicos. Estos factores generan un componente biomecánico que facilita la pérdida de unión entre tejido y material artificial, lo que favorece el denominado "efecto en Z": migración medial del tornillo antirrotacional con desplazamiento lateral del tornillo de fijación.3 En el presente caso, la combinación de fracturas patológicas previas, osteoporosis y múltiples intervenciones quirúrgicas probablemente contribuyó a la migración tardía del clavo, culminando en perforación intestinal y necesidad de desfuncionalización colónica.5
Entre las medidas para prevenir invasión a cavidad abdominal con daño a órganos internos se contempla la planificación de un abordaje ortopédico personalizado, monitorización radiológica de la osteosíntesis tras la cirugía y reintervención oportuna para retiro de material disfuncional tras nuevas fracturas.5 La atención temprana de estas complicaciones disminuye la mortalidad, mejora el pronóstico y asegura un manejo integral y oportuno del paciente.
En conjunto, este caso se alinea con los reportes previos, pero resalta la rareza de migración tardía años después de la colocación del clavo y la complejidad del manejo quirúrgico requerido. La revisión de la literatura indica que este evento es infrecuente, con pocos casos reportados, lo que subraya la importancia de vigilancia clínica y radiológica en pacientes con fracturas patológicas tratadas con clavo centromedular.2-4
CONCLUSIONES
La migración tardía de clavos centromedulares hacia cavidad abdominal con perforación intestinal es una complicación excepcional, pero potencialmente grave.4,5 La identificación temprana mediante vigilancia clínica y radiológica, junto con intervención quirúrgica oportuna y planificación individualizada, es fundamental para reducir morbilidad, preservar función y mejorar el pronóstico del paciente.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Hospital General ISSSTE Aguascalientes. Aguascalientes, México.
2 Médico residente de la especialidad de Cirugía General, Servicio de Cirugía General.
3 Médico adscrito al Servicio de Cirugía General.
4 Coordinador de Enseñanza e Investigación.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses de ningún tipo.
Financiamiento: los autores declaran no existir alguna relación financiera asociada al contenido del presente trabajo.
CORRESPONDENCIA
Dra. Athenea Nieves-Arellano. E-mail: athe.nieves@gmail.comRecibido: 16-04-2025. Aceptado: 14-10-2025.