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2026, Número 1

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Cir Plast 2026; 36 (1)


Justificación de la escala APPERT para estratificar el riesgo de trombosis en pacientes de cirugía estética⁺

Cuenca-Pardo, Jesús1,2; Ramos-Gallardo, Guillermo1,3; Fernández-Díaz, Oscar Francisco1,4

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 73
Paginas: 86-94
Archivo PDF: 491.30 Kb.


RESUMEN

Existen diversas escalas para estratificar el riesgo de trombosis, pero no existe una que pueda usarse en forma específica para pacientes de cirugía estética, por lo que basar la profilaxis en el grado de riesgo que marcan estos modelos resulta poco eficaz y en muchos casos contraproducente. El objetivo de este trabajo es justificar una escala denominada APPERT, la cual ya fue validada y publicada. Está formada por factores trombogénicos que se producen en los procedimientos de cirugía estética. Esta escala es altamente sensible y específica; es de mucha utilidad para estratificar el riesgo de trombosis en pacientes a los que se les realiza cirugía estética y para la toma de decisiones sobre los cuidados profilácticos antitrombóticos. Para facilitar su uso, creamos un puntaje electrónico gratuito, accesible en dos versiones: una web y otra como una aplicación. La información obtenida de cada usuario la guardamos en una base datos y la utilizamos para revalidar la escala y hacerla más eficaz y sencilla. Al puntaje electrónico le agregamos recomendaciones profilácticas de acuerdo al grado de riesgo basados en los principios emitidos por la ACCP (American College of Chest Physician) y la ASH (American Society of Hematology), por lo que las recomendaciones profilácticas son sólidas. Concluimos que la escala APPERT es de mucha utilidad para estratificar el riesgo de trombosis en pacientes a los que se les realiza cirugía estética y para justificar la profilaxis antitrombótica.

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ABREVIATURAS:

  • ACCP = American College of Chest Physician
  • APPERT = app de la escala de riesgo de trombosis
  • ASH = American Society of Hematology
  • ASPS = Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos
  • HBPM = heparina de bajo peso molecular
  • IPC = Intermittent Pneumatic Compression (compresión neumática intermitente)
  • RAM = Risk Assessment Matrix (matriz de evaluación de riesgos)
  • TEP = tromboembolia pulmonar
  • TVP = trombosis venosa profunda



INTRODUCCIóN

La enfermedad trombótica venosa es una de las principales complicaciones mortales en pacientes internados y a los que se les ha realizado un procedimiento quirúrgico. Su presentación asintomática tiene una alta incidencia difícil de diagnosticar. Los hallazgos en diferentes estudios realizados en autopsias encontraron TVP (trombosis venosa profunda) y TEP (tromboembolia pulmonar) en individuos en los que no se había sospechado la enfermedad.1,2

La trombosis venosa profunda comienza en las venas distales, donde el riesgo de embolia pulmonar es bajo, menos del 5%. Los trombos pueden propagarse a las venas proximales del muslo; en estas condiciones, el riesgo de embolia pulmonar aumenta drásticamente al 50%. La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar se pueden observar hasta en el 40% de los pacientes quirúrgicos que no tienen profilaxis durante el periodo perioperatorio; el seguimiento postoperatorio y el uso de protocolos estandarizados son esenciales para reducir el riesgo.3-13 La inflamación que acompaña a la trombosis sintomática y asintomática puede dañar las paredes y válvulas de las venas afectadas, predisponiendo a los pacientes a reflujo venoso crónico, síndrome postrombótico y TEP tardía.4-8

La principal causa de muerte en los procedimientos de cirugía estética es la trombosis. La abdominoplastia es la cirugía estética con la mayor incidencia de trombosis; el riesgo aumenta cuando se asocia a algunos factores como los viajes recientes en avión, la ingesta de tratamientos hormonales, el índice de masa corporal elevado o procedimientos múltiples de larga duración.14-32 La mortalidad relacionada con la lipoabdominoplastia es atribuible hasta en el 50% a la TEP; el riesgo de trombosis se presenta durante las primeras 12 semanas, pero puede manifestarse hasta un año posterior a la cirugía.33,34 La frecuencia real de trombosis entre los pacientes de cirugía plástica es probablemente mayor de lo que sabemos.35

La finalidad del presente trabajo es justificar la existencia de una escala para estratificar el riesgo de trombosis que cuente con factores trombogénicos generados en los procedimientos de cirugía estética.



REVISIóN DE LA LITERATURA, ANáLISIS DEL PUNTAJE APPERT Y JUSTIFICACIóN EN LOS PROCEDIMIENTOS DE CIRUGíA ESTéTICA

Existen diversas escalas o modelos de evaluación de riesgos (RAM, por sus siglas en inglés) para estratificar el riesgo de trombosis, pero no existe evidencia de alta calidad que recomiende el uso de una RAM que pueda usarse en forma específica para pacientes de cirugía plástica. Un modelo confiable de evaluación del riesgo de trombosis puede ayudar a los cirujanos a identificar a los pacientes que se beneficiarían de la quimioprofilaxis para la prevención de la trombosis.20-28

El puntaje de Caprini es el más utilizado para la estratificación del riesgo de la enfermedad trombótica, y se utiliza en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Caprini y colaboradores, en las versiones de 2013 y 2019, modificaron el puntaje y agregaron algunos factores.36-39 Por su parte, Pannucci y su equipo realizaron trabajos clínicos con la finalidad de validar el instrumento y aplicarlo a pacientes de cirugía plástica.40-44

La Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos (ASPS) aprobó el Informe del Grupo de Trabajo sobre TEP, el cual recomienda el uso del sistema de puntuación de Caprini modificado por Pannucci, que ha sido utilizado para la profilaxis de trombosis en pacientes de cirugía plástica.45-48 En los estudios que realizaron encontraron que los pacientes con puntuaciones de Caprini ≥ 7 tienen mayor riesgo de trombosis. Cuando se aplica quimioprofilaxis en estos pacientes, el riesgo disminuye; además, no identificaron asociación entre el riesgo de hemorragia postoperatoria y la puntuación de Caprini.40-48

Swanson es uno de los autores con mayor cantidad de publicaciones con respecto a la trombosis y su profilaxis en pacientes de cirugía plástica. Él no está de acuerdo en el uso del puntaje de Caprini, ni tampoco en la aplicación rutinaria de la enoxaparina; considera que el puntaje de Caprini es bien intencionado y lógico, pero no tiene la metodología adecuada, además de que su sensibilidad y especificidad son muy bajas y no se puede utilizar como guía en la profilaxis antitrombótica. La tasa de falsos positivos cuando se utiliza una puntuación de Caprini de 7 o más puntos para evaluar a los pacientes, es del 97%. Casi la mitad de los pacientes afectados no son detectados, ya que tienen puntuaciones bajas.49-63

Los modelos de evaluación de riesgo (RAM) de trombosis existentes no incluyen los factores trombogénicos que se originan en los procedimientos estéticos, por lo que la mayoría de los pacientes de cirugía estética son subvalorados y, por consecuencia, los cuidados profilácticos no son los adecuados. Con la finalidad de contar con un modelo de evaluación de riesgo de trombosis más específico y de mayor utilidad para los pacientes de cirugía estética, elaboramos una escala para estratificar el riesgo de trombosis que incluye factores trombogénicos que se producen en los pacientes a los que se les realiza procedimientos estéticos; además, para validarla, utilizamos una rigurosa metodología compuesta de varias etapas.64,65 Se trata de un modelo de evaluación más sensible y específico que permite identificar en forma más precisa el riesgo de trombosis y así poder aplicar recomendaciones profilácticas de acuerdo al grado de riesgo, evitando la trombosis y el sangrado perioperatorio.

La primera etapa fue identificar los factores trombogénicos que se generan en los procedimientos de cirugía estética (validación de contenido). Para tal fin, revisamos las escalas existentes para seleccionar los factores más consistentes y que pudieran impactar en los pacientes de cirugía estética; además, realizamos una revisión sistemática para identificar los factores que los autores consideraban de mayor impacto en la génesis de la trombosis en los procedimientos de cirugía estética. En un grupo piloto de casos y controles, determinamos el impacto de los factores seleccionados. Algunos de los factores trombogénicos que identificamos y calificamos como de alto impacto en la cirugía estética y que no estaban incluidos o que no le daban la importancia debida en escalas existentes fueron: tiempo prolongado de la cirugía; procedimientos múltiples o combinados con cesárea o parto, o con reparación de hernias o de la pared abdominal; cantidad de grasa aspirada o infiltrada; pacientes de turismo médico que viajan durante varias horas, previas y posteriores a la cirugía; efectos del COVID-19 y vacunas; falta de cuidados profilácticos. Encontramos un grupo muy vulnerables a la trombosis formado por mujeres jóvenes en las que no se esperan complicaciones; en ellas detectamos los siguientes factores: tratamiento con hormonas como anticonceptivos, venas varicosas, baja movilidad y enfermedad del colágeno; el riesgo aumenta cuando presentan más de dos de estos factores.65

La segunda etapa fue para la validación del constructo o validación por consenso. En esta etapa participaron médicos de diferentes especialidades: anestesiólogos, cardiólogos, angiólogos, intensivistas y cirujanos, quienes actuaron como jueces y expertos, y ayudaron a seleccionar los factores y a ponderarlos de acuerdo con su impacto; el resultado de su trabajo fue analizado estadísticamente y publicado.66

La tercera etapa consistió en aplicar pruebas piloto de la escala validada a un grupo de pacientes de casos y controles, con la finalidad de determinar la fiabilidad, razón de verosimilitud (likelihood ratio), consistencia, sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Con los resultados obtenidos determinamos el impacto y estratificamos los factores; los resultados fueron publicados.66

Hay dos versiones de la escala, una simplificada y otra con los factores estratificados; la escala más efectiva es la segunda, pero a la vez resulta más compleja y laboriosa.

Al comparar la escala de Caprini con la que nosotros propusimos, encontramos que la de Caprini tiene una baja sensibilidad y especificidad; el 62.5% de los pacientes que detectamos con trombosis tenían una calificación menor a 4 puntos, considerados de bajo riesgo; sólo el 2.4% con una puntuación igual o mayor a 8 puntos tuvieron trombosis. Al emplear la nueva escala encontramos que ninguno de los pacientes con calificación menor a 5 puntos (riesgo leve o nulo) tuvieron trombosis, los pacientes con una calificación de 6 a 17 puntos (riesgo moderado) presentaron trombosis en 37.5% de los casos, y, de los que tuvieron una calificación mayor a 18 puntos (riesgo alto), el 62.5% presentó trombosis. La escala propuesta fue más efectiva para estratificar el riesgo de trombosis en pacientes sometidos a procedimientos estéticos.66 En las Tablas 1 y 2 se muestran los factores de la escala, puntuación y grado de riesgo, y el comparativo con la puntuación de Caprini.

La cuarta etapa fue la creación de un puntaje electrónico denominado APPERT: App; E = escala; R= riesgo; T = trombosis. La finalidad es simplificar la estratificación de riesgo. El usuario tiene que registrase y llenar un cuestionario con los datos de los pacientes; la información es procesada automáticamente y, al finalizar, se emite una calificación con el grado de riesgo de trombosis. Los usuarios pueden tener acceso para un número ilimitado de pacientes, podrán consultar su historial y retroalimentar con la evolución de sus pacientes. Los datos obtenidos son consignados en una base de datos para su análisis estadístico, lo que permitirá tener un score cada vez más confiable. Contamos con dos versiones, una web y otra como app, ambas de fácil acceso y uso (ver QR en la Figura 1).



ESTADO ACTUAL Y PROYECCIóN

Basados en los principios emitidos por la ACCP (American College of Chest Physician) y ASH (American Society of Hematology), agregamos al puntaje electrónico recomendaciones profilácticas de acuerdo al grado de riesgo, indicadas para prevenir la trombosis en pacientes de cirugía no ortopédica, incluyendo pacientes de cirugía estética; las recomendaciones profilácticas son sólidas, de alta y moderada calidad (1A, 1B. GRADE).

En los pacientes de riesgo alto se recomienda el uso de heparina, preferentemente la heparina de bajo peso molecular (HBPM), asociada a la compresión neumática intermitente (IPC, por sus siglas en inglés) y cuidados generales. En caso de riesgo de sangrado deberá utilizarse la IPC; la HBPM puede suministrase cuando ya no exista riesgo de sangrado.54-73 Además, para identificar la trombosis incipiente y justificar la quimioprofilaxis, recomendamos el uso de ultrasonido Doppler, como lo promueve Swanson.49-63

Agregamos factores de riesgo de sangrado identificados en varias publicaciones con la finalidad de alertar a los usuarios. Esperamos validar en breve una escala para tal fin. Con los datos reportados por los usuarios del puntaje electrónico, consignados en una base de datos, podremos tener en breve datos suficientes para revalorar la escala, hacerla más eficaz y más simple; es probable que algunos factores sean ponderados de forma diferente e incluso retirados.



DISCUSIóN

Existen diversas escalas para estratificar el riesgo de trombosis, pero no existe una que pueda usarse en forma específica para pacientes de cirugía estética; basar la profilaxis en el grado de riesgo que marcan estos modelos resulta poco eficaz y en muchos casos contraproducente. En cambio, la escala APPERT está formada por factores trombogénicos que se producen en los procedimientos de cirugía estética y que no están incluidos en otras escalas. Es dinámica, con una alta sensibilidad, especificidad y confiabilidad; con la retroalimentación de los usuarios vamos a lograr perfeccionarla. Al aumentar el número de usuarios, contaremos con información muy valiosa que nos permitirá realizar los ajustes necesarios para que el instrumento sea cada vez más confiable y de mayor utilidad. La profilaxis antitrombótica en los pacientes de cirugía estética podrá aplicarse con base en el grado de riesgo y, en los casos de riesgo alto, se podrá justificar el uso de la heparina de bajo peso molecular o algún otro tipo de quimioprofilaxis.

La trombosis es una complicación que se encuentra en el extremo opuesto de otra complicación quirúrgica que es el sangrado perioperatorio; la incidencia de una de estas complicaciones no excluye que la otra pueda presentarse. Hay pacientes con un alto riesgo de trombosis y a la vez con riesgo alto de sangrado; en ellos, el uso de anticoagulantes puede producir un sangrado importante en el perioperatorio. En estos pacientes es recomendable no utilizar quimioprofilaxis o usarla cuando el riesgo de sangrado ya no exista; en casos de trombosis incipiente identificada mediante ultrasonido, se justifica la quimioprofilaxis. Por estas razones, es indispensable agregar a la escala APPERT una escala para estratificar el riesgo de sangrado. Actualmente tenemos identificados algunos factores relacionados con esta complicación; esperamos en breve poder validar una escala para estratificar el riesgo de sangrado.

La estrategia implementada puede ser utilizada por otras especialidades como ginecoobstetricia y ortopedia; ellas deberán identificar los factores trombogénicos de su especialidad y elaborar una escala más exacta y adecuada a sus especialidades, con lo que podrán disminuir la incidencia de trombosis.



CONCLUSIONES

La escala APPERT es un modelo de evaluación de riesgo de trombosis; ya está validada, es altamente sensible y específica, y está formada por factores trombogénicos que otras escalas no incluyen. Es de mucha utilidad para estratificar el riesgo de trombosis en pacientes sometidos a cirugía estética y para justificar la profilaxis.


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AFILIACIONES

1 Cirujano plástico y reconstructivo. Integrante del Comité de Seguridad de la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva. México.
ORCID:

2 0009-0007-1492-0915

3 0000-0001-5678-7007

4 0000-0003-4698-5063



CORRESPONDENCIA

Dr. Jesús Cuenca-Pardo. E-mail: jcuenca001@gmail.com




Recibido: 02 enero 2026. Aceptado: 22 enero 2026

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