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ISSN 2992-8559 (Digital)
ISSN 1405-0625 (Impreso)

2026, Número 1

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Cir Plast 2026; 36 (1)


Prevención de sangrado en cirugía plástica

Domínguez-Millán, Rodrigo1

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 86
Paginas: 64-75
Archivo PDF: 400.10 Kb.


RESUMEN

Las complicaciones hemorrágicas continúan siendo un determinante crítico de morbilidad y mortalidad en cirugía plástica, a pesar de su baja incidencia global. Esta revisión analiza la incidencia, los factores de riesgo dependientes del paciente y del entorno perioperatorio, así como las estrategias basadas en evidencia para la prevención del sangrado en cirugía plástica, estética y reconstructiva. Entre los principales factores asociados al sangrado se identifican comorbilidades como hipertensión no controlada, obesidad, anemia preoperatoria, tabaquismo, edad avanzada, procedimientos complejos y/o combinados, así como el uso de agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, suplementos alimenticios y productos herbales con efecto antiplaquetario o anticoagulante. La evidencia respalda un enfoque preventivo multifactorial que enfatiza una evaluación preoperatoria exhaustiva del riesgo, descartando antecedentes hemorrágicos, y la suspensión o el manejo adecuado de fármacos y suplementos que alteran la hemostasia. Las intervenciones farmacológicas, particularmente el uso de ácido tranexámico, junto con la optimización de la hemoglobina preoperatoria, el control estricto de la presión arterial, el uso juicioso de agentes hemostáticos tópicos y una técnica quirúrgica meticulosa, han demostrado reducir de manera consistente la pérdida sanguínea intraoperatoria, la tasa de transfusiones y la formación de hematomas. La aplicación de protocolos estructurados basados en evidencia es fundamental para mejorar la seguridad del paciente y optimizar los resultados quirúrgicos.



ABREVIATURAS:

  • ACOD = anticoagulantes orales directos
  • AINE = antiinflamatorios no esteroideos
  • AMCPER = Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva
  • ATX = ácido tranexámico
  • AVK = antagonistas de la vitamina K
  • INR = índice internacional normalizado
  • PBM = Patient Blood Management (estrategias de control de sangrado)
  • TXA2 = tromboxano A2



INTRODUCCIóN

La cirugía plástica, con su creciente demanda funcional y estética, enfrenta el desafío persistente de las complicaciones hemorrágicas. Aunque no son frecuentes, pueden tener un impacto significativo en los resultados, la morbilidad del paciente y los costos del cuidado de la salud.1 Actualmente, el sangrado/hemorragia forma parte de las principales causas de muerte en el ámbito de la cirugía plástica en México (reporte del Comité de Seguridad de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva [AMCPER], 2025). La presencia de un sangrado intraquirúrgico o un hematoma postoperatorio2 pueden prolongar los tiempos quirúrgicos, requerir reintervenciones y aumentar la estancia hospitalaria, elevando los costos y el riesgo para el paciente. El riesgo de sangrado es multifactorial, influenciado tanto por factores intrínsecos al paciente como por factores perioperatorios.1



MATERIAL Y MéTODO

La elaboración de este manuscrito se basó en una revisión exhaustiva de la literatura científica disponible, con el objetivo de identificar y analizar la evidencia más relevante sobre la incidencia y prevención del sangrado en cirugía plástica. Para ello, se siguió una metodología rigurosa inspirada en las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).



ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Se realizó una búsqueda sistematizada en bases de datos electrónicas clave como PubMed, Medline, Embase, Cochrane Library/Central y Google Académico. La estrategia de búsqueda se diseñó utilizando una combinación de términos MeSH y palabras clave en español e inglés, que incluyeron, entre otros: "sangrado", "hemorragia", "hematoma", "coagulopatía", "prevención", "manejo", "complicaciones", "cirugía plástica", "cirugía estética" y "cirugía reconstructiva". Se emplearon operadores booleanos para refinar la búsqueda. Se limitó la búsqueda a publicaciones de los últimos 20 años para asegurar la actualidad de la evidencia. Se consideraron artículos publicados tanto en español como en inglés.



CRITERIOS DE SELECCIÓN

La selección de estudios priorizó revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos controlados. Los criterios de inclusión se estructuraron bajo el formato PICO: Población (pacientes sometidos a cirugía plástica y otros procedimientos quirúrgicos), Intervención (diversas estrategias de prevención y manejo del sangrado), Comparación (placebo u otras intervenciones estándar) y Desenlace (incidencia de sangrado, hematoma, necesidad de transfusión y complicaciones asociadas). El proceso de cribado inicial, selección y extracción de datos se realizó por dos revisores independientes para maximizar la objetividad y minimizar los sesgos.



RESULTADOS

La revisión de la literatura permitió identificar y analizar la incidencia, factores de riesgo y prevención del sangrado y la hemorragia en cirugía plástica. Agrupamos los hallazgos en incidencia, intervenciones farmacológicas, estrategias de manejo de sangre del paciente y factores de riesgo específicos.

La incidencia de sangrado y hematoma varía considerablemente según el tipo específico de procedimiento quirúrgico y las características del paciente (Tabla 1).



INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

Ácido tranexámico (ATX): es un agente antifibrinolítico que actúa inhibiendo la activación del plasminógeno, lo que estabiliza los coágulos de fibrina y reduce la degradación de la sangre. Múltiples estudios respaldan su eficacia en la cirugía plástica para la reducción del sangrado y los hematomas.3 Algunos metaanálisis han demostrado que tanto la administración sistémica como tópica de ATX reduce significativamente la pérdida de sangre total, la tasa de transfusiones, el drenaje postoperatorio, los hematomas menores, el edema, la equimosis y la pérdida de sangre intraoperatoria en procedimientos estéticos y reconstructivos, con una reducción promedio de 26.3 mL en la pérdida de sangre total y una tendencia a la disminución de hematomas postoperatorios.4,5 En lipoescultura y cirugía de contorno corporal, el ATX intravenoso ha resultado en niveles de hemoglobina y hematocrito postoperatorios significativamente mayores.3,6 Sin embargo, un estudio en blefaroplastia superior, al combinar ATX con lidocaína y epinefrina, mostró una pérdida de sangre intraoperatoria significativamente mayor en el grupo de ATX.7

Etamsilato: la administración de etamsilato ayuda en la reducción del sangrado transoperatorio al actuar en la fase primaria de la hemostasia, mejorando la resistencia capilar y la adhesividad plaquetaria, así como modulando el metabolismo de la ciclooxigenasa.8

Uso conjunto de ácido tranexámico + etamsilato: el uso combinado de ácido tranexámico y etamsilato se ha investigado por su potencial sinérgico en la reducción del sangrado perioperatorio, especialmente en cirugías ginecológicas.8,9 El etamsilato actúa en la hemostasia primaria, mejorando la resistencia capilar y la adhesividad plaquetaria, mientras que el ATX inhibe la fibrinólisis, bloqueando la activación del plasminógeno.8-10 Esta combinación ha mostrado ventajas en la reducción de la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusiones.9 Aunque se ha propuesto que la combinación del etamsilato y el ATX pueden aumentar el riesgo de trombosis,10,11 no hay evidencia concluyente al respecto. Un estudio en cesáreas que encontró un incremento significativo de trombosis postoperatoria con su uso combinado fue eventualmente retractado de la revista por anomalías en sus datos.9

Agentes hemostáticos tópicos: incluyen activadores de la coagulación como trombina y agentes mecánicos como celulosa oxidada o colágeno; son complementos valiosos para el control del sangrado local durante la cirugía.12,13



ESTRATEGIAS DE CONTROL DE SANGRADO (PATIENT BLOOD MANAGEMENT)

La implementación de estos protocolos busca optimizar la hemoglobina preoperatoria, minimizar la pérdida de sangre intraoperatoria y gestionar eficazmente las transfusiones sanguíneas. Las estrategias de control de sangrado (PBM, por sus siglas en inglés) incluyen optimización preoperatoria de la hemoglobina, suspensión de anticoagulantes, uso de ácido tranexámico intravenoso, calentamiento de líquidos de infiltración, control de la temperatura ambiente y hemodilución normovolémica, entre otras. Su aplicación en cirugía plástica ha demostrado reducir significativamente la necesidad de transfusiones y mejorar los resultados postoperatorios.14,15



FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO PERIOPERATORIO

La identificación y el manejo de los factores de riesgo preoperatorios son fundamentales para minimizar las complicaciones hemorrágicas. Varios factores del paciente y condiciones médicas pueden aumentar la probabilidad de sangrado significativo durante o después de la cirugía.

Comorbilidades generales: un mayor número de comorbilidades incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas, una mayor estancia hospitalaria y la necesidad de transfusiones.16 La anemia preoperatoria y la edad avanzada son también factores independientes de riesgo para complicaciones y una eventual necesidad de transfusión.16,17

Hipertensión: puede aumentar el sangrado perioperatorio si no se controla adecuadamente antes y durante la cirugía.18,19 Pacientes con hipertensión subyacente tienen un mayor riesgo de episodios hipertensivos perioperatorios y hemodinámica lábil.20 La hipertensión no controlada puede llevar a variaciones amplias de la presión arterial intraoperatoria, lo que puede causar hipoperfusión orgánica y aumentar el riesgo de sangrado quirúrgico excesivo.19,20

Obesidad: su riesgo hemorrágico se debe a las dificultades anatómicas para lograr una hemostasia efectiva en el tejido subcutáneo, que es más grueso y vascularizado, así como por una posible disfunción plaquetaria.21

Trastornos hemorrágicos hereditarios y adquiridos: los trastornos de la hemostasia, tanto hereditarios como adquiridos, representan un factor de riesgo significativo para el sangrado perioperatorio en cirugía plástica. Condiciones hereditarias como la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand pueden llevar a un mayor riesgo de hemorragia intra- y postoperatoria debido a deficiencias en los factores de coagulación o disfunción plaquetaria.22 Es crucial una evaluación preoperatoria exhaustiva de la historia clínica del paciente que explore antecedentes de sangrado anormal, cirugías previas con complicaciones hemorrágicas, epistaxis recurrente, menorragia, sangrado prolongado tras procedimientos menores o historia familiar sugestiva.

Tabaquismo: afecta la cascada de coagulación-fibrinólisis, causando disfunción endotelial, aumentando la agregación plaquetaria y fortaleciendo la estructura del fibrinógeno, elementos cruciales en la formación del coágulo.23,24 Se recomienda suspender el consumo de tabaco idealmente de 4 a 8 semanas antes del procedimiento, aunque incluso periodos más cortos pueden reducir algunos efectos adversos;25-27 la abstinencia postoperatoria es fundamental para una mejor cicatrización y resultados generales.27

Vacunas: aunque no existe una contraindicación absoluta para la cirugía electiva basada en la vacunación, se recomienda que la vacunación se realice idealmente al menos dos semanas antes de la cirugía,28 posponiendo el procedimiento si el paciente presenta efectos adversos postvacunación, hasta su recuperación. Adicionalmente, se han reportado casos raros de coagulopatías asociadas a las vacunas de COVID-19 como trombocitopenia o hemofilia adquirida que podrían influir en el riesgo de sangrado.29,30



USO DE AGENTES ANTIPLAQUETARIOS, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) Y ANTICOAGULANTES

Aspirina: el ácido acetilsalicílico inhibe irreversiblemente la enzima ciclooxigenasa-1 en las plaquetas, bloqueando la producción de tromboxano A2 (TXA2). Dado que el TXA2 es esencial para la agregación plaquetaria y la formación de coágulos sanguíneos, su inhibición por la aspirina compromete la capacidad fisiológica para detener el sangrado, aumentando así el riesgo de hemorragia durante y después de la cirugía.31,32 Este efecto se mantiene durante toda la vida útil de las plaquetas afectadas, aproximadamente de 7 a 10 días,31 por lo que se recomienda suspenderla al menos 10 días previos al procedimiento, a menos de que exista alguna contraindicación de suspensión por el riesgo cardiovascular del paciente.33

Anticoagulantes: los anticoagulantes, tanto orales como no orales, incrementan el riesgo de sangrado perioperatorio al interferir con la hemostasia. Los antagonistas de la vitamina K (AVK) reducen la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K, ralentizando la cascada de coagulación.34 Los anticoagulantes orales directos (ACOD) actúan sobre puntos clave de la cascada como los factores Xa o la trombina, impidiendo la formación de fibrina y aumentando el riesgo de sangrado.35 Las heparinas, aunque usadas para prevenir trombosis, se han asociado con un aumento significativo del sangrado postoperatorio.36 El manejo perioperatorio de estos agentes busca equilibrar el riesgo de sangrado con el riesgo tromboembólico.

Los antagonistas de la vitamina K deben suspenderse de 3 a 5 días antes, buscando un índice internacional normalizado (INR) < 1.5, con una posible reanudación entre 12 y 48 horas postcirugía si la hemostasia es adecuada.34,37,38 Para los ACOD, la interrupción depende del fármaco, la función renal y el riesgo de sangrado del procedimiento, generalmente de 1 a 2 días para procedimientos de bajo riesgo y dos días o más para alto riesgo; la reanudación es similar a los AVK.35,39

La terapia puente con heparinas debe considerarse sólo en pacientes con muy alto riesgo tromboembólico, ya que puede aumentar el riesgo de sangrado.36-38 La decisión final sobre el manejo siempre debe ser individualizada, evaluando cuidadosamente los riesgos de sangrado y trombosis del paciente.

AINE: a pesar de la preocupación teórica sobre el aumento del riesgo de sangrado y formación de hematomas debido a su mecanismo de inhibición en la agregación plaquetaria, en diversos metaanálisis se ha demostrado que pacientes de cirugía plástica no han presentado una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de estos padecimientos con el uso de AINE como ketorolaco, ibuprofeno o celecoxib.40



SUPLEMENTOS HERBALES, MULTIVITAMÍNICOS Y DIETÉTICOS

Estos productos, a pesar de su constitución "natural", tienen el potencial de causar sangrado perioperatorio. En la actualidad, su uso es particularmente prevalente en pacientes de cirugía estética.41 Presentamos un listado de algunos productos herbales y/o suplementos en la Tabla 2. Algunos mecanismos que promueven el sangrado en estos productos incluyen la inhibición plaquetaria y la alteración de los mediadores de activación/agregación plaquetaria,42 así como la presencia de cumarinas con estructuras similares a la warfarina.41

Se recomienda suspender los suplementos herbales con riesgo de sangrado al menos siete días antes de la cirugía. Para aquellos que carecen de datos farmacocinéticos claros, la American Society of Anesthesiologists sugiere suspenderlos dos o tres semanas antes.41 Es crucial que el cirujano realice un cribado adecuado y eduque a los pacientes sobre los posibles peligros asociados con estos tratamientos desde la consulta inicial.41

Vitamina E: aunque hay hallazgos contradictorios, algunos estudios sugieren que la vitamina E podría aumentar la tendencia al sangrado al inhibir la vía intrínseca de la coagulación y la agregación plaquetaria inducida por trombina. Se recomienda suspenderla dos o tres semanas antes de la cirugía.41



IMPACTO DE FACTORES ESPECÍFICOS

Complejidad del procedimiento y procedimientos combinados: la mayor complejidad de un procedimiento quirúrgico se asocia con una duración operatoria prolongada, mayor sangrado perioperatorio y estancias hospitalarias más largas.43 La combinación de múltiples procedimientos (Mommy Makeover) en una sola sesión quirúrgica puede aumentar el riesgo de hemorragia y mayor pérdida de sangre debido a la mayor duración de la cirugía y la mayor extensión del trauma tisular.44 Por esta razón, estos "paquetes" requieren medidas adicionales para modificar o minimizar los factores de riesgo de sangrado existentes.43

Posición quirúrgica en decúbito prono: la posición quirúrgica prolongada en decúbito prono aumenta significativamente el riesgo de sangrado perioperatorio debido al incremento de la presión intraabdominal que se produce en esta posición, comprimiendo la vena cava inferior, lo que ocasiona ingurgitación de los plexos venosos y mayor riesgo de sangrado venoso.40,45,46

Diferencias por género: las mujeres a menudo presentan niveles de hemoglobina preoperatorios más bajos que los hombres, lo que puede incrementar su necesidad de transfusión.47 Sin embargo, algunos estudios reportan que los hombres pueden experimentar una mayor pérdida de sangre intraoperatoria en ciertos procedimientos.2,48

Técnicas quirúrgicas: las técnicas mínimamente invasivas como la disección meticulosa, el uso de electrocauterio y agentes hemostáticos tópicos suelen reducir significativamente el sangrado intraoperatorio.49



DISCUSIóN

La prevención y el manejo adecuado del sangrado perioperatorio son fundamentales en cirugía plástica para optimizar los resultados estéticos y funcionales, garantizar la seguridad del paciente y reducir la morbimortalidad.1 El sangrado, aunque de baja incidencia global, se encuentra entre las primeras causas de muerte en la cirugía plástica mexicana (reporte de mortalidad del Comité de Seguridad de la AMCPER). Las tasas de hematoma, la complicación hemorrágica más común en cirugía estética global,2 varían ampliamente según el procedimiento,1 lo que invita a una evaluación de riesgo individualizada.

La evidencia de la eficacia del ácido tranexámico y del etamsilato es contundente. Se ha reportado que reduce la pérdida de sangre y la incidencia de hematomas postoperatorios en diversos procedimientos de cirugía plástica estética, tanto en administración sistémica como tópica.3-5 Los agentes hemostáticos tópicos, incluyendo activadores de la coagulación y agentes mecánicos, complementan estas estrategias al controlar el sangrado local.12,13 Las estrategias de manejo integral de sangrado representan un enfoque integral que optimiza la hemoglobina preoperatoria y gestiona anticoagulantes para reducir transfusiones y mejorar resultados, validando su aplicación en cirugía plástica.14,15

La identificación y el manejo de los factores de riesgo de sangrado perioperatorio son esenciales. Comorbilidades como la anemia preoperatoria,16,17 obesidad21 e hipertensión no controlada19,20 aumentan el riesgo. Es crítico el manejo adecuado de agentes antiplaquetarios y anticoagulantes,38 así como la evaluación y suspensión preoperatoria de suplementos herbales, multivitamínicos y dietéticos con propiedades antiplaquetarias o anticoagulantes.41,42 La evidencia reciente sugiere que el omega-3 (aceite de pescado), a pesar de preocupaciones previas, no se asocia con un aumento clínicamente significativo del sangrado y, por lo tanto, no es necesario suspenderlo perioperatoriamente.50,51 El sexo también influye; mientras las mujeres pueden requerir más transfusiones debido a menores niveles basales de hemoglobina,47 los hombres pueden experimentar mayor pérdida sanguínea intraoperatoria en algunas cirugías.48,52 La posición quirúrgica en decúbito prono aumenta significativamente el riesgo de sangrado debido al incremento de la presión intraabdominal y la consecuente ingurgitación de los plexos venosos.40,45,46 El tabaquismo también ha sido identificado como un factor que incrementa el riesgo de sangrado.24,53 Finalmente, la complejidad y duración del procedimiento quirúrgico, así como procedimientos múltiples, se correlacionan directamente con este riesgo.43

Reconocemos las limitaciones de la heterogeneidad de los estudios, lo que dificulta la generalización, y enfatizamos la necesidad de más investigación estandarizada. La prevención efectiva del sangrado en cirugía plástica requiere un enfoque multifactorial que combine una evaluación preoperatoria exhaustiva de los factores de riesgo, la aplicación juiciosa de intervenciones farmacológicas, la implementación de protocolos integrales y una técnica quirúrgica impecable.



CONCLUSIóN

La prevención eficaz de la hemorragia perioperatoria en cirugía plástica es crucial para la seguridad del paciente y para la optimización de los resultados quirúrgicos y estéticos. La evidencia actual subraya un enfoque multifactorial que integre intervenciones farmacológicas con estrategias de protocolos integrales para optimizar la hemoglobina preoperatoria y gestionar la sangre del paciente, reduciendo así la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusiones.



AGRADECIMIENTOS

El autor desea agradecer a la coordinación del Dr. Jesús Cuenca Pardo por mantener un esfuerzo constante en promover la seguridad de la cirugía plástica mexicana.


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AFILIACIONES

1 Cirujano Plástico Certificado. Miembro del Comité de Seguridad de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (AMCPER) y Total Definer Research Team. ORCID: 0000-0003-3235-536X



Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiamiento: el estudio no recibió ningún tipo de aportación económica para su realización.



CORRESPONDENCIA

Dr. Rodrigo Domínguez Millán. E-mail: rdominguezmillan@gmail.com




Recibido: 02 enero 2026. Aceptado: 23 enero 2026

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